劉瑞華 周新堯 郭子琳 徐浩東 趙子瑩 唐曉頗

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院風(fēng)濕科，北京 100053；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，江蘇南京 215002

干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病，以腺體損傷和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征[1]。我國(guó)SS 患病率為0.33%～0.77%，呈逐年上升趨勢(shì)，近90%的SS 患者有干燥、乏力、關(guān)節(jié)疼痛等典型癥狀，可能伴隨并發(fā)癥和多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作效率[2-4]。但SS 發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡釋，缺乏針對(duì)性藥物，臨床治療存在困境。SS 屬于中醫(yī)“燥痹”范疇，“燥痹”這一病名，是由國(guó)醫(yī)大師路志正教授于20 世紀(jì)80 年代末首次提出[5-6]。目前不少研究[7-14]顯示，中醫(yī)藥治療SS 確有效果，能顯著改善患者干燥癥狀、延緩病情進(jìn)展，緩解焦慮、抑郁等問(wèn)題，且安全性良好。此外，對(duì)SS 患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)近80%患者愿意接受中醫(yī)藥治療，但由于SS 安全有效治療體系的缺失，患者對(duì)中醫(yī)藥缺乏重視與信任[15]。為了進(jìn)一步明確中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)與不足，分析現(xiàn)存問(wèn)題，本研究在全國(guó)多家醫(yī)院開(kāi)展了風(fēng)濕科臨床醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥治療SS 認(rèn)識(shí)和態(tài)度的問(wèn)卷調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

參加2022 年“風(fēng)云講壇，名家在線——干燥綜合征診治規(guī)范與進(jìn)展”的風(fēng)濕科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，共347 名。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

采用匿名問(wèn)卷調(diào)查的形式。問(wèn)卷制訂參考近些年優(yōu)質(zhì)調(diào)查類文獻(xiàn)[16-18]，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院副主任及以上的多名醫(yī)師共同完成。問(wèn)卷共設(shè)置22個(gè)題目，分為2 個(gè)部分。第一部分記錄醫(yī)生基本信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)類別、職稱等；第二部分詢問(wèn)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥治療SS 態(tài)度及認(rèn)識(shí)，包括中醫(yī)藥的推薦度、作用、治療方案、干預(yù)時(shí)機(jī)等。完成填寫(xiě)需5～8 min。

1.3 調(diào)查方法

采用橫斷面調(diào)查的方式，將347 位風(fēng)濕科執(zhí)業(yè)醫(yī)師納入同一微信群，發(fā)送問(wèn)卷鏈接，邀請(qǐng)其填寫(xiě)問(wèn)卷。

1.4 質(zhì)量控制

①背景研究：設(shè)計(jì)問(wèn)卷之前，進(jìn)行文獻(xiàn)查閱及臨床調(diào)研，選擇最合適的問(wèn)卷設(shè)計(jì)方式，以助收集最有效的信息。②問(wèn)卷設(shè)計(jì)：?jiǎn)柧淼脑O(shè)計(jì)遵循清晰性、單一性、中立性、簡(jiǎn)單性、可靠性、排他性、規(guī)范性等原則[19]，由專家審查論證并進(jìn)行預(yù)調(diào)查。③偏倚控制：受訪者被告知調(diào)查的目的及意義后進(jìn)行問(wèn)卷的填寫(xiě)。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢，調(diào)查者及時(shí)核查數(shù)據(jù)，確保收集資料的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述；單項(xiàng)有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸。采用GraphPad Prism 8.0.2 軟件繪圖。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷347 份，回收有效問(wèn)卷320份，有效回收率為92.22%，調(diào)查對(duì)象覆蓋全國(guó)30 個(gè)省市。不同年齡、工作年限、職稱、專業(yè)、工作單位等級(jí)、每個(gè)月治療SS 患者數(shù)量的執(zhí)業(yè)醫(yī)師是否推薦中醫(yī)藥治療比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他指標(biāo)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師是否推薦中醫(yī)藥治療比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般情況

