孫曉震，董從松，朱 軍，仇成華，李春龍

（1 南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院<鹽城市第三人民醫(yī)院>DSA 導(dǎo)管室 江蘇 鹽城 224000）

（2 南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院<鹽城市第三人民醫(yī)院>影像科 江蘇 鹽城 224000）

（3 南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院<鹽城市第三人民醫(yī)院>介入科 江蘇 鹽城 224000）

（4 南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院<鹽城市第三人民醫(yī)院>手術(shù)室 江蘇 鹽城 224000）

糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥（diabetes lower extremity arteriosclerosis obliterans，DLASO）是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，屬于周圍動脈疾病，早期表現(xiàn)為下肢酸脹麻木、感覺異常、間歇性跛行、靜息痛，若不及時治療嚴重時會使相應(yīng)動脈搏動消失，肢端皮膚潰瘍或肢體壞疽，甚至需要截肢，威脅生命健康，是糖尿病致死的主要原因，因而DLASO 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療顯得尤為重要[1-2]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）分辨率高、檢查時間短且準確性較高，是目前診斷血管疾病的“金標準”，但具有檢查費用高、操作復(fù)雜且有創(chuàng)、醫(yī)患人員均須受一定X 射線等缺點，限制了其在臨床實踐中的應(yīng)用[3]。CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）具有操作簡單、成像清晰、分辨率高等優(yōu)勢，是微創(chuàng)血管成像診斷技術(shù)之一[4]。本研究探究CTA 與DSA 在DLASO 患者中的應(yīng)用，以期為后續(xù)DLASO 的診斷與治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月于鹽城市第三人民醫(yī)院就診的43 例DLASO 患者資料進行回顧性分析，其中男性24 例，女性19 例，年齡38 ～73 歲，平均年齡（55.42±5.87）歲，本研究所有患者知情并同意。納入標準：①符合《中國老年糖尿病診療指南》[5]關(guān)于糖尿病相關(guān)診斷標準；②存在下肢麻木、腫脹、刺痛、跛行等一項或多項癥狀；③臨床影像學(xué)資料完整。排除標準：①急性下肢缺血患者；②存在手術(shù)或藥物治療史者；③ 合并有大動脈炎、雷諾氏病及血栓閉塞性脈管炎等血管性疾??；④患者存在CTA 或DSA 禁忌者；⑤合并重要器官腫瘤或重大疾病者；⑥存在對碘造影劑過敏者；⑦合并精神疾病或無法溝通者。

1.2 方法

CTA 檢查：采用GE（通用電氣醫(yī)療）排螺旋CT機進行檢查，患者取仰臥位，雙手上舉，足先進，掃描范圍為腎動脈開口水平至足底水平，平掃確認掃描區(qū)域，經(jīng)肘中靜脈采用高壓注射器以4 mL/s 速率注入非離子碘對比劑（1.5 mL/kg），以≥4.5 mL/s 速率注入0.9%氯化鈉注射液30 mL，設(shè)置自動觸發(fā)掃描程序，閾值140 HU，厚度0.5 mm，重建增厚1 mm，螺距1.0。一周后采用德國生產(chǎn)的血管機對所有患者行DSA 檢查，局麻后自股動脈采用Seldinger 穿刺法，以15 mL/s 的速率注入碘普羅胺30 mL，行腹主動脈下段造影，以5 mL/ s的速率注入碘普羅胺8 mL 行股淺動脈及膝下動脈造型。所有圖像均由兩名經(jīng)驗豐富的放射學(xué)醫(yī)師采用雙盲法進行圖像，分析下肢動脈病變情況，意見不一致時討論得出結(jié)論。

1.3 觀察指標

①下肢動脈分級情況[6]：根據(jù)下肢動脈狹窄程度進行分級，其中管腔正常為0 級，狹窄程度＜50%為Ⅰ級，狹窄程度50%～＜75%為Ⅱ級，狹窄程度75%～＜100%為Ⅲ級，動脈阻塞無血流通過為Ⅳ級，狹窄程度=（狹窄段近端正常血管直徑-狹窄段最狹窄處直徑）/狹窄段近端正常血管直徑×100%，其中1 支動脈有多處狹窄者，按照狹窄程度最嚴重處分級；②CT 下肢動脈硬化準確性：以DSA 結(jié)果為金標準，計算CT 診斷特異度和靈敏度，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，1.0 ≤Kappa≤0.8 為幾乎完全一致，0.8 ＜Kappa≤0.6 為高度一致，0.6 ＜Kappa≤0.4 為中度一致，Kappa＜0.4 為一致性較弱，檢驗標準α=0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA 與DSA 診斷下肢動脈狹窄情況對比

43 例患者共觀察774 段動脈，CTA 結(jié)果顯示，0 級狹窄291 段；Ⅰ級191 段，其中高估6 段；Ⅱ級105 段，其中高估3 段，低估5 段；Ⅲ級93 段，其中高估2 段，低估4 段；Ⅳ級94 段，低估1 段，CTA 結(jié)果與DSA 結(jié)果一致共753 段，一致率為97.29%，見表1。

