王 娜 韓 方

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心，山西太原 030000

2009 年世界衛(wèi)生組織提出Maternal Near Miss 的概念，危重孕產(chǎn)婦（maternal near miss，MNM）是指在懷孕、分娩或在產(chǎn)后42 d 內(nèi)發(fā)生任何一種世界衛(wèi)生組織定義中的威脅其生命的情況并存活下來的孕產(chǎn)婦[1]。目前危重孕產(chǎn)婦是繼“孕產(chǎn)婦死亡率”（maternal mortality ratio，MMR）后另一重大全球性健康問題，MNM的發(fā)生率遠(yuǎn)高于孕產(chǎn)婦死亡率。全球2012—2019 年MNM 發(fā)生率為18.67/1 000[2]。MNM 在產(chǎn)前或產(chǎn)時經(jīng)歷了可能危及生命的事件，對自身健康的焦慮、并發(fā)癥對胎兒產(chǎn)生的影響及對整個事件后遺癥的恐懼，都會不同程度地增加每個產(chǎn)婦在孕期及分娩期間的壓力[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的女性，更容易出現(xiàn)精神相關(guān)疾病，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙或抑郁癥等。經(jīng)歷休克、子宮破裂、開腹手術(shù)及心腦血管意外的孕產(chǎn)婦需要心理精神治療可能性更大[4]。因此，MNM的精神心理健康不容忽視。本文就MNM 與精神障礙關(guān)系及干預(yù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高對MNM 精神心理健康的重視和減少M(fèi)NM 事件的危害。

1 MNM 事件的負(fù)面影響

1.1 內(nèi)疚

經(jīng)歷過急危重癥的產(chǎn)婦，長期住院經(jīng)歷給她們留下了揮之不去的痛苦記憶，這類患者在嬰兒出生后需要很長的恢復(fù)期，因此MNM 事件會影響其履行母親責(zé)任的能力而產(chǎn)生內(nèi)疚心理。這些產(chǎn)婦因重要器官衰竭或生命體征不穩(wěn)定終止妊娠后需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，部分新生兒出生后因早產(chǎn)等原因需轉(zhuǎn)入新生兒病房住院，這些均造成了危重媽媽和寶寶產(chǎn)后彼此分離，母親很難與新生兒進(jìn)行最初的交流和皮膚接觸，母嬰關(guān)系無法實(shí)現(xiàn)，這些產(chǎn)婦會因自己無法履行母親的職責(zé)而感到內(nèi)疚[5]。另外，大多數(shù)母親將新生兒的異常、住院治療、死亡等歸咎于自身疾病影響而產(chǎn)生內(nèi)疚心理。大多數(shù)母親反映失去嬰兒或因嬰兒生病而陷入的悲傷強(qiáng)于自己生病。

母親與嬰兒分離會造成母親嚴(yán)重的情緒困擾[6]，有研究建議需要重癥監(jiān)護(hù)的嬰兒或母親互相探望會緩解母親的不良情緒[7]。醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)承擔(dān)起對MNM 初期母親角色引導(dǎo)與支持的責(zé)任，對于母嬰分離的患者可以提供相互探視的機(jī)會，增加母嬰之間的交流，強(qiáng)化危重產(chǎn)婦的母親角色；對早期不良情緒進(jìn)行及時疏通，必要時提供專業(yè)心理咨詢。

1.2 易怒

MNM 需要忍受身體與精神上的雙重痛苦，易怒是其導(dǎo)致的負(fù)面影響之一。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過MNM事件的孕產(chǎn)婦會因各種原因變得焦躁不安且長期處于易怒的狀態(tài)，表現(xiàn)為對配偶或其他家庭成員的敏感及煩躁不安而導(dǎo)致家庭沖突[8]。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生后產(chǎn)生的影響不僅僅表現(xiàn)為住院治療及身體狀況，還有遠(yuǎn)期影響家庭關(guān)系及家庭成員的健康。因此，孕產(chǎn)婦長期處于易怒的狀態(tài)會導(dǎo)致家庭關(guān)系的惡化，不利于不良情緒的排解，缺少家庭方面的支持。

