陳穎，胡丹紅，鄭子越

復旦大學附屬華山醫(yī)院東院胰腺外科1、腫瘤科2、重癥監(jiān)護室3，上海 201206

胰十二指腸切除術已被普遍認為是治療胰頭癌、十二指腸癌、壺腹癌等腫瘤的標準術式，具有涉及臟器多、手術復雜、術程長、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生風險高、病死率高等特點，是腹部外科極富有挑戰(zhàn)性的手術[1-2]。隨著醫(yī)療水平的不斷進步及醫(yī)療技術人員手術技巧的不斷提高，胰十二指腸切除術的治療效果得到提高，手術患者的死亡率也降低至5%以內(nèi)，但術后并發(fā)癥發(fā)生風險仍處于相對較高水平[3]。胰十二指腸切除術后常見并發(fā)癥包括消化道或腹腔出血、吻合口瘺、胃癱綜合征等，其中胃癱綜合征又可稱為胃排空障礙，簡稱胃癱，是非機械性梗阻因素引起的胃功能紊亂綜合征，發(fā)生率為7.0%～56.4%，該并發(fā)癥雖不會危及患者生命安全，但會影響患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)的時機、延緩患者術后康復進程，進而導致患者住院時間延長、住院花費增加[4-6]?；诖?，本研究主要探究胰十二指腸切除術后患者胃癱的臨床特征，分析術后并發(fā)胃癱的危險因素，為胰十二指腸切除術后胃癱的臨床防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，回顧性分析2020 年9 月至2022 年9 月于復旦大學附屬華山醫(yī)院東院行胰十二指腸切除術的118例患者的臨床資料。納入標準：順利完成胰十二指腸切除術；臨床資料完整。排除標準：術后短期內(nèi)自動出院而無法確認是否并發(fā)胃癱；既往有其他腹部手術史；術后死亡；術前即存在惡心、嘔吐等與胃癱相關的癥狀；因吻合口狹窄出現(xiàn)類似胃癱癥狀；存在因藥物、基礎性疾病、水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡等因素導致的胃腸功能減弱。118 例患者中男性79 例，女性39 例；平均年齡(61.27±6.59)歲；原發(fā)病包括胰頭惡性腫瘤49 例、膽總管下段惡性腫瘤30 例、壺腹部惡性腫瘤21 例、十二指腸乳頭腫瘤18例。

1.2 手術方法 所有患者均由同一手術醫(yī)師團隊行胰十二指腸切除術或保留幽門的胰十二指腸切除術，Child法完成消化道重建。

1.3 胃癱診斷標準 本研究參考國際胰腺外科研宄組定義[7]及我國秦新裕[8]標準制定胃癱診斷標準如下：(1)存在明確病史、手術史；(2)臨床表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹部脹痛等癥狀；(3)術后3 d仍存留鼻胃管或拔管后因腹脹、嘔吐等原因再次插入鼻胃管；(4)排除胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留；(5)單日胃引流量＞800 mL且持續(xù)時間＞10 d；(6)排除明顯水和電解質(zhì)失調(diào)、酸堿失衡；(7)排除基礎疾病(糖尿病、甲狀腺功能減退等)引起的胃癱；(8)排除引起胃動力異常的用藥史。

1.4 臨床資料收集 由不參與本研究的調(diào)查員收集患者臨床資料，具體內(nèi)容：(1)人口學特征：性別、年齡；(2)術前因素：合并疾病(高血壓、糖尿病等)、術前白蛋白和總膽紅素水平；(3)術中因素：術式、手術時間、術中出血量、術中是否輸血；(4)術后因素：術后第1天白蛋白水平、高血糖、腹腔并發(fā)癥(胰瘺、膽漏、腹腔感染等)，其中術后胰瘺/腸瘺/膽瘺項定義為患者術后胰瘺、腸瘺、膽瘺單獨或同時發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用IΒM SPSS Statistics 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用Logistics回歸分析法分析胰十二指腸切除術后患者并發(fā)胃癱的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者胰十二指腸切除術后并發(fā)胃癱的情況 118例患者中23例(19.49%)于術后4～14 d并發(fā)胃癱，平均發(fā)生時間為(10.74±3.22) d，胃癱者臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、泛酸、惡心、嘔吐，每日胃引流量均＞800 mL，無腹痛，查體見腹部平坦，上消化道造影檢查可見胃蠕動明顯減弱或消失，無明顯壓痛，胃區(qū)叩診呈鼓音，振水音陽性，腸鳴音減弱。所有患者均經(jīng)膳食調(diào)節(jié)、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)失衡、予促胃腸動力藥等保守治療后均治愈。

