何福逵, 朱寶平, 王茜

《中國人健康大數(shù)據(jù)》顯示各類疾病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。《健康中國2030》 《中長(zhǎng)期青年發(fā)展規(guī)劃(2016-2025年)》等文件的出臺(tái),標(biāo)志著國家將青年健康素養(yǎng)作為當(dāng)前治國理政的主要思想和國家戰(zhàn)略體系之一,已經(jīng)逐步上升為國家的基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性工程。如何提高青年的健康素養(yǎng)已經(jīng)成為當(dāng)前迫切需要解決的問題。研究表明,除生物遺傳因素外,青年健康素養(yǎng)更多地與社會(huì)環(huán)境變化、不良生活方式等社會(huì)因素緊密相關(guān)[1]。20世紀(jì)70年代國外專家提出“健康的社會(huì)決定因素(social determinants of health,SDH)”[2],得到學(xué)者們的一致認(rèn)可,SDH逐漸成為公共衛(wèi)生社會(huì)工作的一個(gè)重要概念,被學(xué)界廣泛關(guān)注。國外關(guān)于健康社會(huì)決定因素概念界定方面的研究較多[3-4],世界衛(wèi)生組織(WHO)將SDH定義為“人們出生、成長(zhǎng)、工作、生活和衰老的條件,以及塑造日常生活的更廣泛的力量和系統(tǒng)”,主要包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持、就業(yè)、教育、鄰里關(guān)系、物理環(huán)境、醫(yī)療等因素[5],并明確指出SDH是導(dǎo)致疾病的“原因的原因”。美國心臟學(xué)會(huì)已把SDH列為影響心血管健康的第三大風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。國外學(xué)者Paula和Laura[7]探討了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)健康的影響路徑和生物學(xué)機(jī)制;Frieden[8]在公共衛(wèi)生行動(dòng)金字塔模型中指出底層社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)健康干預(yù)的基礎(chǔ)作用;DeVoe等[9]探討了SDH在初級(jí)衛(wèi)生保健中的融入路徑等。其中,達(dá)爾格倫(Dahlgren)和懷特海德(Whitehead)建立的健康社會(huì)決定因素的分層模型被廣泛應(yīng)用于研究框架的構(gòu)建[10]。國內(nèi)有關(guān)健康的影響因素的研究相對(duì)較多,但有針對(duì)性地研究健康風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)影響因素的成果相對(duì)較少[11]。國內(nèi)學(xué)者指出健康不公平很大程度上與健康的社會(huì)決定因素有關(guān),近年來在研究疾病的成因時(shí),已逐漸從分析疾病的直接因素拓展到了探索健康相關(guān)的社會(huì)決定因素[12-13]。目前國內(nèi)研究將其理論更多地應(yīng)用于老年健康流行病學(xué)研究,普遍忽視了青年群體[14]。理論模型上,段棣飛、石運(yùn)瑩等[15-16]學(xué)者總結(jié)了SDH的概念框架,認(rèn)為“早期模型強(qiáng)調(diào)識(shí)別社會(huì)因素與健康的關(guān)系,中期模型側(cè)重于在不同情境的構(gòu)建擴(kuò)展及SDH因素分類后的結(jié)構(gòu)關(guān)系,中后期模型強(qiáng)調(diào)可指導(dǎo)開發(fā)行動(dòng)的策略及干預(yù)措施,后期模型側(cè)重關(guān)注特定的健康問題和健康人群”,并對(duì)SDH篩查工具進(jìn)行了研究。本文利用2017年《中國綜合社會(huì)調(diào)查》(CGSS)中的青年數(shù)據(jù)為研究對(duì)象,以達(dá)爾格倫(Dahlgren)和懷特海德(Whitehead)的健康社會(huì)決定因素分層模型為基本理論框架,并根據(jù)領(lǐng)域研究[10]和數(shù)據(jù)樣本內(nèi)容形成本研究分層模型,探討社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和社會(huì)支持兩個(gè)SDH指標(biāo)對(duì)青年人群自評(píng)健康的影響。見圖1。

