劉麗杰 郝 娜▲ 崔 倩 陳新意 金 迪 趙 冬

1.遼寧省金秋醫(yī)院康復(fù)科，遼寧沈陽 110016；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)科，遼寧沈陽 110134；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，遼寧沈陽 110021；4.遼寧省金秋醫(yī)院綜合老年醫(yī)學(xué)科二病房，遼寧沈陽 110021

腦卒中是中老年人群最常見的腦血管病變，腦卒中的發(fā)病對(duì)廣大患者生命健康有嚴(yán)重的負(fù)面影響，患者在系統(tǒng)治療后需要經(jīng)過較長時(shí)間的康復(fù)，在康復(fù)期間易出現(xiàn)一些并發(fā)癥影響康復(fù)效果，其中肩手綜合征為腦卒中后常見并發(fā)癥[1-2]。肩手綜合征發(fā)病期間表現(xiàn)為肩部及手部疼痛、腫脹、僵硬、水腫及肩手部活動(dòng)功能受限，影響腦卒中患者康復(fù)期的肢體活動(dòng)功能[3]。肌內(nèi)效貼是一種治療肩手綜合征的常用物理療法，該法是以物理治療學(xué)理論為基礎(chǔ)，基于較強(qiáng)的彈性、延展性等物理特性制成的貼布，具有消腫、止痛、增強(qiáng)肌群力量、改善運(yùn)動(dòng)功能等作用[4]。但對(duì)于肩手綜合征治療，僅是緩解患者的各項(xiàng)癥狀，起效緩慢，不能實(shí)現(xiàn)有效根治[5]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后肩手綜合征屬于“中風(fēng)”“偏枯”范疇，由于氣虛血瘀導(dǎo)致瘀血內(nèi)停、經(jīng)絡(luò)痹阻、血脈不通而發(fā)病，治療時(shí)應(yīng)從活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等方面入手[6]。

穴位電針治療是在傳統(tǒng)穴位針刺治療基礎(chǔ)上改進(jìn)得到的新型針刺療法，通過辨證取穴選取相應(yīng)功能的穴位，加入了電針的電刺激以增強(qiáng)針刺治療效果，既往在多種疾病的治療中有良好效果[7]。本研究以腦卒中后肩手綜合征患者為研究對(duì)象，給予穴位電針聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療，評(píng)估對(duì)患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月至2022 年9 月遼寧省金秋醫(yī)院收治的174 例腦卒中后肩手綜合征患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（58 例）、對(duì)照組A（58 例）與對(duì)照組B（58 例）。觀察組中男32 例，女26 例；年齡50～80 歲，平均（62.38±10.08）歲；腦卒中類型：缺血型38 例，出血型20 例；患肢位置：左上肢33 例，右上肢25 例。對(duì)照組A 中男29 例，女29例；年齡50～80 歲，平均（64.10±9.78）歲；腦卒中類型：缺血型33 例，出血型25 例；患肢位置：左上肢30 例，右上肢28 例。對(duì)照組B 中男31 例，女27 例；年齡50～80 歲，平均（63.82±9.05）歲；腦卒中類型：缺血型35 例，出血型23 例；患肢位置：左上肢32 例，右上肢26 例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[10]氣虛血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見頸項(xiàng)強(qiáng)急、肢體麻木、頭暈?zāi)垦！⑿臒┮着?、氣短乏力；④?duì)本研究治療方法耐受；⑤知情同意本方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他腦卒中后認(rèn)知障礙及知覺功能障礙、言語障礙中聽理解障礙等；②原發(fā)性肩部或手部功能障礙性疾病；③已采用其他治療方案干預(yù)。本研究通過遼寧省金秋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-01-021）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組A 對(duì)照組A 采用肌內(nèi)效貼治療。①以X型貼布緩解肩手部疼痛感，患者取坐位接受治療，首先尋找肩手部最痛點(diǎn)，確認(rèn)后記號(hào)筆對(duì)疼痛敏感度進(jìn)行標(biāo)記，再以將X 型貼布錨點(diǎn)固定于最痛點(diǎn)，貼布的尾部自然地向痛點(diǎn)周圍伸展。②以六爪型貼布緩解肩手部的局部腫脹感，錨點(diǎn)位于患者的患側(cè)肘窩處，采取由內(nèi)向外的方向自然拉伸至患者的腕伸肌、手背等處。③在患者患側(cè)肩部以一條Ⅰ型貼布固定，將錨點(diǎn)固定在患者肩胛內(nèi)側(cè)上方，尾端拉伸于患者的三角肌遠(yuǎn)端處。另一條Ⅰ形貼布的尾端從肩胛上角處并經(jīng)過肩峰向前包繞整個(gè)肩關(guān)節(jié)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)。以上貼扎1 次/2 d，單次貼扎維持24～48 h，7 次為1 個(gè)療程，療程間休息1 d。