2.2 影響胰十二指腸切除術后并發(fā)胃癱因素的單因素分析 胃癱者與非胃癱者在術前白蛋白水平、術式、手術時間、術中出血量、術后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術后消化道出血、術后腹腔感染方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 影響胰十二指腸切除術后患者并發(fā)胃癱因素的單因素分析[例(%)]Table 1 Univariate analysis of factors affecting gastroparesis concurrence in patients after pancreatoduodenectomy[n(%)]

2.3 影響胰十二指腸切除術后患者并發(fā)胃癱的因素 以胰十二指腸切除術后是否并發(fā)胃癱為因變量(否=0，是=1)，單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的術前白蛋白水平(＜30 g/L=0，≥30 g/L=1)、術式(不保留幽門=0、保留幽門=1)、手術時間(＜5 h=0，≥5 h=1)、術中出血量(＜500 mL=0、≥500 mL=1)、術后胰瘺/腸瘺/膽瘺(否=0，是=1)、術后消化道出血(否=0，是=1)、術后腹腔感染(否=0，是=1)為自變量進行多因素Logistics 回歸分析，結果顯示，術前白蛋白＜35 g/L、保留幽門的術式、術中出血量≥500 mL、術后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術后消化道出血、術后腹腔感染是胰十二指腸切除術后并發(fā)胃癱的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響胰十二指腸切除術后患者并發(fā)胃癱因素的Logistics回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors of gastroparesis concurrence in patients after pancreatoduodenectomy

3 討論

術后胃癱是胰十二指腸切除術后常見的并發(fā)癥，發(fā)病機制尚不明確，以胃排空障礙為主要征象，臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、惡心、嘔吐等癥狀，多發(fā)生于術后初進食或飲食由流質(zhì)向半流質(zhì)過渡時[9]。胃癱雖一般不會像吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥導致嚴重乃至致死性的后果，但會影響患者營養(yǎng)支持治療的方式和時機，使患者經(jīng)口攝入食物時間延遲，進而影響患者術后營養(yǎng)狀況，時間稍長即引起水電解質(zhì)紊亂、機體負氮平衡等生理紊亂問題，進而影響機體恢復進程，大大延長患者住院時長，增加患者住院費用的同時也會加重其心理負擔[10]。目前臨床對于術后胃癱的診斷仍存在爭議，因此，對其發(fā)生率及發(fā)生危險因素的分析結果也不盡相同[11-12]，仍需臨床進一步研究調(diào)查分析。

本研究胰十二指腸切除術患者臨床資料結果顯示，118例患者術后并發(fā)胃癱的發(fā)生率為19.49%，稍高于國外研究的16.6%[13]，稍低于國內(nèi)研究的21.4%[14]，以上發(fā)生率差異可能與各研究對術后胃癱的診斷標準有所不同以及研究患者個體差異有關。此外，本研究中，患者胃癱多發(fā)生于術后4～14 d，均存在上腹部不適、惡心、嘔吐等胃癱常見癥狀，無腹痛癥狀，大多數(shù)患者排氣正常，胃腸減壓引流量大，均經(jīng)常規(guī)保守治療治愈。目前胰十二指腸切除術后并發(fā)胃癱的病因復雜，可能與手術引起應激反應、手術操作引起胃節(jié)律失常、患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳、患者術后精神緊張等因素有關[15-17]，具體危險因素仍需深入分析，進而指導臨床對該并發(fā)癥進行防治。

