吳瑤, 馬芳, 馬國(guó)芳

2015年國(guó)務(wù)院在《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中要求完善分級(jí)診療體系,探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的多種模式[1]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推行分級(jí)診療的重要載體,也是新醫(yī)改的重點(diǎn)與難點(diǎn)。政府通過(guò)制定并實(shí)施有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的一系列政策,在一定程度上調(diào)整和優(yōu)化了不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的結(jié)構(gòu)。但由于多方面因素限制,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉到基層十分艱難,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)效果也并不明顯[2]。本文運(yùn)用ROSTCM軟件對(duì)篩選的20篇醫(yī)聯(lián)體政策進(jìn)行文本內(nèi)容深度挖掘,最終選取8項(xiàng)醫(yī)聯(lián)體政策,建立醫(yī)聯(lián)體政策PMC指數(shù)評(píng)價(jià)模型,通過(guò)量化評(píng)價(jià),識(shí)別政策偏差與不足,旨在為今后醫(yī)聯(lián)體政策的制定和完善提供優(yōu)化策略。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用“北大法寶”數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)政府網(wǎng)和國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng),以“醫(yī)療聯(lián)合體” “醫(yī)聯(lián)體” “醫(yī)療集團(tuán)” “醫(yī)共體” “遠(yuǎn)程醫(yī)療”和“專科聯(lián)盟”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索,通過(guò)全文閱讀,篩選出新醫(yī)改以來(lái)至2021年12月的20篇與醫(yī)聯(lián)體密切相關(guān)的政策文件。

1.2 研究方法

PMC指數(shù)模型(Policy Modeling Consistency Index Model)是以Ruiz Estrada[3]提出的以O(shè)mnia Mobilis假說(shuō)為基礎(chǔ)建立的。該假說(shuō)主張所有事物都保持運(yùn)動(dòng)與聯(lián)系,在進(jìn)行政策分析時(shí)需要考慮所有可能的變量,運(yùn)用PMC指數(shù)模型可以科學(xué)直觀地展現(xiàn)政策之間的一致性以及某具體項(xiàng)的優(yōu)劣[4]。構(gòu)建PMC指數(shù)模型包括變量的分類與參數(shù)識(shí)別,建立多投入產(chǎn)出表,計(jì)算PMC指數(shù)和構(gòu)建PMC曲面[5]。本文通過(guò)構(gòu)建PMC指數(shù)模型,計(jì)算PMC指數(shù),科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體政策樣本的優(yōu)劣。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 樣本預(yù)處理

將與醫(yī)聯(lián)體密切相關(guān)的20項(xiàng)政策文本經(jīng)處理后導(dǎo)入Rostcm 6.0軟件,對(duì)所有樣本進(jìn)行分詞、詞頻及語(yǔ)義分析等處理后生成圖片。同時(shí),將高頻詞整理成關(guān)鍵詞作為反選政策的依據(jù)。見圖1。

圖1 2009-2021年20項(xiàng)醫(yī)聯(lián)體政策文本挖掘

2.2 樣本選取

基于以上步驟,本文選取2009-2021年的8篇醫(yī)聯(lián)體政策作為分析樣本。見表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體政策樣本

3 醫(yī)聯(lián)體政策內(nèi)容量化的PMC指數(shù)模型構(gòu)建

3.1 變量分類與參數(shù)確認(rèn)

根據(jù)政策高頻詞與關(guān)鍵詞分布狀況、8項(xiàng)政策文本內(nèi)容以及相關(guān)政策研究成果,建立醫(yī)聯(lián)體政策評(píng)價(jià)體系。見表2。

表2 醫(yī)聯(lián)體政策量化評(píng)價(jià)變量設(shè)置表

3.2 PMC指數(shù)計(jì)算

依據(jù)Estrada[3]的PMC指數(shù)計(jì)算公式進(jìn)行PMC指數(shù)計(jì)算。

公式(3)中,i為一級(jí)變量,i=1,2,3,…,m;公式(4)中,j為二級(jí)變量,j=1,2,3,…,n。

等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn):得分0～4.99為不良政策,得分5～6.99為合格政策,得分7～8.99為良好政策,得分9～10為優(yōu)秀政策[8]。

