劉陽(yáng)梅

（北大醫(yī)療集團(tuán)潞安醫(yī)院王莊分院超聲科 山西 長(zhǎng)治 046000）

動(dòng)脈粥樣硬化是指大中動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜增厚，進(jìn)而形成斑塊造成的管腔狹窄，是冠心病、缺血性腦卒中等多種心腦血管疾病的病理學(xué)基礎(chǔ)[1-2]。相關(guān)研究指出，動(dòng)脈硬化斑塊易損性可引起斑塊的破裂和血栓形成，其中頸動(dòng)脈是其最常見(jiàn)受累血管[3]。也有研究表明，動(dòng)脈狹窄程度與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度呈正相關(guān)[4]。同時(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著相同的病理基礎(chǔ)及相似的危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn)，早期準(zhǔn)確判斷斑塊易損性，對(duì)預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生尤為重要。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，頸動(dòng)脈超聲借助分辨率高、圖像質(zhì)量佳等優(yōu)勢(shì)，已成為評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性程度的有效檢查方法[5-6]。鑒于此，本研究旨在探討頸動(dòng)脈超聲評(píng)估斑塊易損性對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年12 月北大醫(yī)療集團(tuán)潞安醫(yī)院王莊分院收治的冠心病患者82 例為研究對(duì)象，其中男50 例，女32 例；年齡43 ～78 歲，平均年齡（58.21±6.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)18 ～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.85±1.24）kg/m2；冠狀動(dòng)脈狹窄程度：輕度狹窄30 例，中度狹窄38 例，重度狹窄14 例；病變支數(shù)：?jiǎn)沃Р∽?8 例，雙支病變41 例，三支病變23 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影等檢查確診為冠心??；②首次發(fā)病、臨床資料完整；③患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟瓣膜病、心肌病等其他心血管疾??；②既往冠脈支架植入術(shù)、相關(guān)藥物治療史；③臟器功能?chē)?yán)重?fù)p傷者；④ 合并惡性腫瘤者；⑤超聲檢查禁忌證或圖像質(zhì)量欠佳，影響判斷者；⑥認(rèn)知或意識(shí)障礙、合并精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 選擇飛利浦EPIQ7 型超聲診斷儀，探頭頻率為（4 ～11）MHz。患者均取仰臥位，充分暴露頸部皮膚，利用超聲探頭從鎖骨上端頸總動(dòng)脈起始部開(kāi)始依次對(duì)頸總動(dòng)脈近端、中端、分叉處及雙頸外動(dòng)脈進(jìn)行超聲探查，觀察頸動(dòng)脈有無(wú)斑塊，斑塊大小、形態(tài)、回聲類(lèi)型等，易損斑塊超聲特征為斑塊內(nèi)部含低-無(wú)回聲區(qū)。之后利用超微血流顯像、超聲造影技術(shù)檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管情況。斑塊內(nèi)新生血管診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，①超微血流成像（SMI）診斷：斑塊內(nèi)見(jiàn)短線(xiàn)或條狀血流信號(hào)；②超聲造影（CEUS）診斷：斑塊內(nèi)見(jiàn)超聲造影劑氣泡灌注。

1.2.2 頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí) 參照《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中輕度狹窄：＜50%；中度狹窄：50%～＜70%；重度狹窄：70%～＜100%。根據(jù)診斷結(jié)果將82 例患者分為輕度狹窄組（n=24）、中度狹窄組（n=43）和重度狹窄組（n=15）。

1.2.3 頸動(dòng)脈斑塊卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 采用常規(guī)超聲聯(lián)合SMI、CEUS 技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，低度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：斑塊厚度＜2 mm，均質(zhì)低回聲斑塊（扁平斑）。中度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：斑塊厚度2 ～3 m，均質(zhì)性低回聲。高度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：斑塊厚度＞3 mm，均質(zhì)性低回聲或低回聲為主的混合回聲斑塊；脂肪壞死核心形成低回聲為主混合回聲斑塊；潰瘍斑塊；新生血管形成斑塊。根據(jù)檢查結(jié)果將82 例患者分為低度風(fēng)險(xiǎn)組（n=20）、中度風(fēng)險(xiǎn)組（n=36）和高度風(fēng)險(xiǎn)組（n=26）。

1.3 冠脈病變嚴(yán)重程度

均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，記錄冠狀動(dòng)脈各支狹窄程度、累及支數(shù)。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度采用Gensini 評(píng)分[9]進(jìn)行評(píng)估，即Gensini 評(píng)分=冠狀動(dòng)脈狹窄基本評(píng)分 ×該病變部位的系數(shù)。①冠狀動(dòng)脈狹窄基本評(píng)分：冠狀動(dòng)脈狹窄直徑＜25%為1 分，25%≤狹窄直徑＜50%為2 分，50%≤狹窄直徑＜75%為4 分，75%≤狹窄直徑 ＜90% 為8 分，90% ≤狹窄直徑＜99% 為16 分，99% ～100%計(jì)32 分；②冠脈分支確定相關(guān)系數(shù)：左主干（LM）病變×5，左前降支（LAD）近段、中段、遠(yuǎn)段病變分別×2.5、1.5、1，左回旋支（LCX）近段、鈍緣支、遠(yuǎn)段、后降支、后側(cè)支病變分別×2.5、1、1、1、0.5，右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段、中段、遠(yuǎn)段和后降支病變均×1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果