1.2.2 對(duì)照組B 對(duì)照組B 采用穴位電針治療。由接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，選取患者的百會(huì)穴、翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴、肩髃穴、肩井穴為主穴，配穴選取后溪穴、合谷穴、內(nèi)關(guān)穴?；颊呷∑脚P位，各穴位表面以酒精常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm 一次性華佗牌不銹鋼針灸針（杭州醫(yī)邦人醫(yī)療用品有限公司）在患者的各個(gè)穴位針刺，所有穴位針刺得氣后平補(bǔ)平瀉，患者出現(xiàn)麻、脹、酸感后留針30 min，留針期間在各個(gè)穴位針刺點(diǎn)連接SDZ-Ⅱ型脈沖式電針治療儀（蘇州醫(yī)療用品廠）進(jìn)行電針治療，其中治療儀的負(fù)極連接主穴，正極連接配穴，電針刺激頻率為20 Hz，波形為疏密波，刺激強(qiáng)度以患者局部肌肉輕微抽動(dòng)且患者能夠耐受為宜，30 min 后斷電退針完成治療，每周治療5 d后休息2 d，15 d 為1 個(gè)療程。

1.2.3 觀察組 觀察組采用穴位電針聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療，其中肌內(nèi)效貼治療方案同對(duì)照組A，穴位電針治療方案同對(duì)照組B。

三組患者均治療3 個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①癥狀評(píng)分：進(jìn)行中醫(yī)證候、肩手綜合征評(píng)估量表（shoulder hand syndrome assessment scale，SHSS）、Fugl-Meyer 評(píng)估量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)分。主要中醫(yī)證候包括頸項(xiàng)強(qiáng)急、肢體麻木、頭暈?zāi)垦?、心煩易怒、氣短乏力，每?xiàng)按證候程度得分0～3分，總分15 分，分值越低證候越輕[11]。SHSS 包括感覺、自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分項(xiàng)，總分為14 分，分值越低肩手綜合征癥狀越輕[12]。FMA 包括上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)功能，得分分別為66、34 分，總分為100 分，分值越高肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[13]。

②臨床療效：參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[14]制訂。顯效：肩部及手部疼痛、腫脹、僵硬等癥狀基本消退，中醫(yī)證候積分、SHSS 評(píng)分下降幅度≥80%，肩手活動(dòng)功能基本正常；有效：癥狀顯著減輕，中醫(yī)證候積分、SHSS 評(píng)分下降30%～＜80%，肩手活動(dòng)功能輕微受限；無效：癥狀未改善，中醫(yī)證候積分、SHSS 評(píng)分下降＜30%，肩手活動(dòng)功能嚴(yán)重受限。

③肩手肌群生物力學(xué)：采用BioniX 3D 型等速核心肌群測試儀（德國菲茲曼儀器設(shè)備公司）對(duì)患者肩外展肌、肩前屈肌、內(nèi)旋肌、外旋肌的肌力指標(biāo)進(jìn)行檢測。

④治療安全性：記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括惡心/嘔吐、腹瀉腹痛、局部紅腫、皮疹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后癥狀評(píng)分比較

治療前三組中醫(yī)證候評(píng)分、SHSS 評(píng)分、FMA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組中醫(yī)證候評(píng)分、SHSS 評(píng)分較治療前降低，F(xiàn)MA 評(píng)分較治療前升高，且觀察組中醫(yī)證候評(píng)分、SHSS 評(píng)分低于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，F(xiàn)MA 評(píng)分高于照組A 和對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者治療前后癥狀評(píng)分比較（分，）

表1 三組患者治療前后癥狀評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 代表觀察組與對(duì)照組A 的比較；t2、P2 代表觀察組與對(duì)照組B 的比較。SHSS：肩手綜合征評(píng)估量表；FMA：Fugl-Meyer 評(píng)估量表。

2.2 三組患者臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 三組患者治療前后肩手肌群生物力學(xué)指標(biāo)比較

治療前三組肩手肌群生物力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組肩外展肌、肩前屈肌、內(nèi)旋肌、外旋肌峰力矩較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者治療前后肩手肌群生物力學(xué)指標(biāo)比較（N·m，）