3.3 醫(yī)聯(lián)體政策PMC曲面圖

PMC曲面圖是通過(guò)三維立體的方式將數(shù)據(jù)展示出來(lái),能清晰地呈現(xiàn)每項(xiàng)政策指標(biāo)差異,便于政策評(píng)價(jià)與改進(jìn)[9]。構(gòu)建PMC曲面所需要的矩陣由(5)計(jì)算得來(lái)。

(5)

4 醫(yī)聯(lián)體政策內(nèi)容量化評(píng)價(jià)

4.1 醫(yī)聯(lián)體政策整體評(píng)價(jià)

8項(xiàng)醫(yī)聯(lián)體政策樣本中,P3>P5>P2>P8>P6共5項(xiàng)政策為良好政策,P1>P7>P4共3項(xiàng)政策為合格政策,說(shuō)明政策樣本覆蓋內(nèi)容較全面,可以基本滿足我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展的需求。見表3。

表3 8項(xiàng)醫(yī)聯(lián)體政策PMC指數(shù)

從一級(jí)指標(biāo)的均值來(lái)看,X1(政策性質(zhì))均值為0.88,分值最高,說(shuō)明醫(yī)聯(lián)體政策樣本中所選取的各項(xiàng)政策都運(yùn)用了建議、引導(dǎo)、監(jiān)督與支持等手段。X2(政策時(shí)效)均值為0.42,得分最低,說(shuō)明大部分政策欠缺長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。X3(發(fā)布機(jī)構(gòu))均值為0.44,選取的政策大多由國(guó)家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局所頒布。X4(政策目標(biāo))均值為0.74,說(shuō)明醫(yī)聯(lián)體政策樣本對(duì)完善服務(wù)體系、整合醫(yī)療資源、提升服務(wù)能力和滿足服務(wù)需求具有促進(jìn)作用。X5(政策內(nèi)容)均值為0.79,說(shuō)明選取的政策基本上涉及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)各個(gè)方面。X6(作用方式)均值為0.69,說(shuō)明所選取的政策樣本各項(xiàng)政策均采取激勵(lì)、服務(wù)和強(qiáng)制手段,但是缺乏市場(chǎng)型手段。X7(政策領(lǐng)域)均值為0.81,說(shuō)明醫(yī)聯(lián)體政策樣本涉及多方領(lǐng)域,需要不同主體參與配合。X8(政策創(chuàng)新)均值為0.71,說(shuō)明所選取的政策樣本均重視信息化建設(shè),但在管理手段和醫(yī)防結(jié)合上創(chuàng)新等級(jí)較低。X9(政策評(píng)價(jià))均值為0.84,說(shuō)明選取的政策樣本多數(shù)能做到方案科學(xué)、依據(jù)充分、目標(biāo)明確和權(quán)責(zé)清晰。X10(政策公開)均值為1,說(shuō)明政策樣本均為公開發(fā)布。

4.2 醫(yī)聯(lián)體各項(xiàng)政策具體評(píng)價(jià)