1.3 恐懼和焦慮

經(jīng)歷過嚴(yán)重并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦會產(chǎn)生恐懼和擔(dān)憂，主要來源于以下幾個部分：①對婚姻關(guān)系的擔(dān)憂，孕產(chǎn)婦認(rèn)為失去生育能力會削弱配偶的注意力，擔(dān)憂配偶再婚；②對工作的擔(dān)憂，因治療時間的延長導(dǎo)致長時間脫離工作崗位，擔(dān)憂失去工作；③對再次妊娠的恐懼，害怕再次經(jīng)歷妊娠引起的并發(fā)癥或合并癥；④對術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂，如子宮切除導(dǎo)致的術(shù)后疼痛、缺陷感、女性能力喪失等[9]；⑤與社會脫節(jié)的困擾，一些危重癥可能會導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期的身體功能障礙，因身體限制而感到社會孤立感及對難以重新融入社會的擔(dān)憂[10]。另外由于大多數(shù)母親經(jīng)歷了正常愉快的懷孕，并為自然和無并發(fā)癥的分娩做好了準(zhǔn)備，因此無法接受合并癥或并發(fā)癥帶來的一系列問題，尤其是在分娩后生育能力喪失。

每個國家及地區(qū)女性社會地位不同，從而女性對于再次懷孕、配偶再婚的恐懼程度不同。中國社會經(jīng)歷了長時間的計(jì)劃生育政策，現(xiàn)逐步放開生育政策，大部分家庭中為獨(dú)生子女，因此對于再次生育的愿望較國外相對沒有那么強(qiáng)烈。但對于生育政策的改變，部分女性及家庭對于再次生育的愿望逐漸強(qiáng)烈，因此，應(yīng)加強(qiáng)對于該方面問題的關(guān)注，尤其采取子宮切除等治療措施，應(yīng)慎重選擇。

1.4 對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)缺乏信任

低質(zhì)量的分娩會影響產(chǎn)婦對求醫(yī)行為及醫(yī)療系統(tǒng)的信任[11]。部分患者會將不良結(jié)局的發(fā)生歸咎于醫(yī)院及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，不論是否存在醫(yī)療過失。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)管理不善在某些情況下會增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響因素包括醫(yī)療差錯、缺乏患者支持、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與患者之間的不當(dāng)溝通等[12]。當(dāng)孕產(chǎn)婦合并嚴(yán)重并發(fā)癥時，這種情況下的醫(yī)療支持主要針對患者的身體狀況和預(yù)防死亡，盡管患者的生命安全得到保證，但其心理健康往往被忽視。醫(yī)療人員與患者所站角度不同，醫(yī)療人員出于保證患者的生命安全，而患者關(guān)注點(diǎn)在于器官衰竭及今后的生活質(zhì)量，這種差距會影響醫(yī)療質(zhì)量。目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患之間缺少溝通，患者對病情及治療方案不了解，均會造成患者對醫(yī)務(wù)人員的不信任，從而影響治療效果。

2 精神障礙與MNM

2.1 產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）與MNM

PPD 是分娩最常見和致殘的并發(fā)癥之一，經(jīng)常被診斷不足和治療不足，主要表現(xiàn)為情緒抑郁、興趣喪失、快感缺失、睡眠和食欲障礙、注意力不集中、精神運(yùn)動障礙、疲勞、罪惡感或無價(jià)值感及自殺念頭[13]。PPD 是MNM 產(chǎn)后經(jīng)歷的一種嚴(yán)重精神障礙或心理問題，會對產(chǎn)婦、新生兒及其他家庭成員的身心健康產(chǎn)生不利影響[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中低收入國家PPD 的患病率較高，且對于PPD 的篩查系統(tǒng)待健全，資源的匱乏、分配不均、利用不足及社會意識不足等均會增加PPD 的漏診，患者得不到及時診治[15]。對于資源匱乏的國家或地區(qū)，可以選擇MNM 的高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行PPD 篩查，有助于PPD 早期識別和治療。MNM 是發(fā)生PPD 的一類高風(fēng)險(xiǎn)人群，研究顯示，MNM 發(fā)生PPD的風(fēng)險(xiǎn)是非MNM 的兩倍（OR=1.83）[14]。危重孕產(chǎn)婦通常合并嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥，且不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較一般孕產(chǎn)婦高，而以上臨床特征恰是PPD的患病危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)基于人群的研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)立于既往抑郁病史，年齡＞35 歲（RR=1.25）、糖尿?。≧R=1.7）及早產(chǎn)（孕齡＜32 周：RR=1.36；孕齡32～36 周：RR=1.20）與PPD 風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在32 周以前終止妊娠的產(chǎn)婦患PPD 的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5 倍[16]，提示應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注MNM 的PPD 篩查，尤其高齡、經(jīng)歷嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥或合并癥及早產(chǎn)的孕產(chǎn)婦。Lewkowitz等[17]的研究同樣證實(shí)了MNM 為分娩后發(fā)生抑郁癥和焦慮的高風(fēng)險(xiǎn)人群，且出院后的前4 個月是產(chǎn)后精神類疾病的高發(fā)危險(xiǎn)期。但MNM 的發(fā)生與PPD 的病情進(jìn)展沒有明顯關(guān)系，大多患者通過產(chǎn)后的心理咨詢及健康指導(dǎo)可恢復(fù)健康，只有極少數(shù)需要使用藥物治療。