本研究單因素分析結果還顯示，胰十二指腸切除術后并發(fā)胃癱與術前白蛋白水平、術式、手術時間、術中出血量、術后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術后消化道出血、術后腹腔感染情況有關。進一步進行多因素Logistics回歸分析，結果顯示，胰十二指腸切除術后并發(fā)胃癱的危險因素包括術前白蛋白＜35 g/L、保留幽門的術式、術中出血量≥500 mL、術后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術后消化道出血、術后腹腔感染。白蛋白是維持機體營養(yǎng)和血漿膠體滲透壓的蛋白質(zhì)，其水平反映機體的整體營養(yǎng)狀況，機體處于低白蛋白水平時不僅會影響術后恢復，還可引起胃壁、腸壁及各手術吻合口水腫，進而影響胃腸蠕動，導致胃癱的發(fā)生[18]。但本研究中術后白蛋白水平降低并非胃癱發(fā)生的危險因素，考慮可能的原因是，臨床實際中醫(yī)護人員往往會針對胰十二指腸切除術患者于術后積極補充白蛋白水平，且白蛋白水平越低者輸注越多，這也說明術后通過補充性輸注白蛋白有利于降低胃癱發(fā)生風險。胰十二指腸切除術根據(jù)幽門處理方式可分為保留幽門或不保留幽門兩種術式，前者較后者更好地保留了胃的貯存與消化功能，這有利于降低術后并發(fā)癥風險，但在保留幽門的情況下又需處理胃動脈、固定幽門等操作，增加了局部血管、神經(jīng)損傷和幽門、胃竇功能障礙的風險，使得術后胃癱的發(fā)生風險增高，故目前臨床研究中保留幽門與不保留幽門兩種術式對術后胃癱發(fā)生的影響結果并不一致，本研究中保留幽門的胰十二指腸切除術是影響患者術后并發(fā)胃癱的獨立危險因素，與國外研究[19]結果一致，臨床實際中應充分考慮患者實際病情，酌情選擇術式，可優(yōu)先考慮選擇不保留幽門的術式。術中出血量水平可反映手術創(chuàng)傷情況，出血量越多血管損傷情況可能越嚴重，大量血紅蛋白丟失，影響組織供氧，引起組織水腫，進而既會抑制消化道蠕動相關的神經(jīng)反射，又會影響吻合口愈合，大大增加胃癱發(fā)生風險，因此臨床醫(yī)療技術者應提高手術技巧，盡可能減少手術創(chuàng)傷與術中出血，對于失血量大者進行必要的血容量補充。術后胰瘺/腸瘺/膽瘺、術后消化道出血、術后腹腔感染與術后胃癱均為術后腹腔并發(fā)癥，這些并發(fā)癥往往相互作用、互為因果、相繼出現(xiàn)，而并非獨立的，發(fā)生術后胰瘺/腸瘺/膽瘺時，會加重腹腔臟器損傷、水腫，影響胃腸電節(jié)律和胃腸蠕動；消化道出血時，腹腔器官細小動脈刺激收縮，運動受到抑制；腹腔感染時可產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，進而減少胃排空[20-22]；由此可知，術后腹腔并發(fā)癥均可通過相同或不同機制影響胃腸功能，進而引起胃癱。因此，臨床實際中因應積極預防、及早發(fā)現(xiàn)、及時處理胰瘺/腸瘺/膽瘺、消化道出血、腹腔感染等腹腔并發(fā)癥，降低胃癱發(fā)生風險。此外，有研究指出，胰十二指腸切除術后胃癱還與術后高血糖狀態(tài)有關[23]，這一結論與本研究不同，分析差異原因可能與本研究納入患者中糖尿病者較少、統(tǒng)計學結果存在一定偏倚有關。但本研究為回顧性分析研究，納入病例較少，且未能分析患者圍術期精神狀態(tài)，仍存在局限性。

綜上所述，胰十二指腸術后易并發(fā)胃癱，術前低白蛋白、手術方式、術中出血量多、術后腹腔并發(fā)癥是術后并發(fā)胃癱的危險因素，臨床應針對上述危險因素采取積極的預防和治療措施，以降低胃癱發(fā)生風險。