萬桃香，廖紅霞，饒亦良

武穴市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 武穴 435400

子癇前期為妊娠并發(fā)癥，病情較嚴(yán)重，患者常表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿，隨著病情的不斷加重，可能會出現(xiàn)終末期器官損傷。若無法采取及時有效的措施進(jìn)行干預(yù)終止妊娠，可進(jìn)一步進(jìn)展為多器官功能障礙，危及產(chǎn)婦生命安全[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，子癇前期的患病率大約為4%，是誘導(dǎo)產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒出現(xiàn)死亡的首要因素[2]。資料表明，子癇前期的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至2020年中醫(yī)醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會頒布的《妊娠期高血壓疾病診治指南》才詳細(xì)闡述了子癇前期的發(fā)病特征、治療措施，為臨床診斷、治療此病提供參考依據(jù)[3]。但至今為止，關(guān)于子癇前期孕產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的國內(nèi)外研究報(bào)道相對較少。剖宮產(chǎn)是目前用于解決難產(chǎn)的主要手段，雖對產(chǎn)婦的身體有一定損傷，但可降低孕婦及胎兒死亡率，緩解產(chǎn)婦分娩期間的痛苦，故產(chǎn)婦若在陰道試產(chǎn)期間出現(xiàn)困難，則可通過剖宮產(chǎn)將胎兒取出，對于產(chǎn)科解決某些合并癥有重要作用。研究表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬有創(chuàng)操作，其本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥亦不可忽視，特別是陰道試產(chǎn)失敗后，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)易誘導(dǎo)母體產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血及前置胎盤等并發(fā)癥，危害巨大[4]，因此需要嚴(yán)格掌握中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，保證母嬰安全?；诖?，本研究旨在分析子癇前期產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕婦的臨床指征及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2020 年1 月武穴市第一人民醫(yī)院收治的100例子癇前期陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察組，并納入同期子癇前期陰道試產(chǎn)分娩成功的80例產(chǎn)婦作為對照組。孕婦入院后分娩方式和臨床異常產(chǎn)程處理均由高年資主治及以上醫(yī)師評估操作。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[5]標(biāo)準(zhǔn)；(2)分娩孕周37～42周；(3)孕婦有陰道分娩意愿且無陰道分娩禁忌；(4)孕婦病例資料完整且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等臟器功能受損；(2)有煙、酒不良嗜好；(3)免疫功能、凝血功能障礙；(4)精神異常，交流困難；(5)先天性生殖道畸形或胎位異常；(6)合并感染性疾病；(7)有晚期流產(chǎn)史或診斷宮頸機(jī)能不全；(8)宮頸微波治療或LEEP刀、冷刀錐切手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦的臨床資料(包括產(chǎn)前定期檢查、新生兒體質(zhì)量、負(fù)性情緒、高血壓家族史、不良生活方式、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、身高、產(chǎn)次、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、文化程度、多胎妊娠、居住地)和臨床診斷指征(包括產(chǎn)程停滯延長、胎兒緊迫、妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮、頭盆不稱、胎盤因素、引產(chǎn)失敗、社會因素)，并分析子癇前期產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析法分析子癇前期產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的臨床資料比較 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)前定期檢查、不良生活方式、新生兒體質(zhì)量、負(fù)性情緒、高血壓家族史比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而年齡、體質(zhì)量指數(shù)、身高、產(chǎn)次、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、文化程度、多胎妊娠、居住地比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between two groups[,n(%)]

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between two groups[,n(%)]

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2.2 兩組產(chǎn)婦的臨床診斷指征比較 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程停滯延長、胎兒緊迫、妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮、頭盆不稱、胎盤因素等臨床指征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而引產(chǎn)失敗、社會因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的臨床診斷指征比較[例(%)]Table 2 Comparison of clinical diagnostic indicators between the two groups of postpartum women[n(%)]

2.3 子癇前期產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素 經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)前定期檢查、新生兒體質(zhì)量、有負(fù)性情緒、有高血壓家族史、有不良生活方式均是導(dǎo)致陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)，見表3。

表3 子癇前期產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multifactor Logistic regression analysis of influencing factors of vaginal trial delivery transferring to caesarean section in women with preeclampsia

3 討論

子癇前期是高血壓中的一種，呈持續(xù)性進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。目前臨床關(guān)于子癇前期的發(fā)病因素尚不明確，大多學(xué)者認(rèn)為子癇前期的發(fā)生可能起源于胎盤，患者普遍在懷孕20周后出現(xiàn)血壓升高現(xiàn)象，若控制不佳則影響母嬰結(jié)局，同時也會妨礙產(chǎn)婦的順利分娩[6]。資料表明，近足月或已經(jīng)足月的子癇前期孕婦，若無明顯的剖宮產(chǎn)指征，則可推薦陰道試產(chǎn)[7]。陰道試產(chǎn)主要指產(chǎn)婦在自身身體狀態(tài)良好且胎兒發(fā)育正常的情況下，不施以人工干預(yù)手段使得胎兒由陰道分娩而出的一種方式，該生產(chǎn)方式對胎兒及產(chǎn)婦的損傷較小，有助于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，且并發(fā)癥少[8]。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，陰道試產(chǎn)期間受多種因素影響會導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗，最終轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，因此明確子癇前期陰道試產(chǎn)失敗的指征及因素，規(guī)避陰道試產(chǎn)期間的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并針對性制定預(yù)防措施，對提高陰道試產(chǎn)成功率有重要作用[9]。