從各項(xiàng)政策PMC指數(shù)得分來(lái)看,良好政策中P3得分為8.57,排名首位,該醫(yī)聯(lián)體政策時(shí)效未提及長(zhǎng)期規(guī)劃,政策目標(biāo)缺乏管理制度的規(guī)劃,作用方式缺乏市場(chǎng)型。因此,改進(jìn)項(xiàng)目為政策時(shí)效、政策目標(biāo)及作用方式。P5得分為8.08,排名第2,該醫(yī)聯(lián)體政策時(shí)效缺乏中長(zhǎng)期規(guī)劃,作用方式缺乏市場(chǎng)型,因此,改進(jìn)項(xiàng)目為政策時(shí)效及作用方式。P2得分7.39,排名第3,該醫(yī)聯(lián)體其政策時(shí)效缺乏長(zhǎng)期規(guī)劃,政策目標(biāo)未提及服務(wù)體系的完善,政策內(nèi)容缺失鼓勵(lì)社會(huì)力量參與、落實(shí)財(cái)政投入、人才隊(duì)伍建設(shè)以及技術(shù)幫扶,作用方式缺乏市場(chǎng)型,政策創(chuàng)新首次提及加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體防治結(jié)合的作用,因此,改進(jìn)項(xiàng)目為政策時(shí)效、政策目標(biāo)、政策內(nèi)容及作用方式。P8得分為7.23,排名第4,該醫(yī)聯(lián)體政策時(shí)效僅有短期規(guī)劃,政策目標(biāo)缺乏規(guī)劃管理制度,作用方式缺乏激勵(lì)型和市場(chǎng)型,因此,改進(jìn)項(xiàng)目為政策時(shí)效、政策目標(biāo)及作用方式。P6得分為7.15,排名第5,該醫(yī)聯(lián)體政策時(shí)效僅有短期規(guī)劃,政策目標(biāo)缺乏規(guī)劃管理制度,作用方式缺乏市場(chǎng)型,政策創(chuàng)新缺乏醫(yī)防融合,因此,改進(jìn)項(xiàng)目為政策時(shí)效、政策目標(biāo)、作用方式及政策創(chuàng)新。

合格政策中P1得分6.81,排名第6,該醫(yī)聯(lián)體政策性質(zhì)缺乏預(yù)測(cè)內(nèi)容,政策時(shí)效僅有短期規(guī)劃;政策內(nèi)容未提及落實(shí)財(cái)政投入、藥品耗材供應(yīng)保障和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與;作用方式缺乏市場(chǎng)型;政策評(píng)價(jià)權(quán)責(zé)劃分并不清晰。因此,改進(jìn)項(xiàng)目為政策時(shí)效、政策內(nèi)容、作用方式及政策評(píng)價(jià)。P7得分為6.61,排名第7,該醫(yī)聯(lián)體政策時(shí)效僅有短期規(guī)劃;政策目標(biāo)缺乏規(guī)劃管理制度、滿足服務(wù)需求;作用方式缺乏市場(chǎng)型;政策評(píng)價(jià)權(quán)責(zé)劃分不明確。因此,改進(jìn)項(xiàng)目為政策時(shí)效、政策目標(biāo)、作用方式及政策評(píng)價(jià)。P4得分為6.60,排名末尾,該醫(yī)聯(lián)體政策性質(zhì)缺乏預(yù)測(cè)內(nèi)容;政策時(shí)效為中期,缺乏長(zhǎng)期目標(biāo)規(guī)劃;政策目標(biāo)缺乏規(guī)范管理制度與完善服務(wù)體系;政策內(nèi)容缺乏試點(diǎn)示范、財(cái)政投入以及技術(shù)幫扶;作用方式缺乏激勵(lì)型與市場(chǎng)型;政策創(chuàng)新未提及管理手段創(chuàng)新。因此,改進(jìn)項(xiàng)目為政策時(shí)效、政策目標(biāo)、政策內(nèi)容、作用方式及政策創(chuàng)新。

5 建議

5.1 合理規(guī)劃目標(biāo),共同促進(jìn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)

政策目標(biāo)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展十分重要,合理目標(biāo)的設(shè)定可以成為醫(yī)聯(lián)體各成員單位共同發(fā)展、協(xié)調(diào)運(yùn)作時(shí)的強(qiáng)大動(dòng)力和凝聚力[10]。從政策時(shí)效來(lái)看,我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體政策設(shè)計(jì)大多數(shù)為中短期規(guī)劃,長(zhǎng)期規(guī)劃稍顯欠缺。因此,在今后的醫(yī)聯(lián)體政策制定中,應(yīng)注意合理規(guī)劃目標(biāo),將政策總目標(biāo)劃分成短中期目標(biāo),共同促進(jìn)總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。一方面通過(guò)樹立里程意識(shí),逐步增加配套法律法規(guī)等強(qiáng)制性管制工具,從而規(guī)范管理制度,細(xì)化優(yōu)質(zhì)資源,進(jìn)一步整合醫(yī)療資源,為政策執(zhí)行奠定根基;另一方面可以對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行5～10年的長(zhǎng)期規(guī)劃,識(shí)別醫(yī)聯(lián)體政策落實(shí)的偏差程度,起到促進(jìn)與激勵(lì)的作用,以期為政策更好地實(shí)行提供依據(jù)。

