胡寒旭, 趙偉菡, 嚴(yán)豪, 陳小萍, 李佳, 李金, 石學(xué)峰

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫等引起的一種綜合征[1],常表現(xiàn)為腰部疼痛、肢體麻木以及感覺(jué)遲鈍[2-3]。其治療手段主要分為非手術(shù)治療(保守治療)和手術(shù)治療[4]。根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度決定是否采用手術(shù)治療,由于非手術(shù)治療的有效性和低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),大多數(shù)患者首選非手術(shù)治療[5]。目前超過(guò)80%的LDH患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療可得到緩解或痊愈[6-7]。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版3.0》和國(guó)家醫(yī)保局使用的《中醫(yī)操作編碼版本1.0》,可將LDH非手術(shù)治療方法分為中醫(yī)療法(如針刺類(lèi)、推拿類(lèi)、敷熨熏浴類(lèi)等),以及西醫(yī)療法(包括物理因子治療,如熱療、電療、弱激光治療等)、硬膜外注射治療等[1]。我國(guó)LDH發(fā)病率達(dá)7.62%,LDH也成為第3位高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病[8]。LDH患者因疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量降低,影響其正常生活[9]。雖然LDH沒(méi)有最佳的治療手段,但隨著中醫(yī)的發(fā)展,針灸、針刀、推拿等中醫(yī)療法在LDH患者中受到越來(lái)越多的關(guān)注[10]。中醫(yī)技術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)有著“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的特色優(yōu)勢(shì),研究表明,針對(duì)某些疾病,中醫(yī)療法治療費(fèi)用低于西醫(yī)療法[11-12]。目前LDH費(fèi)用研究主要包括:衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[13],針對(duì)某些LDH治療技術(shù)進(jìn)行成本效益分析;住院費(fèi)用和非手術(shù)療法住院費(fèi)用研究,以費(fèi)用結(jié)構(gòu)、費(fèi)用影響因素為主,發(fā)現(xiàn)患者個(gè)人特征、住院時(shí)間、是否手術(shù)、臨床路徑、醫(yī)保改革等對(duì)LDH住院費(fèi)用的影響[14-15]。學(xué)者李洪超等[16]通過(guò)研究藥物治療LDH,以是否使用中藥界定中、西醫(yī)療法,得到中醫(yī)治療組平均總成本低于西醫(yī)治療組。本研究以療法界定中、西醫(yī)療法分組,旨在比較LDH非手術(shù)治療的中、西醫(yī)療法費(fèi)用差異,為控制LDH住院費(fèi)用、降低患者負(fù)擔(dān)、推動(dòng)LDH治療方法發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 理論框架與研究假設(shè)

本研究理論框架見(jiàn)圖1。研究假設(shè)為:①同病異治,即LDH采用中醫(yī)或西醫(yī)療法時(shí),住院費(fèi)用存在一定差異;②控制病人一般特征、病情等因素后,費(fèi)用差異主要由療法引起。

圖1 腰椎間盤(pán)突出癥患者中西醫(yī)療法的住院費(fèi)用差異理論框架

1.2 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于泰康公司提供的某市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù),包括35家三級(jí)醫(yī)院和5家二級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)及費(fèi)用明細(xì)表,選取2019年1月1日—2020年12月31日主診斷為腰椎間盤(pán)突出(ICD-10:M51.202)且采用非手術(shù)治療的住院患者,共篩選得到4 094例患者作為研究對(duì)象。病案首頁(yè)信息包括:性別、年齡、實(shí)際住院天數(shù)、主要疾病診斷、其他診斷、手術(shù)及操作名稱(chēng)(編碼)等,其中其他診斷作為判斷患者是否有共病依據(jù),即患者除主要疾病診斷外,若存在其他診斷疾病,則屬于有共病患者。費(fèi)用明細(xì)信息包含:住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用等。

1.3 指標(biāo)界定與研究方法

1.3.1 中醫(yī)療法、中醫(yī)組根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局使用的《中醫(yī)操作編碼版本1.0》,將目錄內(nèi)包含的中醫(yī)技術(shù)定義為中醫(yī)療法。中醫(yī)組患者通過(guò)病案首頁(yè)主治療和第二治療操作進(jìn)行定義,即中醫(yī)組患者主要治療操作為中醫(yī)療法,第二治療操作為中醫(yī)療法或西醫(yī)療法。本研究的中醫(yī)療法主要包括手針治療、電針治療、溫針灸治療、穴位貼敷治療、腰椎間盤(pán)突出推拿治療等。