表1 CTA 與DSA 診斷下肢動脈狹窄情況對比 單位：段

2.2 CTA 對下肢動脈阻塞診斷準確性

CTA 對下肢動脈阻塞診斷的靈敏度為97.89%（93/95），特異度99.85%（678/679），準確率99.61%（771/774），與DSA 診斷一致性極好，Kappa=0.98，見表2。

表2 CTA 對下肢動脈阻塞診斷結(jié)果 單位：例

2.3 CTA 對下肢動脈Ⅱ級及以上狹窄程度診斷準確性

CTA 對下肢動脈Ⅱ級及以上狹窄程度診斷的靈敏度為97.94%（285/291）， 特異度98.55%（476/483），準確率98.32%（761/774），與DSA 診斷一致性極好，Kappa=0.96，見表3。

表3 CTA 對下肢動脈Ⅱ級及以上狹窄程度診斷結(jié)果 單位：例

2.4 典型患者CTA 及DSA 圖像

典型患者CTA 及DSA 診斷結(jié)果圖像及術(shù)后DSA 圖像見圖1。

圖1 典型DLASO 患者CTA 及DSA 診斷結(jié)果

3 討論

DLASO 治療難度大且預(yù)后較差，其發(fā)病原因主要與糖脂代謝紊亂、血液高凝狀態(tài)及血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)，臨床一般采用藥物、手術(shù)或介入治療，但治療效果受多因素影響，治療具有不確定性[7-8]。糖尿病患者血糖異常升高，下肢大中動脈長期處于高糖狀態(tài)，引起周圍血管神經(jīng)病變，血管內(nèi)皮細胞受損，血管內(nèi)基底膜不斷增厚，致使動脈管腔變窄，血流速度減緩，血液黏度增加，血流動力學(xué)紊亂，致使局部微循環(huán)障礙，血流進一步減速，形成血栓阻塞受損的管腔，致使肢體末端產(chǎn)生供血障礙[9]。因而在DLASO 早期準確診斷，及時干預(yù)可有效避免肢體末端皮膚潰瘍或肢體壞疽，減少因病致殘情況的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。目前臨床常用影像學(xué)方法主要有多普勒超聲、CTA、DSA 及磁共振血管造影，其中以DSA 為金標準[10]。

DSA 可詳細顯示下肢動脈細小分支，具有較高時間及空間辨別能力，可獲得清晰的血管影像，是近年來診斷血管疾病最可靠的方式，但其檢查費用高、具有創(chuàng)傷性，同時對醫(yī)患雙方都有傷害，臨床使用具有一定局限性[11]。CTA 推動了血管性疾病診斷方式多樣性的發(fā)展，CTA 是采用觸發(fā)技術(shù)，在靶血管造影劑濃度達到峰值時進行容積掃描，可進行薄層重建，從多方位，多角度觀察血管病變情況，所獲得血管重建圖像質(zhì)量高且清晰，可真實再現(xiàn)下肢動脈及支架血管的走行及形態(tài)學(xué)變化，與DSA 效果相似，同時具有無創(chuàng)優(yōu)勢，可減少多種并發(fā)癥的發(fā)生[12]。鄭亞成[13]研究發(fā)現(xiàn)，CTA 診斷ASO 效能與DSA 相近，且其無創(chuàng)性治療對再狹窄率的檢出有利。本研究43 例患者共觀察774 段動脈，CTA 與DSA結(jié)果一致共753 段，一致率為97.29%，結(jié)果表明，CTA檢測結(jié)果與DSA 檢測結(jié)果相近，可將CTA 作為DLASO的臨床檢查手段，輔以臨床診療，可減少受檢者痛苦，降低醫(yī)療費用，與王巍等[14]研究一致。本研究以DSA檢測結(jié)果為標準，共高估11 段，低估10 段，高估原因可能是血管壁鈣化或術(shù)后處理方式不當(dāng)，只采用了MIP或VR 造成，其中低估原因可能是血管存在彌漫性病變或圖像測量誤差，同時，CTA 檢測具有一定延時性，可顯示閉塞遠端血管，檢查者易將此判斷為未閉塞血管從而低估。

本研究中，CTA 對下肢動脈阻塞診斷的靈敏度為97.89%，特異度99.85%，準確率99.61%，與DSA 診斷一致性極好，Kappa=0.98；CTA 對下肢動脈Ⅱ級及以上狹窄程度診斷的靈敏度為97.94%，特異度98.55%，準確率98.32%，與DSA 診斷一致性極好，Kappa=0.96，結(jié)果表明，CTA 對DLASO 的判斷具有高準確性，與朱曉娥[15]研究一致。

綜上所述，CTA 檢查無創(chuàng)且準確性高，在DLASO的檢測中具有較高價值。