圖1 健康的社會(huì)決定因素分層模型圖

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)來自2017年中國綜合社會(huì)調(diào)查(CGSS),這是我國首個(gè)全國性、連續(xù)性、綜合性的調(diào)查項(xiàng)目,數(shù)據(jù)有很好的代表性。項(xiàng)目采用多階分層抽樣,調(diào)查范圍涉及全國28個(gè)省市,系統(tǒng)、全面地收集了來自社會(huì)、家庭、個(gè)人多個(gè)層次的數(shù)據(jù),樣本覆蓋農(nóng)村和城市18歲及以上人口,共收回12 582份問卷。WHO對(duì)青年的劃定年齡為“15～44歲”,由于CGSS 2017年數(shù)據(jù)中最低年齡為18歲,因此,篩選了18～45歲樣本,并剔除了存在缺失值、異常值的數(shù)據(jù)后,最終得到4 633個(gè)有效樣本。

1.2 變量選擇

1.2.1 因變量的選擇本研究以自評(píng)健康為因變量并對(duì)其進(jìn)行量化。自評(píng)健康是受訪者對(duì)自己身體健康狀況的評(píng)價(jià),五個(gè)選項(xiàng)為:很不健康,比較不健康,一般,比較健康,很健康。為了研究的需要,將“很不健康” “比較不健康” “一般”定義為“不健康”,賦值為“0”,把“比較健康” “很健康”定義為“健康”,賦值為“1”。

1.2.2 自變量的選擇根據(jù)WHO對(duì)健康的社會(huì)決定因素定義以及分層模型框架,并借鑒同春芬和欒麗[17]對(duì)農(nóng)村居民健康的社會(huì)影響因素研究中的變量選取方法,在模型中(圖1),社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指反映個(gè)人社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)地位、職業(yè)聲望等方面的收入、教育、職業(yè)等綜合指標(biāo)。本研究根據(jù)數(shù)據(jù)內(nèi)容采用受教育水平、個(gè)人去年收入、社會(huì)階層、工作情況四個(gè)指標(biāo)來衡量。社會(huì)支持指在社會(huì)生存環(huán)境下,個(gè)體得到來自社會(huì)的物質(zhì)與心理上的支持或援助。在本研究中主要體現(xiàn)為來自家庭、朋友、互聯(lián)網(wǎng)、外界等方面的支持[18]。次要自變量為相關(guān)人口學(xué)變量,包括性別、年齡、婚姻和居住地。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理分析,對(duì)調(diào)查對(duì)象基本情況進(jìn)行描述性分析,組間比較使用卡方檢驗(yàn),采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析,所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學(xué)特征

樣本中,72.9%青年對(duì)自己身體健康的評(píng)價(jià)為健康;男性占53.3%,女性占46.7%;婚姻狀況以已婚為主,占69.8%;36～<46歲人數(shù)最多,占41.4%;72.2%青年在城市居住;初高中文化程度占48.0%;家庭經(jīng)濟(jì)水平大部分處于平均水平,占55.6%,個(gè)人年收入2萬元以上居多,占61.3%;80.6%的青年主觀社會(huì)階層較低;75.5%的有工作;青年朋友關(guān)系(71%)比鄰里關(guān)系(45.9%)密切;互聯(lián)網(wǎng)使用比例較高,占79.7%。

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,性別、年齡、婚姻狀況、居住地、個(gè)人收入、受教育水平、社會(huì)階層、工作、朋友關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)水平、互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)青年人群自評(píng)健康的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 4 633名青年自評(píng)健康影響因素的單因素分析 單位:人(占比/%)

