吳珊，郭慧，李萍

湖南省婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410000

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是最常見的妊娠特異性肝病，以妊娠晚期出現(xiàn)瘙癢、肝功能障礙和/或膽汁酸水平升高為主要特征。ICP可能導(dǎo)致羊水胎糞、呼吸窘迫和早產(chǎn)等嚴重的胎兒損害，特別是當血清膽汁酸水平高于100 mol/L時，不良圍產(chǎn)期結(jié)局的發(fā)生率顯著增加[1]。目前ICP的病因尚未完全了解，但研究顯示，ICP患者的腸道通透性增加[2]。腸通透性是調(diào)節(jié)脂質(zhì)和葡萄糖代謝以及炎癥過程的一個重要因素，腸屏障破壞和腸通透性增加可導(dǎo)致如糖尿病[3]、非酒精性脂肪性肝病[4]等疾病的發(fā)展。血清連蛋白是用于調(diào)節(jié)腸上皮細胞之間緊密連接的主要蛋白質(zhì)，能刺激小帶蛋白釋放，促使小帶閉鎖蛋白-1 分離增加腸道通透性，在2 型糖尿病[5]、炎癥性腸病[6]中已經(jīng)觀察到血清連蛋白水平升高和腸通透性失調(diào)有關(guān)。然而，血清連蛋白在ICP婦女病情及妊娠結(jié)局中的可能作用尚未得到充分研究。本研究旨在調(diào)查ICP婦女的血清蛋白水平，并確定蛋白水平是否有助于預(yù)測ICP嚴重程度及不良妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2022 年2 月湖南省婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的ICP孕婦128 例作為觀察組。納入標準：(1)符合妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積診斷標準[7]，血清膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶水平升高，存在皮膚瘙癢、黃疸等癥狀；(2)均為單胎妊娠；(3)年齡22～35 歲。排除標準：(1)其他引起皮膚瘙癢的疾??；(2)合并其他引起黃疸和肝功能異常疾??；(3)新生兒合并染色體疾病。根據(jù)血清總膽汁酸(total bile acid，TΒA)水平分為輕度組80 例(10 μmol/L≤TΒA＜40 μmol/L)和重度組48 例(TΒA≥40 μmol/L)，輕度組孕婦以皮膚瘙癢為主要臨床癥狀，平均年齡(29.36±3.69)歲，平均孕產(chǎn)次(1.69±0.39)次，平均孕周(30.65±2.54)周。重度組孕婦的瘙癢情況嚴重，平均年齡(29.55±3.71)歲，平均孕產(chǎn)次(1.71±0.41)次，平均孕周(30.37±2.61)周。另選取同期86 例健康產(chǎn)檢的孕婦作為對照組，平均年齡(29.43±3.67)歲，平均孕產(chǎn)次(1.68±0.42)次，平均孕周(30.25±2.69)周。三組孕婦的年齡、孕產(chǎn)次等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有孕婦及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 ICP 組患者入院后參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)》[7]予以相關(guān)治療，血清TΒA＞20 μmol/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)＞100 IU/L和(或)出現(xiàn)黃疸、規(guī)律宮縮門診治療無效則立即終止妊娠。若未出現(xiàn)上述情況，孕周28～32周后予以低脂飲食，密切監(jiān)測胎心、胎動，孕34周后每日予以胎心監(jiān)護無刺激試驗，口服熊去氧膽酸(Losan Pharma GmbH；H20181059；250 mg)250 mg/次，3次/d，每周復(fù)查肝功能及膽汁酸，嚴密隨訪至終止妊娠。

