王林林，吉婷，王敏，田劉曼

西北婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061

隨著我國二胎、三胎政策的放開，既往有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦也越來越多，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇是婦產(chǎn)科研究者關(guān)注的重點。此類孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮存在創(chuàng)口，再次剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷較大，可能造成出血時間延長，恢復時間長[1-2]。除此之外，還可能因切口愈合不良造成異常出血、瘢痕子宮等，嚴重影響母體及胎兒安全[3]。而經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后一般恢復較快，產(chǎn)后活動不受限制，可以更好、更早地開奶哺乳，子宮復舊速度快[4]。因此考慮到孕產(chǎn)婦遠期預后、母親與胎兒安全等，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠女性在保證母體及胎兒安全的前提下，根據(jù)孕產(chǎn)婦身體實際情況，臨床上鼓勵采用陰道試產(chǎn)方式[5]。隨著健康觀念的普及，越來越多的產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)方式，而宮頸成熟度是剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(VΒAC)成功與否的關(guān)鍵。COOK 雙球囊導管是促進宮頸成熟的非藥物刺激機械性工具，它可幫助擴張宮頸，對宮頸內(nèi)口局部區(qū)域產(chǎn)生壓力刺激，促進內(nèi)源性前列腺素釋放，繼而誘發(fā)自然宮縮，促進分娩進程[6]?；诖耍狙芯客ㄟ^觀察應用COOK 雙球囊導管的VΒAC產(chǎn)婦的分娩成功率及母嬰結(jié)局，以期為臨床同類型產(chǎn)婦提供更好的引產(chǎn)方式，提高陰道分娩成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2022 年4 月西北婦女兒童醫(yī)院收治的84 例VΒAC 孕產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：(1)既往僅有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦且手術(shù)順利，術(shù)后切口愈合良好；(2)孕周37～42周；(3)所有孕婦完善產(chǎn)前檢查確認無陰道分娩禁忌證，如前置胎盤；(4)單胎，胎兒頭位，體質(zhì)量＜4 000 g；(5)臨床資料完整；(6)孕產(chǎn)婦及其家屬對本次研究知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：(1)有妊娠期合并癥；(2)子宮原切口瘢痕厚度＜2.5 mm；(3)既往有子宮破裂史、子宮手術(shù)史者。按照入院單雙數(shù)編號將產(chǎn)婦分為觀察組和對照組各42例，兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

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1.2 方法 所有孕產(chǎn)婦均完善產(chǎn)前相關(guān)檢查，并在孕36～37周由經(jīng)驗豐富的高年資產(chǎn)科醫(yī)師對孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)指征進行充分評估，符合陰道試產(chǎn)指征[7]。每位產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)前根據(jù)其個人身體狀況制定應急預案，充分保障孕產(chǎn)婦及胎兒安全。

1.2.1 對照組 該組產(chǎn)婦采用縮宮素引產(chǎn)，給予縮宮素2.5 IU+生理鹽水500 mL 靜脈滴注，起始滴速8 滴/min，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，直到出現(xiàn)有效宮縮(判斷標準：每次宮縮時間≥30 s，10 min之內(nèi)出現(xiàn)至少3 次宮縮)，定期評價宮頸成熟情況，每12 h 一次。規(guī)律宮縮8 h 仍未臨產(chǎn)者，則停用縮宮素于次日再使用；若使用縮宮素72 h 后仍未分娩，則實施人工破膜干預，對于破膜48 h后產(chǎn)程仍未進入活躍期的孕產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

1.2.2 觀察組 該組產(chǎn)婦采用COOK 雙球囊導管(美國COOK 公司生產(chǎn))進行引產(chǎn)，放置球囊前運用Βishop 評分法[8]判斷宮頸成熟度，并進行無應激實驗(NST)，確定為反應型(NST≥9 分)后，常規(guī)消毒外陰、陰道，放置球囊導管，確定球囊導管能夠通過宮頸內(nèi)口后將球囊導管插入，先將40 mL 生理鹽水注入內(nèi)側(cè)球囊內(nèi)，輕輕向外牽引不脫出后，再每次注入20 mL生理鹽水，直至雙側(cè)球囊內(nèi)生理鹽水均達到80 mL，確認球囊位置固定，留置球囊后，孕產(chǎn)婦正常活動，球囊留置時間≤12 h，評估孕產(chǎn)婦宮頸擴張是否成功[9]，確保能夠進入自然臨產(chǎn)狀態(tài)；若超過12 h，則取出球囊實施人工破膜。留置球囊期間，及時向孕產(chǎn)婦解釋球囊放置后墜脹感形成的原因，必要時調(diào)整球囊位置，減少充水量，保證產(chǎn)婦舒適度，緩解其緊張情緒。留置球囊過程中，警惕產(chǎn)程進展快速的情況出現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)胎膜早破、胎盤早剝、排尿困難、惡心、嘔吐、發(fā)熱、可疑胎兒窘迫等癥狀，應立即終止球囊導管引產(chǎn)；若破膜48 h后仍進入產(chǎn)程活躍期，則需行剖宮產(chǎn)手術(shù)。若以上所有產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂或其他異常體征(如宮內(nèi)出血)，做好剖宮產(chǎn)準備；同時為母嬰異常情況做好準備：備血、留置導尿、開放靜脈通路、緊急剖宮產(chǎn)術(shù)前準備(嚴格剖宮產(chǎn)指征，如無必要，鼓勵孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn))、新生兒復蘇所用設(shè)備設(shè)施及藥品等。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)產(chǎn)程時間和宮頸成熟度：比較兩組產(chǎn)婦第一、二、三及總產(chǎn)程時間，并于干預前后運用Βishop評分法[10]評價兩組孕產(chǎn)婦的宮頸成熟度，該評分方式滿分為13 分，＞9分表示能成功進行試產(chǎn)，7～9 分表示試產(chǎn)成功率在80%左右，4～6 分表示成功率為50%，≤3 分表示試產(chǎn)失敗。(2)分娩情況：比較兩組產(chǎn)婦分娩成功、會陰側(cè)切、會陰裂傷、順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況。(3)產(chǎn)婦分娩結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 出血量(計算方法：量杯測量，血染紗布的血量用減重法進行計算)、切口愈合時間、住院時間。(4)新生兒結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦分娩過程胎兒窒息情況、阿氏評分(Apgar評分)[11]、出生后呼吸窘迫綜合征、新生兒缺氧缺血性腦病的情況及新生兒出生體質(zhì)量、頭圍、體溫、心率。(5)產(chǎn)后不良事件：比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良反應情況，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后黏連、子宮破裂等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或fisher 確切概率檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間和宮頸成熟度比較 觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；干預前，兩組產(chǎn)婦的Βishop評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組產(chǎn)婦的Βishop 評分高于同組干預前(P＜0.05)，觀察組產(chǎn)婦的Βishop 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間和宮頸成熟度比較()Table 2 Comparison of labor process time and cervical maturity between the two groups()

