李堯森，戴 慧（通信作者）

（1 無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院影像科 江蘇 無錫 214100）

（2 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 江蘇 蘇州 215000）

腔隙性腦梗死在老年人中發(fā)生比例較高，在缺血性腦卒中中所占比例較高，為小穿通動(dòng)脈閉塞性病變的遠(yuǎn)端區(qū)域的腦組織小體積缺血及壞死，甚至中心區(qū)域軟化及液化改變，在影像學(xué)上呈現(xiàn)為直徑約0.2 ～20 mm 之間的病灶。通常情況下，腔隙性腦梗死發(fā)病較為隱匿，且缺乏特異性癥狀，但相應(yīng)部位多次發(fā)生腔隙性腦梗死或某處關(guān)鍵腦組織發(fā)生腔隙性腦梗死，臨床癥狀明顯，可以出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、構(gòu)音障礙，共濟(jì)失調(diào)偏癱等。近年來多項(xiàng)研究證實(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與腔隙性腦梗死的發(fā)生與發(fā)展關(guān)系密切，其患者顱內(nèi)主要受累動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)玻璃樣變或鈣化，且鈣化程度隨病程延長而不斷發(fā)展，最終演變成管腔狹窄或閉塞[1-2]。頭顱CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查是目前臨床評估顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化、腔隙性腦梗死的主要影像學(xué)手段，能明確呈現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈通過路徑及狀態(tài)、有無狹窄及狹窄程度，可清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化數(shù)量及程度[3-4]。因此，本研究回顧性分析128例腔隙性腦梗死患者的臨床資料，旨在探討顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化和腔隙性腦梗死影像學(xué)特征的相關(guān)性及其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022 年1 月—12 月期間蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的腔隙性腦梗死患者128 例，其中男性87 例，女性41 例；年齡43 ～78 歲，平均（62.23±14.09） 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腔隙性腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CTA、MRI 等檢查確診；② 臨床資料齊備；③患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦出血或片狀腦梗死者；②合并顱內(nèi)腫瘤或既往顱腦外傷史；③合并腦轉(zhuǎn)移灶；④CTA、MRI 圖像偽影過重，無法判斷者；⑤不能確切辨認(rèn)自身行為的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病）、吸煙史、腔隙性腦梗死數(shù)、血脂指標(biāo)[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）]、血清同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）。

1.2.2 CTA 檢查 采用GE 公司CT（型號Revolution）和西門子雙源螺旋CT 機(jī)進(jìn)行檢查，掃描范圍自顱頂至第3 頸椎，采用橫軸位平掃，設(shè)置參數(shù)：電壓120 kV，電流200 mA，層厚0.9 mm，矩陣256×256，掃描時(shí)間3.3 s。之后經(jīng)患者肘前靜脈注入碘海醇對比劑，利用造影智能跟蹤法對主動(dòng)脈弓下降主動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，掃描閾值為110 HU，獲取圖像后上傳至軟件分析系統(tǒng)，閱片采用獨(dú)立雙盲法，由影像科1 名住院醫(yī)師及1 名主任醫(yī)師進(jìn)行判斷，鈣化評分標(biāo)準(zhǔn)如下：將顱內(nèi)動(dòng)脈未出現(xiàn)鈣化設(shè)定為0 分，顱內(nèi)單根動(dòng)脈鈣化橫切面積＜血管橫切面積50%設(shè)定為1 分和顱內(nèi)單根動(dòng)脈鈣化橫切面積≥血管橫切面積50%設(shè)定為2 分；鈣化總分為顱內(nèi)11 根較大動(dòng)脈（大腦前動(dòng)脈兩根、中動(dòng)脈兩根、后動(dòng)脈兩根、椎動(dòng)脈兩根、基底動(dòng)脈一根、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段兩根）鈣化分?jǐn)?shù)相加之和，總評分區(qū)間0 ～22 分。分組情況，總評分為0 分為無鈣化組（25 例）、總評分1 ～3 分為輕、中度鈣化組（73 例）和總評分≥4 分為重度鈣化組（40 例）。

1.2.3 MRI 檢查 采用西門子公司3.0T 磁共振成像儀（型號Skyra）及荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的3.0T 磁共振成像儀（型號Ingenia），8 通道相控陣線圈，行軸位T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）掃描。掃描結(jié)束后將動(dòng)態(tài)圖像導(dǎo)入PACS 系統(tǒng)，閱片采用獨(dú)立雙盲法，由影像科1 名住院醫(yī)師及1 名主任醫(yī)師進(jìn)行判斷，評估腦白質(zhì)高信號、腔隙性腦梗死及腦內(nèi)擴(kuò)大的血管周圍間隙等特征，其中腦白質(zhì)高信號使用T2WI、FLAIR 圖像上分為0 ～3 級；腔隙性腦梗死為T2WI、FLAIR 圖像上2 ～15 mm 的卵圓形或類圓形的高信號病灶或FLAIR 圖像上中心低信號周圍高信號；腦內(nèi)擴(kuò)大的血管周圍間隙為T2WI 上＜3 mm 的點(diǎn)狀高信號病灶，F(xiàn)LAIR 圖像上低信號，按照數(shù)量多少劃分0 ～4 級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分與不同MRI 指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析；腔隙性腦梗死發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同鈣化評分組患者臨床資料比較