2.2 風(fēng)濕科臨床醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥治療SS 的態(tài)度與認(rèn)識(shí)

2.2.1 對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可度 絕大多數(shù)臨床醫(yī)生表示經(jīng)常會(huì)向患者推薦中醫(yī)藥治療（86.56%），認(rèn)為其有很大作用（71.25%）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可度與推薦度

2.2.2 推薦中醫(yī)藥治療的影響因素分析 將“是否推薦中醫(yī)藥治療”作為響應(yīng)變量（1=經(jīng)常會(huì)、2=有時(shí)會(huì)、3=偶爾會(huì)），將年齡、專業(yè)類別、工作年限作等為解釋變量，采用有序多分類logistic 回歸分析研究響應(yīng)變量與解釋變量的關(guān)系。結(jié)果顯示，工作年限和專業(yè)類別影響醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥治療的推薦程度（P＜0.05）。其中工作＞15 年醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥推薦程度分別是工作≤2年及＞2～5 年的2.863、2.927 倍（P＜0.05），中西醫(yī)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥推薦程度是西醫(yī)的2.886 倍（P＜0.05）。以上結(jié)果提示有中醫(yī)教育背景或者工作年限較長(zhǎng)的醫(yī)生更傾向于推薦中醫(yī)藥治療。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)生推薦中醫(yī)藥的影響因素

2.2.3 中醫(yī)藥的干預(yù)時(shí)機(jī)與期待療效 中醫(yī)及中西醫(yī)醫(yī)生均認(rèn)為應(yīng)該在發(fā)病初期采用中醫(yī)藥進(jìn)行干預(yù)（P＞0.05）；與二者比較，西醫(yī)醫(yī)生更傾向在常規(guī)治療不理想時(shí)再進(jìn)行干預(yù)（P＜0.05）。此外，中、西、中西結(jié)合醫(yī)生均期望中醫(yī)藥能緩解SS 患者干燥、疲勞癥狀，延緩病情進(jìn)展（P＞0.05）。見(jiàn)表4、圖1～2。

圖1 中醫(yī)藥的干預(yù)時(shí)機(jī)

圖2 中醫(yī)藥的期待療效

表4 不同類型醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥期望情況比較（例）

2.2.4 推薦的中醫(yī)藥療法 調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生最推薦的中醫(yī)藥療法依次是湯藥（93.44%）、藥茶（57.50%）、中成藥（55.31%）、中藥外用（49.69%）、針灸（34.06%）、養(yǎng)生功法（29.38%）、推拿或刮痧（9.69%）、其他（3.44%）。中、西、中西醫(yī)生比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5、圖3。

圖3 醫(yī)生推薦的中醫(yī)藥療法

表5 不同類型醫(yī)生推薦中醫(yī)藥療法情況比較（例）

2.2.5 中醫(yī)藥應(yīng)用現(xiàn)狀及原因 大多數(shù)醫(yī)生（65.63%）表示中醫(yī)藥臨床應(yīng)用比例不足40%，認(rèn)為其原因有人群認(rèn)知度低不受重視（65.63%）、缺乏中醫(yī)指南（65.00%）、臨床研究太少（60.00%）等。中、西、中西結(jié)合醫(yī)生比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6、圖4。

圖4 制約中醫(yī)藥應(yīng)用的原因

表6 不同類型醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥應(yīng)用現(xiàn)狀及原因情況比較（例）