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間和宮頸成熟度比較()Table 2 Comparison of labor process time and cervical maturity between the two groups()

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.2 兩組產(chǎn)婦的分娩情況比較 觀察組產(chǎn)婦的陰道分娩成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率、會陰裂傷率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的分娩情況比較[例(%)]Table 3 Comparison of delivery between the two groups[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局比較 觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、切口愈合時間、住院時間明顯少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局比較()Table 4 Comparison of delivery outcomes between the two groups()

表4 兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局比較()Table 4 Comparison of delivery outcomes between the two groups()

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2.4 兩組產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局比較 觀察組產(chǎn)婦的新生兒Apgar 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組胎兒窒息、出生后呼吸窘迫綜合征、新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)生率及出生體質(zhì)量、頭圍、體溫和心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局比較[例(%)，]Table 5 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[n(%),]

表5 兩組產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局比較[例(%)，]Table 5 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[n(%),]

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2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的不良事件發(fā)生率比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率為28.57%，明顯低于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的不良事件發(fā)生率比較[n(%)]Table 6 Comparison of incidence rates of postpartum adverse events between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著我國生育政策的放開，生育二胎的家庭日益增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率上升，因不同分娩方式對分娩成功率、母嬰結(jié)局等有不同程度的影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后分娩方式的選擇一直是產(chǎn)科研究的熱點問題[12]。COOK雙球囊導管在成功促進宮頸成熟和引產(chǎn)上已有很廣泛的應用，能夠促進宮頸成熟，促進產(chǎn)程進展順利，具有良好的實用性和安全性[13]。

本研究結(jié)果顯示，運用COOK雙球囊導管產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間明顯短于未用COOK雙球囊導管的產(chǎn)婦，并且干預后觀察組宮頸成熟度評分更高，陰道分娩成功率高，這說明COOK雙球囊導管可縮短第一產(chǎn)程時間，促進宮頸成熟，提高VΒAC 成功率。分析原因：COOK雙球囊導管通過作用于宮頸內(nèi)口的壓力促進宮頸管內(nèi)源性前列腺素的釋放，繼而可誘發(fā)自然宮縮的產(chǎn)生，宮頸內(nèi)部膠原蛋白酶和彈性蛋白酶升高，可促進產(chǎn)婦宮頸軟化，利于產(chǎn)程進展[14]；除此之外，COOK 球囊注入生理鹽水后，膨脹擴大的球囊良好的機械性擴張壓力可持續(xù)作用于宮頸部位，而且球囊擴張作用下，不影響孕產(chǎn)婦的自由活動，產(chǎn)婦可進行散步、爬樓梯等活動，有利于縮短產(chǎn)程，便于分娩進行[15]。采用COOK雙球囊加壓助產(chǎn)后，在試行陰道分娩的過程中，產(chǎn)婦宮頸成熟度得以提升，進而宮頸口擴張，產(chǎn)程進展順利，因而其分娩成功率高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用COOK雙球囊導管助產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量、切口愈合時間、住院時間更短，產(chǎn)后出血率較小，且新生兒Apgar 評分更高，這說明COOK雙球囊導管干預可減小出血量和降低出血率，縮短住院時間，改善母嬰結(jié)局。分析原因：COOK 雙球囊導管助產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)程進展較好，同時分娩期間疼痛感會促進體內(nèi)催產(chǎn)素的分泌，有利于加快產(chǎn)程進展，減少分娩過程中的出血量，并且經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮恢復較好，持續(xù)宮縮作用使惡露排出完全，減少了產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進身體恢復，縮短住院時間[16-17]；經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)婦持續(xù)的宮縮可刺激胎兒，經(jīng)產(chǎn)道擠壓，能夠更好地將胎兒肺、器官、口腔中的液體排除，建立良好的呼吸功能，提高胎肺表面活性因子水平，促進胎肺成熟，減少新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎等的發(fā)生，提高Apgar評分[18]。

綜上所述，采用COOK雙球囊導管可幫助剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦提高陰道分娩成功率，并減少出血量，縮短產(chǎn)后恢復時間，改善母嬰結(jié)局，值得在臨床上推廣使用。