重度鈣化組及輕、中度鈣化組合并高血壓、合并糖尿病、腔隙性腦梗死數(shù)＞6 個(gè)比例高于無鈣化組，年齡大于無鈣化組，重度鈣化組Hcy 水平高于其他兩組（P＜0.05）；三組性別、合并冠心病、吸煙史、TC、TG、LDL-C、HDL-C 及UA 資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同鈣化評分組患者臨床資料比較

2.2 不同MRI 影像學(xué)特征患者顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分比較

MRI 腦白質(zhì)高信號為3 級患者顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分高于1 ～2 級及0 級患者（P＜0.05）；不同血管周圍間隙患者顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同MRI 影像學(xué)特征患者顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分比較（± s，分）

MRI 指標(biāo)例數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分FP腦白質(zhì)高信號40.433 ＜0.001 0 級370.89±0.99 1 ～2 級652.69±1.71 3 級264.31±1.54

表2（續(xù)）

表2 不同MRI 影像學(xué)特征患者顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分比較（± s，分）

MRI 指標(biāo)例數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分FP血管周圍間隙0.0720.931 0 級62.33±1.63 1 ～2 級1082.53±1.97 3 ～4 級142.36±1.67

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分和MRI 不同特征的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分與MRI 特征腦白質(zhì)高信號正相關(guān)（r=0.697，P＜0.05）。顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分與血管周圍間隙無明顯相關(guān)性（r=- 0.027，P＞0.05）。

2.4 發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化的多因素分析

以是否出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化為因變量，以表1 中高血壓、糖尿病等5 個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)及表2 中腦白質(zhì)高信號為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，合并高血壓、合并糖尿病、腔隙性腦梗死數(shù)、年齡及血清Hcy 是影響發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化的多因素分析

3 討論

顱內(nèi)血管鈣化現(xiàn)在被認(rèn)為是血管細(xì)胞的一種活躍的成骨過程，大致分為成骨分化、基質(zhì)成熟以及礦化三個(gè)階段。機(jī)制比較復(fù)雜，包括重要的遺傳因素、系統(tǒng)和局部的微環(huán)境信號變化，分子調(diào)節(jié)因子及信號通路等。隨病情進(jìn)展可增加腦血管疾病發(fā)生率和患者病死率[5]。本研究通過分析顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化與腔隙性腦梗死影像學(xué)特征的關(guān)系，結(jié)果顯示重度鈣化組及輕、中度鈣化組腔隙性腦梗死數(shù)多于無鈣化組（P＜0.05），MRI 腦白質(zhì)高信號為3級患者顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分高于1～2級及0級患者；進(jìn)一步經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化評分與MRI 指標(biāo)腦白質(zhì)高信號呈正相關(guān)（P＜0.05）。說明腔隙性腦梗死是顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化發(fā)生、發(fā)展過程中重要伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)病理改變，可能顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化狹窄后導(dǎo)致腦血流長期相對灌注不足，血流通過狹窄處形成湍流，導(dǎo)致微血栓形成，腦深部穿支小動(dòng)脈閉塞等[6]。

肖冬平等[7]研究表明，腔隙性腦梗死患者合并糖尿病可增加顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)高血糖狀態(tài)下出現(xiàn)的脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥刺激以及血管局部內(nèi)分泌紊亂，均可在一定程度上促進(jìn)血管鈣化的發(fā)生與發(fā)展，本研究也證實(shí)了合并糖尿病史是顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。越來越多的證據(jù)表明，在多發(fā)性腔隙性腦梗死時(shí)更易伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化[8-9]。這可能是因?yàn)?，隨著梗死灶數(shù)量的增加，腦梗死程度越高，腦穿支小動(dòng)脈血管管腔狹窄閉塞程度數(shù)量增多，血管壁僵硬度越高，伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化的發(fā)生率增高。李文安等[10]研究表明，伴隨血清Hcy 數(shù)值增大，腦動(dòng)脈粥樣鈣化率呈增加的趨勢，進(jìn)一步分析顯示，高Hcy 是進(jìn)展性腦動(dòng)脈鈣化[OR=1.45，95%CI（1.02 ～2.05），P=0.03]的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，支持本研究論點(diǎn)?？紤]原因主要是，過量Hcy 可導(dǎo)致間充質(zhì)干細(xì)胞增加及單核細(xì)胞增加，刺激平滑肌細(xì)胞鈣化，進(jìn)而加重腦血管變性及促進(jìn)進(jìn)展性顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化。

綜上所述，隨著患者腔隙性腦梗死數(shù)量增多顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化則更多更重，顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化程度與MRI 指標(biāo)腦白質(zhì)高信號密切相關(guān)，且合并高血壓、合并糖尿病、腔隙性腦梗死數(shù)、年齡及血清Hcy 是其發(fā)生的主要影響因素，因此需要加強(qiáng)對相關(guān)影響因素的檢測與干預(yù)，這有利于增強(qiáng)對患者病情的控制，減少顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化的發(fā)生。