2.3 青年人群自評(píng)健康的影響因素分析

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量(P<0.05)使用前進(jìn)法分層納入邏輯回歸,模型1納入人口學(xué)變量,模型2納入社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量,模型3納入社會(huì)支持變量。通過模型3的數(shù)據(jù)結(jié)果判斷各個(gè)變量與因變量的關(guān)聯(lián)程度。結(jié)果顯示,年齡越大自評(píng)健康越低(26～<36歲OR=0.524,95%CI:0.409～0.672;36～<46歲OR=0.332,95%CI:0.255～0.433),在婚青年人群的自評(píng)健康更高(OR=1.295,95%CI:1.065～1.573)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位上,受教育水平(初中高中和中專學(xué)歷OR=1.614,95%CI:1.319～1.976;大學(xué)及以上OR=1.813,95%CI:1.417～2.321)、社會(huì)階層(OR=1.386,95%CI:1.131～1.699)和個(gè)人年收入(年收入5 000～20 000元OR=1.301,95%CI:1.036～1.634;年收入20 000元以上OR=1.594,95%CI:1.293～1.964)越高自評(píng)健康越高。社會(huì)支持上,家庭經(jīng)濟(jì)水平越高(平均水平OR=1.501,95%CI:1.297～1.737,平均水平以上OR=1.804,95%CI:1.296～2.511)、朋友關(guān)系越密切(OR=1.351,95%CI:1.162～1.571)、使用互聯(lián)網(wǎng)越頻繁(OR=1.240,95%CI:1.030～1.493)的青年人群自評(píng)健康越高。見表2。

表2 青年人群自評(píng)健康響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

統(tǒng)計(jì)分析顯示,2017年青年人群健康的總體水平為72.9%,雖然學(xué)界并未有健康水平的標(biāo)準(zhǔn),但這一數(shù)值表明青年群體的健康狀況并不樂觀。邏輯回歸分析顯示,人口學(xué)變量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)支持對(duì)健康的解釋貢獻(xiàn)率分別為4.4%、3.3%、1.3%,年齡、婚姻狀況、受教育水平、個(gè)人收入、社會(huì)階層、家庭經(jīng)濟(jì)水平、朋友關(guān)系和互聯(lián)網(wǎng)使用是影響青年人群自評(píng)健康的主要社會(huì)決定因素。

3.1 婚姻對(duì)青年人群自評(píng)健康起促進(jìn)作用

健康狀況不僅受個(gè)體或群體性別、年齡等生物學(xué)因素的影響,還與特定個(gè)體或群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化等生存狀態(tài)密切聯(lián)系。研究證實(shí),婚姻狀態(tài)、婚姻質(zhì)量與個(gè)體精神健康密切相關(guān);已婚者的精神健康水平要好于離婚、喪偶或從未結(jié)婚者[19]。結(jié)婚與單身雖是個(gè)人的自由選擇,但結(jié)婚對(duì)個(gè)體的精神健康具有積極、有利的正向作用[20]。本研究表明,已婚青年的自評(píng)健康也高于未婚青年。分析發(fā)現(xiàn),婚姻是人類兩性個(gè)體為了更有效地滿足其多種需要而結(jié)成的法律、道德、心理上的契約關(guān)系[21],滲透著經(jīng)濟(jì)、情感、道德等諸多社會(huì)因素。在生理層面,婚姻中的性生活能分泌多巴胺,有利于心臟等器官的健康;在心理層面,婚姻能消除個(gè)體的精神緊張、孤獨(dú)感,使個(gè)體獲得更多的情感慰藉;在經(jīng)濟(jì)層面,婚姻能增加已婚個(gè)體的可支配經(jīng)濟(jì)資源,較高的經(jīng)濟(jì)水平對(duì)健康具有積極的作用。因此,要引導(dǎo)青年群體樹立正確的婚姻觀念,建設(shè)高質(zhì)量的婚姻,促進(jìn)健康發(fā)展。