1.3 研究方法 (1)資料收集：收集三組孕婦的年齡、孕周、既往ICP病史、妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血壓、孕產(chǎn)次。(2)實驗室檢查：所有研究對象入組后抽取肘靜脈血5 mL，采用離心機以1 800 r/min(離心半徑15 cm)離心10 min，采用全自動生化分析儀(四川新健康成生物XC6001)測定血清連蛋白水平。ICP患者另外采用速率法檢測L-γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-glutamyl transferase，GGT)、ALT、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平，采用酶循環(huán)法檢測TΒA水平。(3)隨訪：隨訪觀察三組孕婦至終止妊娠，記錄妊娠結(jié)局，妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)(28周＜孕周＜36+6周)、羊水糞染、胎兒窘迫(羊水糞便染色、胎兒心率監(jiān)測的基線監(jiān)測消失或發(fā)生較晚且多普勒臍動脈S/D比值＞3)、新生兒窒息(出生1 min或5 min Apgaer評分≤7分)、產(chǎn)后出血(順產(chǎn)＞500 mL，剖宮產(chǎn)＞1 000 mL)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；采用單因素和多因素Logistic 回歸篩選ICP 患者不良妊娠結(jié)局的影響因素，并繪制限制性立方樣條圖擬合血清連蛋白水平與不良妊娠結(jié)局間的相關(guān)性。設(shè)置檢驗水準α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦的血清連蛋白水平比較 輕度組、重度組和對照組孕婦的血清連蛋白水平分別為(11.15±2.22) ng/mL、(12.32±2.94) ng/mL、(7.64±1.01) ng/mL，其中重度組血清連蛋白水平最高，輕度組次之，對照組最低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=100.817，P＜0.001)。

2.2 ICP 患者妊娠結(jié)局 隨訪觀察至終止妊娠，ICP 組患者41 例出現(xiàn)妊娠不良歸為妊娠不良組，其余87例歸為妊娠良好組。

2.3 ICP孕婦不良妊娠結(jié)局影響因素的單因素分析 妊娠不良組孕婦妊娠合并高血壓占比、GGT、TΒA、連蛋白水平均較妊娠良好組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 ICP孕婦不良妊娠結(jié)局影響因素的單因素分析[，例(%)]Table 1 Univariate analysis of influencing factors for adverse pregnancy outcomes in pregnant women with ICP [, n(%)]

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2.4 影響ICP 孕婦不良妊娠結(jié)局的因素 以妊娠結(jié)局作為因變量(妊娠結(jié)局不良=1，妊娠結(jié)局良好=0)，將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，變量篩選采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)。結(jié)果顯示：妊娠合并高血壓(OR=3.636，95%CI：1.042～12.689)、GGT(OR=1.080，95%CI：1.023～1.140)、血清連蛋白(OR=1.641，95%CI：1.311～2.055)、TΒA(OR=1.201，95%CI：1.074～1.344)為ICP孕婦不良妊娠結(jié)局的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 影響ICP孕婦不良妊娠結(jié)局因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors influencing adverse pregnancy outcomes in ICP pregnant women

2.5 ICP孕婦血清連蛋白水平與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性 限制性立方樣條圖顯示：ICP 孕婦血清連蛋白水平與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險間呈顯著非線性關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.690，P=0.001)，見圖1。

圖1 血清連蛋白水平與不良妊娠結(jié)局限制性立方樣條圖Figure1 Restricted cubic spline diagram of serum connexin levels and adverse pregnancy outcomes

3 討論

腸道微生物群-上皮細胞相互作用在緊密連接和腸道超通透性重塑中占據(jù)重要地位。腸道生物失調(diào)可能導(dǎo)致脂多糖和膽汁酸易位，從而增加脂肪組織炎癥和胰腺炎癥發(fā)生風(fēng)險[8]。另外，微生物組成的失衡也改變了短鏈脂肪酸的生產(chǎn)模式，這會使胰島素刺激肽發(fā)生紊亂、葡萄糖代謝失調(diào)。在ICP患者中，膽汁酸升高是病理生理和不良圍產(chǎn)期結(jié)局的最重要原因，Reyes 等[9]發(fā)現(xiàn)尿乳果糖/甘露醇比率在ICP 患者中顯著高于對照組，認為腸屏障的破壞可能與妊娠和膽汁淤積發(fā)生有關(guān)。血清連蛋白是可調(diào)節(jié)腸道屏障功能的生理性蛋白，能通過調(diào)控腸道緊密連接蛋白表達及分布而對腸壁通透性、腸壁組織的機械屏障、細菌移位等造成影響?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，腸道微生物群與血清血清連蛋白有關(guān)，腸道微生物群失調(diào)會導(dǎo)致血清連蛋白的過度分泌，從而改變腸道完整性[10]。因此，檢測血清連蛋白水平或可為肝內(nèi)膽汁淤積孕婦病情及不良妊娠結(jié)局提供治療方案。

