楊 琳

（貴陽市婦幼保健院<貴陽市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心>超聲醫(yī)學(xué)中心 貴州 貴陽 550003）

子宮內(nèi)膜息肉為臨床常見的、病因仍未明晰的婦科疾病，好發(fā)于育齡期女性，患者發(fā)病后可無任意顯著癥狀表現(xiàn)，多于偶然篩查或術(shù)后標(biāo)本檢查中發(fā)現(xiàn)，有癥狀者則以異常子宮出血、經(jīng)期縮短或是延長(zhǎng)、絕經(jīng)后陰道出血等表現(xiàn)為主，如不及時(shí)接受診治，可引起不孕不育[1-2]。隨著女性年齡增大，子宮內(nèi)膜息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)女性身心健康存在嚴(yán)重影響。因此，及早發(fā)現(xiàn)和診治子宮內(nèi)膜息肉的意義重大。目前，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的診斷，臨床仍將病理檢查結(jié)果視作“金標(biāo)準(zhǔn)”，能為醫(yī)師后續(xù)明確治療方案提供準(zhǔn)確且科學(xué)依據(jù)，但因其屬于有創(chuàng)操作，可對(duì)機(jī)體造成損害，加之診斷耗時(shí)較長(zhǎng)，難以于臨床廣泛開展。經(jīng)陰道二維超聲為臨床當(dāng)前篩查和診斷子宮內(nèi)膜息肉的主要方法之一，其臨床檢出率相對(duì)較高，但對(duì)于宮腔位置較深和直徑較小、合并子宮畸形等患者而言，開展經(jīng)陰道二維超聲檢查的檢出率偏低[3]。經(jīng)陰道三維超聲屬于新型超聲檢查技術(shù)，其能彌補(bǔ)經(jīng)陰道二維超聲檢查的準(zhǔn)確度相對(duì)較低和空間定位不佳等不足，還可良好呈現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變的所處位置[4]。鑒于此，本研究就經(jīng)陰道三維超聲在子宮內(nèi)膜息肉的臨床診斷中應(yīng)用價(jià)值展開分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴陽市婦幼保健院2021 年4 月—2022 年2 月收治的238 例疑似子宮內(nèi)膜息肉患者?；颊吣挲g23 ～68 歲，平均（49.63±7.27）歲；就診原因：白帶增多59 例，腹痛34 例，子宮異常出血95 例，陰道異常流液28 例，其他22 例；體質(zhì)量指數(shù)19.6 ～26.3 kg/m2，平均（22.69±1.14）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者由于腹痛、陰道異常流液、經(jīng)期延長(zhǎng)或白帶增多等有關(guān)癥狀表現(xiàn)而入院接受診治；②均行超聲檢查和病理檢查；③意識(shí)與認(rèn)知正常，積極配合治療；④病歷資料完善；⑤患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴雌孕激素替代治療既往史；②有糖尿病、高血壓者；③入組前2 周運(yùn)用非甾體抗炎藥物、他莫昔芬類藥物治療；④有息肉手術(shù)既往病史或手術(shù)史；⑤生殖道畸形或合并其他子宮內(nèi)膜病變；⑥哺乳期女性或孕婦；⑦有精神疾患、惡性腫瘤、肝腎疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或心臟系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

經(jīng)陰道二維超聲檢查：于月經(jīng)徹底干凈后3 ～7 d，通過飛利浦EPIQ5 型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（遼械注準(zhǔn)20172060189）開展檢查，使用線陣或凸針探頭，設(shè)定工作頻率為（5 ～7）MHz。告知患者將膀胱排空后，取截石位躺于檢查床上，使外陰充分暴露，并適當(dāng)抬高患者的臀部。取潔凈的避孕套戴在超聲探頭上，并取少量耦合劑均勻涂抹在避孕套上，后將探頭慢慢放入陰道前位置或后穹窿部，開展子宮、宮頸斜切面、矢狀切面與橫切面等多切面連續(xù)掃查，盡可能完全展現(xiàn)各個(gè)檢查部位，檢查過程中認(rèn)真查看子宮的形態(tài)和肌層回聲，并對(duì)患者的子宮內(nèi)膜厚度施以準(zhǔn)確測(cè)量。檢測(cè)子宮內(nèi)膜病變的大小，分析病灶邊緣、血流分布、形態(tài)與血供狀況。若超聲圖像上能見高回聲和中低且不均勻的回聲結(jié)節(jié)，并呈現(xiàn)為舌狀或橢圓形，可判定是子宮內(nèi)膜息肉。