3.2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)自評(píng)健康有支持作用

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是影響健康的根本原因之一[22]。國外研究證明,處于經(jīng)濟(jì)上層的人群在健康分層中也處于優(yōu)勢(shì)地位[23],甚至兒童期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位也會(huì)對(duì)其成年后的身心健康產(chǎn)生影響[24-25]。國內(nèi)近年來的實(shí)證研究表明,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異會(huì)導(dǎo)致健康不平等或與健康之間存在一種梯度關(guān)系[26],對(duì)健康的影響具有持久性,在某些健康指標(biāo)上具有累積性,并且貫穿于各個(gè)年齡段[27]。本研究結(jié)果顯示,受教育水平、個(gè)人收入和社會(huì)階層對(duì)青年健康都具有顯著正向關(guān)系,表明青年的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)青年健康具有支持作用。國內(nèi)相關(guān)研究也表明,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)青年踐行健康生活方式有積極影響[28],這在國外研究中已被證實(shí)[29],國外類似研究也發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)青年體質(zhì)量變化、健康行為有顯著影響[30-31]。而社會(huì)學(xué)認(rèn)為,教育、收入和階層三者本來就密切關(guān)聯(lián),受教育水平越高,收入就越高,社會(huì)地位也就越高。有較高教育水平的青年人,對(duì)健康重要性的理解認(rèn)識(shí)更深入,對(duì)健康知識(shí)和信息的接受會(huì)更多,而衣食無憂的生活,也可促使他們有能力去進(jìn)行健康投入,更容易養(yǎng)成健康的生活方式。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高的群體傾向于更健康的生活方式,從而擁有更高的健康水平。究其原因,社會(huì)結(jié)構(gòu)以及社會(huì)結(jié)構(gòu)位置資源的差異,會(huì)影響個(gè)體對(duì)健康生活方式的選擇,促使個(gè)體選擇傾向于形成不同的生活方式,從而形成不同的生活行為,對(duì)健康產(chǎn)生影響[32],該假說也被稱為“生活方式的再生產(chǎn)”。

3.3 社會(huì)支持對(duì)自評(píng)健康有塑造作用

健康社會(huì)學(xué)認(rèn)為,社會(huì)支持可以為個(gè)體提供更多的物質(zhì)和情感支撐,為個(gè)體營(yíng)造一個(gè)良好的有利于健康的支持環(huán)境[33]。本研究結(jié)果顯示,在社會(huì)支持系統(tǒng)中,家庭經(jīng)濟(jì)、朋友關(guān)系、互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)三個(gè)因素對(duì)青年健康具有正向預(yù)測(cè)作用。這一結(jié)果表明,中國青年的社會(huì)支持主要有三個(gè)來源:一是家庭。家庭是最初級(jí)的社會(huì)群體,也是最強(qiáng)有力的社會(huì)支持提供者。青年面臨著就業(yè)、工作、購房、人際等多方面的社會(huì)壓力,而家庭支持可以緩解壓力。二是朋友。朋輩關(guān)系在認(rèn)識(shí)自我、接納自我、發(fā)展自我、實(shí)現(xiàn)自我中具有其他關(guān)系不可替代的作用,朋輩間的心理支持對(duì)青年適應(yīng)社會(huì)、應(yīng)對(duì)壓力有重要的幫助,對(duì)青年心理健康有重要作用。三是網(wǎng)絡(luò)。以往互聯(lián)網(wǎng)與健康研究的關(guān)注點(diǎn)是互聯(lián)網(wǎng)行為(網(wǎng)癮)對(duì)健康的影響,而本研究發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)豐富的內(nèi)容可對(duì)青年形成一個(gè)特殊的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng),如媒體平臺(tái)、社交平臺(tái)為青年解決心理和社會(huì)問題提供了渠道。社會(huì)支持緩沖器模型也證明,互聯(lián)網(wǎng)在一定程度上為那些面對(duì)高社會(huì)壓力或健康問題的青年人提供了家庭外的社會(huì)支持,能起到“減壓”作用。

本研究基于2017年的中國綜合社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù),從健康的社會(huì)決定因素出發(fā),研究了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)支持對(duì)青年人群自評(píng)健康的影響。而本研究存在的不足是只選取了兩個(gè)SDH影響因素和青年人群,在后期的研究中將納入更多因素,擴(kuò)大研究人群范圍,以探尋提高全民健康水平的新路徑。