班 雷
(本溪市中心醫(yī)院心內(nèi)科 遼寧 本溪 117099)
經(jīng)皮冠狀動脈(簡稱冠脈)介入術(shù)是治療冠心病的主要方法,能夠迅速恢復(fù)冠脈血液循環(huán),增加心肌供血和供氧量,改善心功能,但冠脈嚴重鈣化病變會增加介入治療難度,容易出現(xiàn)血管夾層、支架膨脹不全等并發(fā)癥,增加支架內(nèi)血栓或再狹窄風(fēng)險[1-2]。目前根據(jù)鈣化病變分布部位可分為冠脈內(nèi)膜鈣化、外膜鈣化和混合型鈣化,其中內(nèi)膜嚴重鈣化病變部位靠近內(nèi)膜交界側(cè)和血管管腔,會導(dǎo)致冠脈管腔不規(guī)律狹窄和管壁粗糙,使球囊無法通過或通過后難以充分擴張,支架植入后膨脹不良,影響患者預(yù)后。因此在支架植入前需對鈣化病變進行旋磨預(yù)處理,以獲得良好的血管內(nèi)腔,達到理想的支架貼壁以及展開效果,最終為介入治療創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。而血管內(nèi)超聲可以明確病變性質(zhì),量化鈣化程度,為旋磨術(shù)的處理提供指導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下冠脈旋磨術(shù)和藥物洗脫支架植入術(shù)治療冠脈內(nèi)膜嚴重鈣化可以提高介入治療手術(shù)成功率,改善患者預(yù)后[3]。本研究回顧性分析了本院60 例冠脈內(nèi)膜嚴重鈣化患者經(jīng)超聲指導(dǎo)旋磨術(shù)和藥物洗脫支架處理的效果,報道如下。
回顧性分析2018 年2 月—2023 年2 月在本溪市中心醫(yī)院行超聲指導(dǎo)冠脈旋磨術(shù)和藥物洗脫支架植入術(shù)治療的60 例冠脈內(nèi)膜嚴重鈣化患者臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、病變血管分布等。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料完整,無缺失;②經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查顯示沿著血管壁分布強回聲光團伴聲影,內(nèi)膜最大鈣化弧度>270°,確診為冠脈內(nèi)膜Ⅳ級鈣化;③均符合旋磨術(shù)和藥物洗脫支架治療指證。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在旋磨易引發(fā)血栓栓塞現(xiàn)象的病變,如退行性變的大隱靜脈橋病變;② 存在內(nèi)膜撕裂病變,旋磨能夠加重撕裂;③嚴重成角(>60°)病變;④急性心肌梗死急性期(≤7 d);⑤合并重要臟器如肝、肺、腎等嚴重功能不全。
完善血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、感染四項、凝血功能、心電圖、胸片等檢查。Seldlinger 法常規(guī)穿刺橈動脈或股動脈后置入血管鞘,注入肝素100 IU/kg,行冠脈內(nèi)超聲檢查。將pilot50 導(dǎo)絲送至病變血管遠端,超聲導(dǎo)管沿pilot50 導(dǎo)絲送入至靶病變遠端,然后應(yīng)用自動回撤裝置,以0.5 mm/s 速度將超聲導(dǎo)管自動回撤到靶病變近端,若自動撤回受阻,可手動撤回,無法通過最狹窄處時,按照探頭所能達到的血管最遠處計算,記錄并分析圖像,觀察狹窄和鈣化程度、最小管腔直徑和管腔有效面積,有無鈣化結(jié)節(jié)、病變形態(tài)改變等。依據(jù)超聲測量的管腔直徑、病變程度選擇合適大小的旋磨頭和藥物洗脫支架,一般旋磨頭/管腔直徑為0.5 ~0.6,支架多在管腔截面積最小病變處植入。