1.3.2 西醫(yī)療法、西醫(yī)組根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版3.0》,將目錄內(nèi)包含的西醫(yī)非手術(shù)操作定義為西醫(yī)療法。西醫(yī)組患者通過(guò)病案首頁(yè)主治療和第二治療操作進(jìn)行定義,即西醫(yī)組患者主要治療操作為西醫(yī)療法,第二治療操作為中醫(yī)療法或西醫(yī)療法。本研究西醫(yī)療法主要包括物理療法、紅外線照射、超短波療法等。

1.4 質(zhì)量控制

納入標(biāo)準(zhǔn):①主要診斷編碼為M51.202;②患者治療方案為非手術(shù)治療。

住院費(fèi)用調(diào)整:為消除物價(jià)上漲、通貨膨脹因素影響,根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的該省年度數(shù)據(jù)居民消費(fèi)指數(shù)中“醫(yī)療保健類(lèi)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)”,以2020年為基期,調(diào)整2019年住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel及Stata 16.0軟件,進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析。住院費(fèi)用和明細(xì)費(fèi)用不滿足正態(tài)分布(P<0.05),采用中位數(shù)、四分位間距進(jìn)行描述。對(duì)患者基本信息采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、例數(shù)(%)等進(jìn)行描述性分析;組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。將住院費(fèi)用作為因變量,治療方案作為自變量,性別、年齡、住院天數(shù)、共病數(shù)量、付費(fèi)方式和醫(yī)院等級(jí)作為控制變量進(jìn)行線性回歸,進(jìn)一步研究中醫(yī)療法與西醫(yī)療法費(fèi)用差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究納入4 094例LDH患者,平均年齡(59.40±14.24)歲,平均住院天數(shù)(10.61±4.46)天,最短1天,最長(zhǎng)43天。其中,男性患者1 491例(36.42%),少于女性(2 603例),患者年齡集中在45歲及以上,其中60歲以上最多,共1 973例(48.19%),中醫(yī)組患者平均住院天數(shù)(11.08天)顯著高于西醫(yī)組(10.06天),住院天數(shù)8～<15天(54.47%)的患者居多,共2 230例,住院8天及以上的患者更多采用中醫(yī)療法(P<0.001)。較多患者患有3種共病(53.62%),且更多采用中醫(yī)療法(P<0.001);3 457名(84.44%)患者為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;4 021名(98.22%)患者就診于三級(jí)醫(yī)院,三級(jí)醫(yī)院使用中醫(yī)療法的患者多于西醫(yī)療法(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 4 094例腰椎間盤(pán)突出癥患者中醫(yī)、西醫(yī)組基本信息

2.2 住院費(fèi)用單因素分析

中醫(yī)組LDH患者住院費(fèi)用中位數(shù)為7 662.16元,高于西醫(yī)組(6 658.33元)(P<0.001),中醫(yī)組醫(yī)保支付費(fèi)用高于西醫(yī)組,而患者自費(fèi)費(fèi)用反之(P<0.001)。從性別、共病數(shù)量、付費(fèi)方式來(lái)看,中醫(yī)組費(fèi)用顯著高于西醫(yī)組(P<0.001)。30歲及以上、住院天數(shù)小于15天、就診于三級(jí)醫(yī)院的中醫(yī)組患者費(fèi)用也顯著高于西醫(yī)組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 4 094例腰椎間盤(pán)突出癥患者中醫(yī)、西醫(yī)組住院費(fèi)用單因素分析 單位:元

2.3 住院費(fèi)用線性回歸分析

本研究結(jié)果顯示,7個(gè)變量均對(duì)住院費(fèi)用有影響(P<0.001)。控制影響變量后,治療方案對(duì)費(fèi)用呈負(fù)向影響,即西醫(yī)治療費(fèi)用低于中醫(yī)。此外,年齡、住院天數(shù)、共病數(shù)量和性別對(duì)住院費(fèi)用存在正向影響,付費(fèi)方式和醫(yī)院等級(jí)對(duì)住院費(fèi)用存在負(fù)向影響。見(jiàn)表3。

表3 4 094例腰椎間盤(pán)突出癥患者治療方案費(fèi)用線性回歸分析

2.4 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)

中醫(yī)組和西醫(yī)組住院費(fèi)用構(gòu)成的前三位指標(biāo)相同,分別是治療費(fèi)用(56.65%,43.88%)、西藥費(fèi)(10.56%,14.42%)和檢查費(fèi)(9.90%,12.11%)。中醫(yī)組治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)顯著高于西醫(yī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 4 094例腰椎間盤(pán)突出癥患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