5.2 鼓勵(lì)社會(huì)力量參與,落實(shí)準(zhǔn)入細(xì)則

國(guó)內(nèi)已建成的醫(yī)聯(lián)體多是公立醫(yī)院牽頭,多項(xiàng)醫(yī)聯(lián)體政策鼓勵(lì)社會(huì)力量參與,政府也實(shí)行了一些有力措施來(lái)推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)向高水平、規(guī)?；l(fā)展。雖然目前社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入審批服務(wù)得到簡(jiǎn)化,但仍缺少社會(huì)力量如何參與、社會(huì)資本如何投入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等細(xì)則[11]。因此,在今后的醫(yī)聯(lián)體政策制定中,一方面要明確社會(huì)辦醫(yī)參與醫(yī)聯(lián)體的功能、類別、專業(yè)和規(guī)模等,通過(guò)制定醫(yī)聯(lián)體章程,規(guī)定社會(huì)辦醫(yī)參與醫(yī)聯(lián)體的權(quán)責(zé)關(guān)系,鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu),增加基本醫(yī)療服務(wù)供給,暢通雙向轉(zhuǎn)診尤其是向下轉(zhuǎn)診通道[12];另一方面要明確社會(huì)企業(yè)參與、社會(huì)資本投入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的具體措施,落實(shí)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)政策的出臺(tái),規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,建立健全管理機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)發(fā)展。

5.3 完善頂層設(shè)計(jì),推進(jìn)政策銜接落地

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展是一項(xiàng)繁冗復(fù)雜的工程,僅靠單一主體解決問(wèn)題的效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。因此,它需要在政府的引導(dǎo)下協(xié)同多方主體,齊心協(xié)力滿足患者的就醫(yī)需求。一方面通過(guò)在不同部門間建立分工協(xié)作機(jī)制,成立跨部門的頂層領(lǐng)導(dǎo)部門,推進(jìn)相關(guān)政策銜接落地,如可通過(guò)多部門聯(lián)合發(fā)布并共同實(shí)施醫(yī)聯(lián)體政策,加強(qiáng)彼此的合作與溝通,落實(shí)財(cái)政投入、醫(yī)藥醫(yī)保和人事薪酬政策等相關(guān)措施,充分發(fā)揮政策疊加效應(yīng),有效促進(jìn)政策順利落地;另一方面需要加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的宣傳教育,可利用電視、網(wǎng)絡(luò)等公共媒體加強(qiáng)政策宣傳,轉(zhuǎn)變患者傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣,為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)創(chuàng)造良好的輿論環(huán)境,提高醫(yī)聯(lián)體的居民知曉度。政策的實(shí)行需要依靠以群眾為基礎(chǔ),如若不能轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念,醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策將會(huì)難以落地執(zhí)行。

綜上所述,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要抓手,隨著一系列配套政策的相繼出臺(tái),目前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策框架已逐步完善,進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展的新階段。本文運(yùn)用PMC指數(shù)模型對(duì)選取的8項(xiàng)醫(yī)聯(lián)體政策進(jìn)行量化分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體政策樣本在政策性質(zhì)、政策內(nèi)容、政策領(lǐng)域、政策創(chuàng)新、政策評(píng)價(jià)以及政策公開方面存在優(yōu)勢(shì),而在政策時(shí)效、政策目標(biāo)及作用方式方面稍顯弱勢(shì),現(xiàn)有政策能夠基本滿足當(dāng)下醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展的需求。研究過(guò)程中為避免主觀性,采用文本深度挖掘,其結(jié)果相對(duì)客觀合理。然而由于政策樣本以及研究水平的有限性,導(dǎo)致指標(biāo)選取的過(guò)程存在一定的局限性,下一步研究,將引入政策工具等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比,探索不同類型政策的功能,以期為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供新的發(fā)展思路與方向。