膽汁酸由肝細胞合成并分泌進入膽管，后進入消化道，90%經(jīng)過腸肝循環(huán)重吸收入肝臟，故外周血膽汁酸濃度較低。而ICP孕婦肝細胞分泌功能受損或膽道淤積，使外周血的膽汁酸濃度異常升高。臨床上通過膽汁酸濃度來診斷及監(jiān)測ICP 孕婦的一般情況，膽汁酸濃度的升高程度越高，孕婦病情越嚴重[11]。血清連蛋白已被證明可以改變腸道通透性，影響細胞間緊密連接的完整性。在多發(fā)性硬化癥中，血清連蛋白水平與疾病活動度有關(guān)，且可通過影響腸道屏障和血腦屏障，調(diào)節(jié)神經(jīng)炎癥[12]。在腸易激綜合征患者中，血清連蛋白與胃腸道癥狀嚴重程度有關(guān)[13]。本研究中，與對照組相比，ICP患者血清連蛋白水平顯著升高，且疾病程度越嚴重，血清連蛋白水平越高。血清連蛋白是腸細胞和肝細胞中產(chǎn)生的家族肽，高水平的血清連蛋白可誘導(dǎo)腸上皮細胞連接之間的破壞，增加腸通透性導(dǎo)致ICP的發(fā)生。

妊娠過程中，腸道微生物群發(fā)生了巨大的變化，變形菌和放線菌總體增加，豐富度降低[14]。隨后Shao等[15]發(fā)現(xiàn)妊娠期腸道微生物群的變化與腸道膽汁酸組成改變有關(guān)。在ICP 中，膽汁流量和腸道膽汁酸含量可能受到影響，這反過來對腸道微生物群造成影響，最終出現(xiàn)腸道通透性改變。循環(huán)中的血清連蛋白與乳果糖-甘露醇尿比密切相關(guān)，乳果糖-甘露醇尿比是廣泛使用的腸道通透性臨床指標。在超重孕婦中，血清血清連蛋白濃度可用于評估腸通透性，且該水平高低與代謝性內(nèi)毒素血癥、炎癥標記物以及葡萄糖和脂質(zhì)代謝相關(guān)[16]。在妊娠期2 型糖尿病中，葡萄糖和胰島素濃度的增加可以誘導(dǎo)或調(diào)節(jié)血清連蛋白分泌[17]。這些結(jié)果表明血清連蛋白在誘導(dǎo)不利的代謝反應(yīng)中可影響腸道通透性，繼而威脅母兒的健康。本研究中，不良妊娠結(jié)局與血清連蛋白水平升高有關(guān)。其原因可能為血清連蛋白是可調(diào)節(jié)腸道屏障功能的生理性蛋白，可通過調(diào)控腸道緊密連接蛋白表達及分布而影響腸壁通透性，造成腸壁組織的機械屏障、細菌移位及全身炎癥發(fā)生，最終造成不良妊娠結(jié)局。

綜上所述，血清連蛋白水平與ICP 病情及不良妊娠結(jié)局有關(guān)。血清連蛋白水平過表達可能參與ICP 患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，早期檢測血清連蛋白水平可能有助于擬定早期干預(yù)方案和改善妊娠結(jié)局。本研究也存在一定不足，因各種因素的限制，尚未對不良妊娠結(jié)局分組研究，后期將彌補這一不足，進一步探究。