表3 三組患者治療前后肩手肌群生物力學(xué)指標(biāo)比較（N·m，）

注t1、P1 代表觀察組與對(duì)照組A 的比較；t2、P2 代表觀察組與對(duì)照組B 的比較。

2.4 三組患者治療安全性比較

觀察組發(fā)生惡心/嘔吐、腹瀉腹痛、局部紅腫、皮疹各2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.79%（8/58）；對(duì)照組A 發(fā)生惡心/嘔吐、腹瀉腹痛各2 例，局部紅腫、皮疹各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%（6/58）；對(duì)照組B 發(fā)生惡心/嘔吐、局部紅腫各1 例，腹瀉腹痛、皮疹各2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%（6/58）。觀察組與對(duì)照組A、對(duì)照組B 不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.325，P=0.569）。

3 討論

肩手綜合征發(fā)生的最直接原因是腦卒中導(dǎo)致中樞神經(jīng)組織的缺血缺氧損傷，神經(jīng)組織的神經(jīng)沖動(dòng)不能正常傳遞且不能有效調(diào)控患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，患者會(huì)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肩部及上肢的肌張力水平下降，由此導(dǎo)致肩手部的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限[15]。肌內(nèi)效貼是治療肩手綜合征的常用物理療法，采用具有較高彈性、張力、延展性等物理彈性的材料制成的三層貼布組成，通過張力、彈力、延展力、回縮力等作用于患處體表皮膚和皮下肌肉組織及關(guān)節(jié)組織，對(duì)皮下組織、肌群的牽拉及血液循環(huán)阻力的改善等方式，從而對(duì)患處局部具備緩解疼痛、改善血液循環(huán)、減輕水腫及支持、放松修復(fù)軟組織和增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等作用，由此對(duì)肩手綜合征患者發(fā)揮治療效果[16]。但該法僅為對(duì)癥緩解，且起效緩慢。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后肩手綜合征是由于患者久病傷陽，氣血虧虛，津液運(yùn)行不暢，風(fēng)痰淤血痹阻經(jīng)脈所致[17]。故應(yīng)以活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為治則。本研究治療后觀察組中醫(yī)證候評(píng)分、SHSS 評(píng)分低于對(duì)照組A、對(duì)照組B，F(xiàn)MA 評(píng)分高于對(duì)照組A、對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組A、對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示穴位電針聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療對(duì)于肩手綜合征有良好效果。這是因?yàn)殡娽樦委熯x取的穴位中百會(huì)穴是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，針刺后可通達(dá)陰陽脈絡(luò)，針刺翳風(fēng)穴可益氣補(bǔ)陽，風(fēng)池穴可清頭明目、祛風(fēng)解毒、醒腦通竅，肩髃穴可祛風(fēng)清熱、通利關(guān)節(jié)，肩井穴可祛風(fēng)清熱、通經(jīng)理氣、豁痰開郁，后溪穴可活血行氣，合谷穴可通絡(luò)止痛、行氣復(fù)脈，內(nèi)關(guān)穴可理氣活血、通絡(luò)止痛[18]。諸穴配伍應(yīng)用合理，共奏活血祛瘀、通絡(luò)止痛、行氣復(fù)脈之功，并且在施針后得氣期間以電針方式進(jìn)行刺激，在脈沖電流作用下增強(qiáng)對(duì)穴位的刺激強(qiáng)度，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的治療效果[19-20]。因此，觀察組采取穴位電針聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療，能從不同作用機(jī)制和途徑產(chǎn)生協(xié)同增效的作用。

肩手綜合征患者病情進(jìn)展期間，患者肩手部肌群出現(xiàn)痙攣、肌張力減弱等現(xiàn)象，影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能[21-22]。本研究治療后觀察組肩外展肌、肩前屈肌、內(nèi)旋肌、外旋肌峰力矩高于對(duì)照組A、對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示穴位電針聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療能夠提高患者肩手部肌群的肌張力。分析其原因可能是穴位電刺激具有活血祛瘀、通絡(luò)止痛、行氣復(fù)脈的功效，有助于疏通患者經(jīng)手不閉塞經(jīng)絡(luò)，增強(qiáng)局部的血液供應(yīng)，進(jìn)而有助于恢復(fù)患者肩手部肌群的肌力[23-25]。觀察組與對(duì)照組A、對(duì)照組B 不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示該聯(lián)合療法有較好安全性。由于研究時(shí)間和病例樣本量的限制，本研究不足之處在于穴位電針治療對(duì)患者生活質(zhì)量的改善，尚未進(jìn)行研究探討，今后的臨床工作中可繼續(xù)開展相關(guān)研究。

綜上所述，穴位電針聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療腦卒中后肩手綜合征的效果顯著，可提高肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善患者肩手部肌群肌力，治療安全性好。