資料表明，子癇前期產(chǎn)婦陰道分娩的影響因素較多，如產(chǎn)道異常會導(dǎo)致在分娩過程中產(chǎn)婦宮縮乏力，由此胎兒娩出困難，造成胎兒窘迫引發(fā)難產(chǎn)[10]。Machado Junior等[11]研究也指出，影響產(chǎn)婦順利分娩的因素較多，如產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、社會因素等，各因素之間會相互作用、影響，若各因素間處于狀態(tài)平衡現(xiàn)象，則有助于胎兒順利分娩，一旦各因素間的平衡被打破，則會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)難產(chǎn)，進(jìn)而增加中轉(zhuǎn)剖功產(chǎn)率。負(fù)性情緒(焦慮、抑郁、急躁、恐懼)出現(xiàn)后會誘導(dǎo)產(chǎn)婦的內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂，增加子癇前期疾病發(fā)生率。研究表明，子癇前期患者出現(xiàn)妊娠風(fēng)險(xiǎn)概率更高，這可能與子癇前期產(chǎn)婦血壓升高有關(guān)，血壓升高會導(dǎo)致病情不斷加重，誘導(dǎo)子宮血管痙攣程度會逐漸增加，最終引發(fā)子宮肌層血管、子宮脫膜出現(xiàn)動脈粥樣硬化及胎膜早剝。本次研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前是否定期檢查、新生兒體質(zhì)量、負(fù)性情緒、高血壓家族史、不良生活方式等因素對陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)有一定影響(P＜0.05)，而年齡、體質(zhì)量指數(shù)、身高、產(chǎn)次、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、文化程度、多胎妊娠、居住地與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前定期檢查、新生兒體質(zhì)量、有負(fù)性情緒、有高血壓家族史、有不良生活方式是導(dǎo)致陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對孕婦的孕期管理[12-14]，孕期給予孕婦健康知識宣講，尤其講解兩種分娩方式(剖宮產(chǎn)、陰道分娩)的優(yōu)缺點(diǎn)，幫助產(chǎn)婦正確認(rèn)識兩種分娩方式。醫(yī)護(hù)人員以圖片、視頻的方式講解分娩全過程，給孕婦做好心理建設(shè)，避免產(chǎn)婦因過度緊張而無法配合分娩。醫(yī)護(hù)人員與孕婦溝通交流，了解其心理、生理上的真實(shí)需求，并盡最大可能滿足其需求，并指導(dǎo)孕婦學(xué)會自我放松、體質(zhì)量控制、營養(yǎng)補(bǔ)充，根據(jù)孕婦自身情況制定合理的食譜，鼓勵孕婦適當(dāng)運(yùn)動，保證自身體質(zhì)量不超標(biāo)，將體質(zhì)量指數(shù)(ΒMI)控制在合理范圍內(nèi)；根據(jù)孕婦文化程度進(jìn)行分層教育，重點(diǎn)提高文化程度低孕婦的自我保健意識及能力。

為確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究對臨床診斷所得結(jié)果行進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示導(dǎo)致子癇前期產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的客觀因素中妊娠并發(fā)癥占15.00%，明顯高于對照組產(chǎn)婦的6.25%；而產(chǎn)生停滯延長、胎兒緊迫、瘢痕子宮、頭盆不稱、胎盤因素等亦是導(dǎo)致陰道試產(chǎn)孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素，因此倡導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)熟悉掌握剖宮產(chǎn)指征，以確保剖宮產(chǎn)判斷的準(zhǔn)確率。若孕婦存在肛門下墜感、陰道后部空虛等感覺時醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員需要提高警惕，密切觀察產(chǎn)婦的變化，檢查產(chǎn)婦是否存在頭盆不稱、胎位異常等情況，便于及時作出對應(yīng)處理[15-16]；密切注意產(chǎn)婦出現(xiàn)窘迫或窘迫程度、時機(jī)等；若出現(xiàn)產(chǎn)程停滯現(xiàn)象，護(hù)理人員則應(yīng)當(dāng)結(jié)合產(chǎn)程圖判斷出現(xiàn)原因并進(jìn)行對應(yīng)處理。

綜上所述，妊子癇前期陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素較多，臨床應(yīng)根據(jù)相關(guān)因素制定合理有效措施，以提高陰道試產(chǎn)成功率。但本次研究存在一定局限性，在分析孕婦臨床資料時未對患者治療及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)納入統(tǒng)計(jì)，故在今后的研究中可納入實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)一步論證，以確保結(jié)論更加準(zhǔn)確。