選用Boston Scientific 公司的旋磨治療儀進行治療,將旋磨導(dǎo)絲送入到鈣化血管的遠端,送入過程中始終保持其頭部搖擺樣以確定進入冠脈真腔。連接好旋磨推進器、高壓輸液器、氮氣瓶等各部件,然后固定旋磨導(dǎo)絲遠端,術(shù)中始終保持旋磨導(dǎo)絲的“同軸性”,旋磨導(dǎo)管穿入旋磨導(dǎo)絲進行體外測試,保持旋磨頭轉(zhuǎn)速70 000 ~180 000 r/min,經(jīng)旋磨導(dǎo)絲將旋磨頭送入體內(nèi),按照“逐步推進,分段磨除”的原則,135 000 ~180 000 r/min的轉(zhuǎn)速、平均0.50 mm/s 的推進速度逐步推進旋磨,遇到阻力時快速撤回正常血管內(nèi),每次旋磨時間和間隙時間分別為10 ~15 s、30 s,每處病變旋磨2 ~3 次,若是旋磨3 次仍然無法通過病變則逐漸加大旋磨頭轉(zhuǎn)速。旋磨終點旋磨頭推進順暢無阻力,聲音輕柔,轉(zhuǎn)速無衰減,病變血管光滑。通過旋磨術(shù)使鈣化血管明顯開通,冠脈相對光滑后,旋磨導(dǎo)絲撤出冠脈,送入普通工作導(dǎo)絲,經(jīng)非順應(yīng)性球囊擴張,然后植入藥物洗脫支架,開通病變,再次進行超聲檢查,評價支架植入效果,檢測最小管腔直徑、管腔有效面積、狹窄率等。
①收集患者一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙情況、合并疾病等,并整理臨床資料包括病變血管分布、左心室射血分數(shù)、入院診斷疾病。②觀察患者超聲圖像,并比較干預(yù)前后最小管腔直徑、狹窄程度以及管腔有效面積。③統(tǒng)計術(shù)后即刻成功手術(shù)率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。
采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)(n)、百分率(%)表示,采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
60 例患者中男性35 例,女性25 例;年齡50 ~75 歲,平均(65.20±6.13)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.0 ~26.3 kg/m2, 平均(22.38±2.10)kg/m2; 吸煙有25 例,飲酒有22 例;合并2 型糖尿病5 例、高血壓病43 例、高脂血癥5 例;病變血管分布:三支病變22 例、雙支病變29 例、單支病變9 例;病變血管狹窄程度(75.34±6.79) %;左心室射血分數(shù)(64.56±5.10)%;入院診斷穩(wěn)定型心絞痛38 例、不穩(wěn)定型心絞痛16 例、急性心肌梗死6 例。
60例患者旋磨前降支44例、回旋支5例、右冠脈11例;49 例使用1 個旋磨頭,11 例使用2 個;旋磨頭大小(1.45±0.29)mm;植入支架直徑(2.83±0.56) mm,旋磨頭/靶血管直徑比值為(0.51±0.09),植入支架直徑(2.83±0.56)mm,最小支架面積(5.90±1.15) mm2,見表1。
表1 患者手術(shù)情況
干預(yù)后超聲檢查結(jié)果顯示最小管腔直徑、狹窄程度以及管腔有效面積均較干預(yù)前明顯改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 干預(yù)前后超聲檢查結(jié)果比較(± s)
表2 干預(yù)前后超聲檢查結(jié)果比較(± s)
時間點 例數(shù) 最小管腔直徑/mm 狹窄程度/% 管腔有效面積/mm2干預(yù)前601.98±0.5675.34±6.794.56±1.14干預(yù)后602.70±0.7710.10±2.437.10±1.88 t 5.85870.0738.949 P<0.001<0.001<0.001
圖1 是59 歲男性患者,臨床診斷為穩(wěn)定型心絞痛的超聲圖像。
圖1 患者血管內(nèi)超聲音圖
經(jīng)統(tǒng)計60 例患者術(shù)中均無冠脈夾層、穿孔、慢血流、急性血栓等情況出現(xiàn),術(shù)后即刻手術(shù)成功率為100%。