經(jīng)陰道三維超聲檢查：在完成二維超聲檢查并得到最佳影像后，固定探頭，將工作程序調(diào)整為三維程序，以開展經(jīng)陰道三維超聲掃查。將掃描角度設(shè)置在130°，采用自由解剖成像模塊中的Polyline 劃線模式，掃查病變區(qū)域，在成像后于A、B、C 等3 個(gè)視圖下對(duì)X 軸、Y軸及Z 軸進(jìn)行合理調(diào)整，并重點(diǎn)對(duì)A 視圖進(jìn)行調(diào)整直至清晰，調(diào)整容積邊框向A 視圖的子宮內(nèi)膜部位靠近，于此情況下三維模式能更好地展現(xiàn)子宮、內(nèi)膜相關(guān)圖像，待取得滿意的三維圖像后，于C 圖（子宮冠狀切面圖）上測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、病灶大小。正常的子宮內(nèi)膜厚度在8 ～10 mm。息肉的三維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：能見三維圖像上子宮內(nèi)膜內(nèi)有稍高或中等的回聲團(tuán)，且形態(tài)表現(xiàn)規(guī)則，以橢圓形、水滴狀或梭形為主，宮腔線變形，但能見內(nèi)膜的基底線表現(xiàn)正常。查看彩色多普勒血流現(xiàn)象，能發(fā)現(xiàn)插入性血流信號(hào)。

活檢病理檢查：對(duì)患者行宮腔鏡檢查，檢查前囑患者禁食8 h，檢查前30 ～60 min 將0.5 mg 卡孕栓置于患者的陰道后穹隆部位，以軟化宮頸。指導(dǎo)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，使用探針探查宮腔深度與方向；使用5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m液，灌注于宮腔內(nèi)，速率為200 ～500 mL/min，壓力保持在110 ～130 mmHg，以達(dá)到膨開宮腔的目的。運(yùn)用直徑4.5 ram 硬管型宮腔鏡（德國(guó)Wisap 公司），置入宮腔鏡前先用5%甘露醇沖洗宮腔，子宮壁可以清晰顯示后，先用小號(hào)擴(kuò)宮條慢慢擴(kuò)宮，勻速慢慢將宮腔鏡置入患者宮腔內(nèi)，使其抵達(dá)宮腔底部，待宮腔壓力適宜后開始進(jìn)行檢查。檢查期間適時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭，從子宮底、宮角到宮頸口觀察子宮各壁宮腔，認(rèn)真探查宮腔形態(tài)、顏色、贅生物、內(nèi)膜厚度、輸卵管開口、宮角深度、有無粘連等情況，發(fā)現(xiàn)異常后行局部細(xì)致掃查。通過宮腔鏡檢查了解病灶所處位置，取切割環(huán)電切病灶根部直至脫落后，借助刮宮或吸宮器械、宮腔鉗將切割獲得的病灶組織取出，并立即送到病理科進(jìn)行檢查。取4%甲醛予以標(biāo)本固定處理，后通過取材及脫水、包埋、染色（蘇木精-伊紅）等處理，在顯微鏡下對(duì)病灶的組織形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)觀察，依據(jù)《婦產(chǎn)科病理學(xué)》[5]內(nèi)子宮內(nèi)膜息肉相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)予以診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①基于《婦產(chǎn)科病理學(xué)》[5]，以病理檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，記錄經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的檢測(cè)結(jié)果；②對(duì)比經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷效能（特異度、靈敏度、準(zhǔn)確率）；③典型病例分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道二維、三維超聲的檢查結(jié)果

238 例疑似子宮內(nèi)膜息肉患者經(jīng)病理檢查確診179 例，確診率75.21%（179/238）。經(jīng)陰道二維超聲檢出陽性170 例，陰性68 例；經(jīng)陰道三維超聲檢出陽性179 例，陰性59 例。見表1 ～表2。

表1 經(jīng)陰道二維超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的檢查結(jié)果 單位：例

表2 經(jīng)陰道三維超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的檢查結(jié)果 單位：例

2.2 經(jīng)陰道二維、三維超聲的診斷效能比較

經(jīng)陰道三維超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷特異度、靈敏度、準(zhǔn)確率均高于經(jīng)陰道二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 經(jīng)陰道二維超聲與經(jīng)陰道三維超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷效能對(duì)比[%（n/m）]