2.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）與MNM

PTSD 是一種嚴(yán)重的心理疾病，個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境后而導(dǎo)致的精神障礙，表現(xiàn)為對創(chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)回憶、回避與創(chuàng)傷相關(guān)的觸發(fā)因素的癥狀，以及興奮性癥狀（睡眠障礙、注意力難以集中、易怒）[18]。孕產(chǎn)婦PTSD 患病率逐年增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國2016—2019 年P(guān)TSD 患病從每10 000 次分娩5.0例增加至8.8 例，增加1.8 倍[19]。

分娩本身是一個復(fù)雜的過程，創(chuàng)傷性分娩事件可能是PTSD 發(fā)病的誘因。有研究表明，PTSD 的產(chǎn)后患病率明顯高于妊娠期間患病率。產(chǎn)后PTSD 的高患病率主要與分娩期間的創(chuàng)傷性事件有關(guān)，而合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥或合并癥的患者發(fā)生創(chuàng)傷性事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，從而更易罹患PTSD[19]，例如重度子癇前期患者在產(chǎn)后6、12 周更易發(fā)生PTSD[20]；產(chǎn)后出血會增加PTSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。另外，產(chǎn)后PTSD 的發(fā)生與新生兒低出生體重及低母乳喂養(yǎng)率均有關(guān)[22]。

越來越多的研究探討PTSD 與MNM 之間潛在的直接聯(lián)系，逐漸認(rèn)識到經(jīng)歷MNM 事件后患PTSD 或其他情緒障礙對女性身心健康及兒童的長期影響。由于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的女性具有更高的創(chuàng)傷后應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)，對該群體進(jìn)行及時產(chǎn)后指導(dǎo)至關(guān)重要，評估PTSD及其他情緒障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，及時干預(yù)和提供支持治療，減少PTSD 的發(fā)病及其遠(yuǎn)期危害[20]。

2.3 其他

MNM 事件對孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量同樣會產(chǎn)生影響，MNM 總體生活質(zhì)量較低，生活質(zhì)量是一個多維概念，且涉及領(lǐng)域之廣，包括孕產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)狀況、教育經(jīng)歷、健康狀態(tài)、婚姻狀況、生活方式、社會關(guān)系及既往生育史等。有證據(jù)顯示，MNM 事件與生活質(zhì)量的各個方面呈負(fù)相關(guān)，如對心理和社會健康產(chǎn)生負(fù)面影響及造成負(fù)面的經(jīng)濟(jì)后果[23]。但有效的干預(yù)和社會支持可改善患者的生活質(zhì)量，研究結(jié)果表明，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的女性在并發(fā)癥發(fā)生后的前3 個月生活質(zhì)量評分較低，1 年后的每個月均有所改善[24]，與其得到的社會支持有關(guān)。

MNM 易發(fā)生精神障礙，而患有嚴(yán)重精神疾病的孕產(chǎn)婦發(fā)生MNM 的風(fēng)險(xiǎn)同樣增加。嚴(yán)重精神疾病（serious mental illness，SMI）包括精神分裂癥、雙相情感障礙和其他需要二級精神衛(wèi)生服務(wù)治療的精神健康障礙。調(diào)整年齡、種族和社會經(jīng)濟(jì)地位等影響因素后，SMI 患者分娩期發(fā)生MNM 的風(fēng)險(xiǎn)增加[25]。然而需要更多的研究探索可干預(yù)的危險(xiǎn)因素以降低SMI 患者發(fā)生MNM 的風(fēng)險(xiǎn)。