冠脈鈣化病變由鈣鹽在冠脈粥樣硬化斑塊沉積所致,可以導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降,舒縮功能障礙和心肌灌注損傷[4]。相比冠脈外膜面鈣化,嚴重內(nèi)膜面鈣化對介入治療的影響要大很多,一般情況下外膜鈣化無需特殊處理,常規(guī)操作即可,但是嚴重內(nèi)膜鈣化會直接導(dǎo)致球囊和支架無法通過病變處,即使勉強通過也容易出現(xiàn)球囊無法充分擴張,支架植入后膨脹不良問題,影響手術(shù)治療效果[5-6]。冠脈旋磨術(shù)是對鈣化病變進行磨除處理,以開擴冠脈管腔,提高血管順應(yīng)性,從而順利、優(yōu)質(zhì)地植入藥物洗脫支架,保證介入治療的順利開展。
本研究對60 例行超聲指導(dǎo)冠脈旋磨術(shù)和藥物洗脫支架植入術(shù)治療的冠脈內(nèi)膜嚴重鈣化患者進行了回顧性分析,結(jié)果顯示與術(shù)前相比,術(shù)后最小管腔直徑、狹窄程度以及管腔有效面積均明顯改善(P<0.05),術(shù)后即刻手術(shù)成功率達100%,表明超聲指導(dǎo)冠脈旋磨術(shù)和藥物洗脫支架植入術(shù)治療冠脈內(nèi)膜嚴重鈣化效果顯著,與有關(guān)報道相符[7]。張健等[8]通過給予冠脈內(nèi)膜中度鈣化患者旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架術(shù)治療,發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功率達97.26%,再狹窄率為4.11%,佐證了上述方法治療的有效性。有研究發(fā)現(xiàn),旋磨在切割物質(zhì)時,可以保持鄰近組織的完整性,橢圓形的旋磨頭能夠區(qū)分健康的血管壁和斑塊[9-10]。健康的血管組織富有彈性,旋磨頭高速通過時會被自然彈開,因此不會出現(xiàn)損傷,而缺乏彈性的、堅硬的鈣化組織會被優(yōu)先處理,被研磨成小于紅細胞直徑的微粒,然后被吞噬系統(tǒng)清理,一般不會引起微血管堵塞[11]。但在實際旋磨操作中應(yīng)間隔一定時間,保證這些顆粒能夠被充分清除[12]。
通過上述這種對鈣化組織的處理,開擴了鈣化的冠脈管腔,能夠使球囊順利通過病變部位和充分擴張,球囊擴張后能在鈣化薄弱的部位打開縫隙,在植入藥物洗脫支架時使支架擴張更充分,降低了因支架膨脹不全導(dǎo)致的遠期再狹窄的發(fā)生風(fēng)險[13]。而血管內(nèi)超聲能夠直接顯示血管腔的形態(tài)結(jié)構(gòu),精準(zhǔn)測量血管直徑,實時觀察鈣化斑塊范圍和程度,為旋磨術(shù)處理提供更多有用信息,有利于指導(dǎo)治療和評估旋磨效果[14]。本研究還對并發(fā)癥進行了統(tǒng)計,結(jié)果顯示未出現(xiàn)冠脈夾層、穿孔等與旋磨有關(guān)的并發(fā)癥,表明該治療方法安全性好,但胡司淦等[15]應(yīng)用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)旋磨預(yù)處理,發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%,可能與本研究所選病例較少有關(guān)。盡管如此,冠脈旋磨術(shù)還存在一定不足,比如當(dāng)旋磨頭與靶血管管腔直徑的比值>0.8 時,容易損傷血管壁,導(dǎo)致冠脈穿孔、夾層、內(nèi)膜撕裂或者無復(fù)流等。此外,還受操作技巧、經(jīng)驗影響,因此在實際工作中需注意加強技巧練習(xí)。
綜上所述,超聲指導(dǎo)冠脈旋磨術(shù)和藥物洗脫支架植入術(shù)治療冠脈內(nèi)膜嚴重鈣化臨床效果顯著,安全性較好,能夠為后續(xù)手術(shù)治療提供良好條件。由于是回顧性分析,尚未隨訪觀察遠期療效,今后還需開展前瞻性隨機對照試驗,更深入了解該方案的效果。