3 討論

3.1 本調(diào)查人群質(zhì)量高范圍廣，數(shù)據(jù)具有一定價(jià)值

本調(diào)查中，碩博士學(xué)歷的醫(yī)生占65.94%，三甲醫(yī)院工作的占81.56%，中位工作年限為12（6～15）年，涉及全國(guó)30 個(gè)省市，可以認(rèn)為本調(diào)查對(duì)象學(xué)歷、工作醫(yī)院級(jí)別相對(duì)較高，臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富，覆蓋范圍廣。調(diào)查顯示醫(yī)生每個(gè)月診治SS 中位患者數(shù)量為15（11～50）例，在所有風(fēng)濕免疫患者的中位占比為6.66（6～10）%，這與SS 發(fā)病情況大致相符[20-22]，本調(diào)查數(shù)據(jù)具有一定價(jià)值。

3.2 SS 難以緩解的干燥、乏力癥狀，是中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)之一

大多數(shù)醫(yī)生肯定中醫(yī)藥作用，對(duì)其抱有較高的預(yù)期，希望中醫(yī)藥能緩解SS 患者干燥、疲勞、疼痛等癥狀，延緩病情進(jìn)展。其中相較于疼痛，醫(yī)生更希望中醫(yī)藥解決的是干燥、乏力，從側(cè)面反映出干燥、乏力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較難解決的臨床問(wèn)題，這正是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)之處[8-9]。

3.3 立足臨床醫(yī)生對(duì)中藥外用關(guān)注，重視中醫(yī)特色外治的研發(fā)

中醫(yī)藥療法多樣，除湯藥、藥茶及中成藥外，臨床醫(yī)生更關(guān)注中藥外用，這可能與SS 疾病特點(diǎn)有關(guān)。臨床上SS 患者眼口干最為常見(jiàn)，一般口服藥治療癥狀改善緩慢，故多用人工淚眼、人工涎液、滴眼液等配合治療，雖不能解決疾病根本，但具有直接緩解干燥癥狀的特點(diǎn)[23-25]。因此，除口服中藥外，醫(yī)生更關(guān)注中藥外用，如中藥的含漱、熏蒸等，直達(dá)病所緩解癥狀，這為治療SS 中藥的研發(fā)提供了方向。

3.4 中醫(yī)藥臨床應(yīng)用比例不足，亟須制訂指南加強(qiáng)研究

大多數(shù)醫(yī)生表示目前臨床中醫(yī)藥應(yīng)用比例不足40%，分析其原因可能與缺乏中醫(yī)指南、臨床研究太少等有關(guān)。此外，中、西醫(yī)對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)時(shí)機(jī)的不同看法，提示中、西醫(yī)在治療認(rèn)知和定位上的偏差，西醫(yī)醫(yī)生更多將中醫(yī)藥作為一種替代療法，這亦是中醫(yī)指南、研究缺乏的體現(xiàn)。因此，亟須制訂SS 中醫(yī)診療指南、加強(qiáng)臨床研究，以規(guī)范治療體系，改善治療現(xiàn)狀。

4 總結(jié)與展望

本領(lǐng)域的重難點(diǎn)問(wèn)題在于，中醫(yī)藥療效高期待與中醫(yī)藥應(yīng)用低占比這一矛盾。中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和特色使中國(guó)醫(yī)生高度關(guān)注，但指南缺乏、循證依據(jù)不足等問(wèn)題制約了中醫(yī)藥的應(yīng)用與發(fā)展。研究反映出的各專業(yè)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)和定位的偏差、系統(tǒng)性診療方案的欠缺、不理想的治療現(xiàn)狀等問(wèn)題，推動(dòng)著我們進(jìn)行SS中醫(yī)指南的制訂、中醫(yī)藥的相關(guān)研究，以指導(dǎo)臨床。

本調(diào)查雖能反映出中國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥的態(tài)度和認(rèn)識(shí)，但亦有一定局限性。首先，中西醫(yī)占比不平衡是偏倚產(chǎn)生的重要原因。其次，尚存在調(diào)查對(duì)象例數(shù)相對(duì)有限等問(wèn)題。未來(lái)需進(jìn)行大樣本、多中心的調(diào)查研究，精準(zhǔn)把握臨床需求，探尋中醫(yī)藥發(fā)展新思路。