3 干預(yù)措施

3.1 醫(yī)源性

健全MNM 的評估系統(tǒng)，孕產(chǎn)婦精神衛(wèi)生健康與身體健康應(yīng)受到同等重視。另外MNM 群體需要完整的支持體系[26]，從住院期間到出院后的心理支持、額外的隨訪、減輕社會性和經(jīng)濟(jì)方面的擔(dān)憂使其逐漸恢復(fù)正常生活。此外，加強(qiáng)MNM 的院外家庭護(hù)理，可采取社區(qū)醫(yī)務(wù)人員上門護(hù)理的形式進(jìn)行。了解并傾聽MNM 患者的生活經(jīng)歷及困擾，有助于減輕嚴(yán)重并發(fā)癥帶來的精神心理壓力，且有利于身體疾病的康復(fù)。相較于普通孕產(chǎn)婦，MNM 要求醫(yī)務(wù)人員有更高的溝通技巧。在孕產(chǎn)婦意識清楚或有意識的情況下，告知其診療方案及治療原因有助于緩解不安情緒。孕產(chǎn)婦需要在住院期間受到醫(yī)護(hù)的鼓勵和情感支持，情感支持包括肯定的話語、保證，對其恐懼表現(xiàn)出同情，適當(dāng)提供鼓勵等，醫(yī)護(hù)人員的鼓勵和安慰對患者后續(xù)的治療可產(chǎn)生正向激勵作用。臨床醫(yī)生必須意識到與MNM事件相關(guān)的精神類疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并在分娩后12 個月內(nèi)提供適當(dāng)?shù)淖稍兒碗S訪途徑。針對高危人群必要時進(jìn)行孕前隨訪，提供針對已知可改變危險(xiǎn)因素的孕前保健，并將其納入所有高危女性的常規(guī)醫(yī)療保健預(yù)約中，以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，緩解對未來分娩的焦慮和預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。

PPD 目前常見的治療方式包括藥物治療、心理治療和支持治療，5-羥色胺再攝取抑制類藥物是常用的一線用藥。近年我國關(guān)于中醫(yī)藥治療PPD 的研究逐漸增加，中醫(yī)藥較西藥不良反應(yīng)和副作用更小[27]。有研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸對圍生期女性抑郁癥狀有保護(hù)作用[28]，故適當(dāng)?shù)脑鲅a(bǔ)營養(yǎng)素有利于改善抑郁癥狀。產(chǎn)后PTSD 的影響因素包括孕期并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)等[29]，對于具備這些危險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦在診治和護(hù)理時應(yīng)增加心理干預(yù)。

3.2 社會性

PPD 的發(fā)生與較多因素有關(guān)，如分娩年齡、圍生兒結(jié)局、社會經(jīng)濟(jì)地位、教育、家庭環(huán)境以及伴侶情況等密切相關(guān)。女性的教育經(jīng)歷及獨(dú)立可以幫助其應(yīng)對PPD，貧困地區(qū)女性對男性的依賴程度高，處于弱勢的一方，其中一些處于父權(quán)制家庭制度中，家庭環(huán)境惡劣、伴侶暴力及酗酒均與PPD 相關(guān)。配偶及家庭成員的理解與陪伴對MNM 女性康復(fù)具有重要意義。配偶、家庭和社會的支持可以有效緩解孕產(chǎn)婦的不良情緒，且良好的夫妻關(guān)系、家庭關(guān)系可減少不良情緒的積聚，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[30]。

經(jīng)歷過MNM 的女性面臨心理健康并發(fā)癥和生活質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)，但長期后果在很大程度上是未知的。社會支持與孕產(chǎn)婦抑郁癥狀和生活質(zhì)量密切相關(guān)[24]。在幫助女性應(yīng)對嚴(yán)重并發(fā)癥后的心理健康問題時，應(yīng)考慮嵌入文化背景中的社會支持。

杜鵑等[29]研究發(fā)現(xiàn)社會信任與產(chǎn)婦PTSD 發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，社會信任越高的患者，心理承受能力越好，提示應(yīng)鼓勵患者積極參與活動，提高社會信任，易降低產(chǎn)后PTSD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語

MNM 是經(jīng)歷威脅生命并發(fā)癥而幸存的一類群體，是臨床工作中關(guān)注的重點(diǎn)，MNM 的后果可能是持久的，這種影響通常是多方面的，會影響身體功能、心理健康和社會經(jīng)濟(jì)方面。目前關(guān)于MNM 的精神心理健康的研究多采用面對面訪談的形式收集數(shù)據(jù)，使用主題分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，且納入的研究對象不同，研究地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件不同，盡管均為MNM，采用的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，疾病對于孕產(chǎn)婦本人產(chǎn)生的近期與遠(yuǎn)期影響不同，均會導(dǎo)致最終的研究結(jié)果異質(zhì)性。國內(nèi)關(guān)于MNM 精神障礙的研究較少，且缺乏關(guān)于MNM 女性的長期心理健康后果的研究。因此，需要更多的研究探討MNM 與精神障礙的關(guān)系，做到及早干預(yù)治療。