3 討論與建議

3.1 中醫(yī)組住院費(fèi)用高于西醫(yī)組

中醫(yī)組LDH患者住院費(fèi)用、治療費(fèi)用顯著高于西醫(yī)組?？刂菩詣e、年齡等因素后,回歸結(jié)果顯示西醫(yī)療法費(fèi)用更低,表明中、西醫(yī)療法不同導(dǎo)致LDH患者住院費(fèi)用存在差異。這與李洪超等[16]的研究結(jié)論不一致,可能是中、西醫(yī)療法界定不同,研究對(duì)象LDH非手術(shù)治療和藥物治療之間存在差異而導(dǎo)致。中醫(yī)組費(fèi)用更高的原因在于以下兩點(diǎn):一是中醫(yī)組住院天數(shù)高于西醫(yī)組,住院天數(shù)是費(fèi)用的顯著影響因素,且影響程度較大[17]。本研究中常用的中醫(yī)療法包括針刺和推拿,鄧小斌[18]、王遠(yuǎn)德[19]學(xué)者通過(guò)中醫(yī)療法治療LDH,其療程長(zhǎng)達(dá)一月。而西醫(yī)采用牽引治療LDH,其療程一般為2周,且西藥緩解LDH疼痛具有針對(duì)性強(qiáng)、療效快的特點(diǎn)[20]。二是患者共病數(shù)量影響住院費(fèi)用,LDH患者共病數(shù)量為3種時(shí),更多的患者采用中醫(yī)療法。共病將導(dǎo)致住院時(shí)間和衛(wèi)生服務(wù)利用增長(zhǎng),進(jìn)而造成醫(yī)療費(fèi)用的增加[21]。通過(guò)實(shí)施中醫(yī)臨床路徑,能夠集中醫(yī)院醫(yī)療資源,縮短住院天數(shù)[22]。中醫(yī)療法在中醫(yī)臨床路徑指導(dǎo)下,相較于西醫(yī)治療,可明顯提高治療療效,降低住院費(fèi)用[23]。鑒于中醫(yī)治療費(fèi)用高于西醫(yī),可以嘗試“由上而下”地推行和改進(jìn)LDH中醫(yī)臨床路徑[24],規(guī)范診療流程,發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)與特色,降低住院費(fèi)用。

3.2 中醫(yī)組患者自費(fèi)費(fèi)用低于西醫(yī)組

雖然中醫(yī)組LDH患者住院費(fèi)用較高,但中醫(yī)組住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)率高于西醫(yī)組,醫(yī)保補(bǔ)償后,中醫(yī)組患者自費(fèi)費(fèi)用低于西醫(yī)組。按項(xiàng)目收費(fèi)是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式,隨著DRG/DIP的全面推廣,我國(guó)醫(yī)保支付改革全面鋪開(kāi),積極探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式是未來(lái)趨勢(shì)[25-26]。2021年12月30日,國(guó)家中醫(yī)藥管理局明確指示探索中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)[27]。2018年廣西自治區(qū)柳州市針對(duì)LDH等17種病種開(kāi)展中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi),實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)院、醫(yī)保共贏[28]。因此在當(dāng)前局勢(shì)下,應(yīng)積極探索中醫(yī)治療LDH按病種付費(fèi)方式,提高醫(yī)?；鹗褂眯?體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)價(jià)值,促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

綜上所述,本文具有以下創(chuàng)新性:首先,細(xì)化研究對(duì)象,將LDH研究對(duì)象明確為非手術(shù)治療患者,避免手術(shù)因素對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生較大影響[14],使得LDH中醫(yī)和西醫(yī)療法具有可比性;其次,界定研究分組,本研究從更宏觀的角度,以療法界定中、西醫(yī)分組,通過(guò)整體分析對(duì)比,能夠更為全面了解LDH中、西醫(yī)療法的費(fèi)用現(xiàn)狀。本研究不足之處在于,由于數(shù)據(jù)庫(kù)限制,無(wú)法排除患者經(jīng)濟(jì)特征、醫(yī)療質(zhì)量等對(duì)費(fèi)用差異的影響。LDH臨床研究中、西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)顯著,未來(lái)可開(kāi)展LDH中醫(yī)、西醫(yī)與中西醫(yī)聯(lián)合治療之間的費(fèi)用差異研究。