2.3 病例分析

患者女，年齡24 歲，臨床診斷：子宮內(nèi)膜息肉?；颊咴V：經(jīng)量稍多，色暗紅，第7 日干凈后，又淋漓不盡十余日。對(duì)患者行腹部超聲檢查，提示膀胱中度充盈，子宮大小形態(tài)正常，肌層回聲均勻，子宮內(nèi)膜線顯示模糊，兩側(cè)附件區(qū)未探及異常光團(tuán)回聲。子宮直腸凹積液1.0 cm，懷疑為子宮內(nèi)膜息肉病變。為明確診斷，行陰道超聲檢查，提示宮腔內(nèi)探及不規(guī)則稍強(qiáng)回聲團(tuán)，范圍為1.6 cm×1.0 cm，呈水滴狀，團(tuán)塊與正常子宮內(nèi)膜界限模糊；團(tuán)塊蒂部提示點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)，可測(cè)到中等阻力動(dòng)脈血流頻譜及低速靜脈血流頻譜，診斷為子宮內(nèi)膜息肉。將陰道超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果均判斷為子宮內(nèi)膜息肉（見圖1）。

圖1 典型病例影像表現(xiàn)

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉的病因相對(duì)復(fù)雜，臨床醫(yī)學(xué)當(dāng)前對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的確切病因仍未明晰，多認(rèn)為與炎癥刺激、肥胖、宮腔操作、雌激素水平過高、感染等因素緊密相關(guān)，對(duì)女性日常生活和身心健康存在嚴(yán)重危害，故及早發(fā)現(xiàn)和提供相應(yīng)診治十分必要。宮腔鏡檢查在子宮內(nèi)膜息肉診斷中發(fā)揮重要作用，但由于宮腔鏡檢查可給機(jī)體帶來一定損害，操作相對(duì)復(fù)雜，且診斷費(fèi)用偏高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能性較高，盲目開展診斷具有一定假陰性風(fēng)險(xiǎn)，臨床推廣受限。

現(xiàn)階段，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的診斷仍首選陰道超聲，能直觀展現(xiàn)病灶和周圍血管、鄰近器官之間的關(guān)系，且隨著陰道超聲檢查設(shè)備不斷改進(jìn)，子宮內(nèi)膜息肉的臨床檢出率增多，可為臨床判定病變性質(zhì)提供一定依據(jù)，且具備價(jià)格實(shí)惠、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性高、安全及無輻射損害等顯著優(yōu)勢(shì)[6]。經(jīng)陰道二維超聲為臨床篩查子宮內(nèi)膜息肉等病變的重要技術(shù)之一，其可良好展示內(nèi)膜回聲、形狀，但易忽略直徑較小的病灶，針對(duì)直徑低于10 mm 黏膜下子宮肌瘤和內(nèi)膜厚度低于5 mm、微小的子宮內(nèi)膜息肉等內(nèi)膜病變的臨床診斷準(zhǔn)確性較低[7-8]。經(jīng)陰道三維超聲為新穎的臨床診斷方法，其檢查中得到的圖像直觀且清晰，具有較強(qiáng)的立體感，且具有明確的空間關(guān)系，能開展多切面掃查，由多個(gè)角度展現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉相關(guān)形態(tài)、和子宮內(nèi)膜壁之間關(guān)系、大小等信息，在子宮內(nèi)膜息肉診斷中優(yōu)勢(shì)顯著[9-10]。本研究結(jié)果表明，238 例疑似子宮內(nèi)膜息肉患者經(jīng)病理檢查確診179 例，確診率75.21%（179/238）。經(jīng)陰道二維超聲檢出陽性170 例，陰性68 例；經(jīng)陰道三維超聲檢出陽性179 例，陰性59 例，經(jīng)陰道三維超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷特異度、靈敏度、準(zhǔn)確率較經(jīng)陰道二維超聲均更高（P＜0.05）。提示運(yùn)用經(jīng)陰道三維超聲篩查和診斷子宮內(nèi)膜息肉的臨床價(jià)值更高，能降低漏診、誤診率，為臨床制定治療對(duì)策提供準(zhǔn)確信息依據(jù)。其原因在于，開展經(jīng)陰道三維超聲檢查能得到子宮冠狀面圖像，且獲取的切面圖像相較于二維超聲的立體感更強(qiáng)，由于子宮內(nèi)膜息肉的陰道三維超聲檢查圖像多見基地狹窄，主要表現(xiàn)為三角形、邊緣清晰的高回聲團(tuán)塊，且內(nèi)膜的基底層具備完整的內(nèi)膜線，三維多切面能見內(nèi)膜厚度增大，有完整且清晰的基底，可對(duì)可疑部位和鄰近組織之間關(guān)系進(jìn)行更直觀呈現(xiàn)，從而進(jìn)一步幫助醫(yī)師來分析和判定病情，可信度高。

綜上所述，相較于經(jīng)陰道二維超聲，運(yùn)用經(jīng)陰道三維超聲篩查子宮內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值更高，能提升臨床診斷準(zhǔn)確率，降低漏診、誤診率，為臨床后續(xù)治療方案的制定提供可靠依據(jù)，可于臨床推廣。