納入的82 例冠心病患者經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查，共檢出易損斑塊35 例，其中冠狀動(dòng)脈輕度、中度、重度狹窄患者易損斑塊檢出率分別為16.67%（5/30）、52.63%（20/38）、71.43%（10/14）；單支病變、雙支、三支病變檢出率分別為22.22%（4/18）、39.02%（16/41）、65.22%（15/23）。

2.2 不同頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

易損斑塊組患者冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄比例分別為57.14%（20/35）、28.57%（10/35），高于穩(wěn)定斑塊組38.30%（18/47）和8.51%（4/47），Gensini 評(píng)分均高于穩(wěn)定斑塊組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

2.3 頸動(dòng)脈管腔狹窄程度與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

頸動(dòng)脈管腔重度狹窄組患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄比例為53.33%（8/15），高于中度狹窄組的11.63%（5/43）和輕度狹窄組的4.17%（1/24），Gensini 評(píng)分高于中度狹窄組和輕度狹窄組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 頸動(dòng)脈管腔狹窄程度與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

2.4 頸動(dòng)脈斑塊卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

頸動(dòng)脈斑塊卒中高度風(fēng)險(xiǎn)組患者冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄比例分別為61.54%（16/26）、26.92%（7/26），高于中度風(fēng)險(xiǎn)組的41.67%（15/36）、16.67%（6/36）和低度風(fēng)險(xiǎn)組的35.00%（7/20）、5.00%（1/20），Gensini 評(píng)分高于中度風(fēng)險(xiǎn)組和輕度風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 頸動(dòng)脈斑塊卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜的病理過(guò)程，其發(fā)病機(jī)制涉及遺傳因素、環(huán)境因素、脂質(zhì)代謝異常等多個(gè)方面，且炎癥反應(yīng)對(duì)內(nèi)皮損傷的啟動(dòng)、新生血管形成及血管重構(gòu)也可引起組織的缺血、缺氧，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[10-11]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈易損斑塊穩(wěn)定性較差，極易出現(xiàn)斑塊內(nèi)栓子脫落、破裂等現(xiàn)象，是導(dǎo)致缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。由此可見(jiàn)，早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊，對(duì)預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后具有積極的意義。

隨著超聲影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，頸動(dòng)脈超聲已成為臨床診斷和評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化的有效手段，不僅能清晰顯示頸動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，還能顯示血管壁的結(jié)構(gòu)，有助于判斷斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分、新生血管的形成等，且具有廉價(jià)、快捷、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，故在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中的應(yīng)用領(lǐng)域逐漸拓寬[14]。頸動(dòng)脈超聲檢出易損斑塊的特征主要為偏心分布的低回聲脂質(zhì)斑塊，伴有薄的纖維帽，且存在表淺型鈣化或點(diǎn)狀鈣化等，這些影像學(xué)特征為臨床早期發(fā)現(xiàn)易損斑塊并預(yù)測(cè)斑塊破裂提供了有利條件。而斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分、血栓形成、纖維帽的破裂等特征又是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要影響因素。

本研究結(jié)果顯示，易損斑塊組冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄比例、Gensini 評(píng)分均高于穩(wěn)定斑塊組；且隨著頸動(dòng)脈管腔狹窄程度的增加，冠狀動(dòng)脈狹窄程度、Gensini 評(píng)分也呈增加趨勢(shì)（P＜0.05）。史素君等[15]對(duì)117 例冠心病患者行頸動(dòng)脈超聲檢查，結(jié)果顯示，隨著頸動(dòng)脈管腔狹窄程度及頸動(dòng)脈斑塊卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的增加，冠脈病變嚴(yán)重程度也呈增加趨勢(shì)。彭穎幗等[16]也在研究中表明，冠脈病變支數(shù)、嚴(yán)重程度與頸動(dòng)脈斑塊易損性密切相關(guān)，均支持本研究論點(diǎn)。說(shuō)明頸動(dòng)脈斑塊易損性、管腔狹窄程度與冠脈病變程度具有良好相關(guān)性，通過(guò)頸動(dòng)脈超聲診斷頸動(dòng)脈斑塊易損性，可為早期發(fā)現(xiàn)冠脈病變提供影像學(xué)支持。另外，本研究還顯示，隨著頸動(dòng)脈斑塊卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的增加，冠狀動(dòng)脈狹窄程度也呈增加趨勢(shì)，且頸動(dòng)脈斑塊卒中高度風(fēng)險(xiǎn)組Gensini 評(píng)分高于中度風(fēng)險(xiǎn)組和輕度風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.05）。說(shuō)明全身動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展具有共同的病理基礎(chǔ)，隨著頸動(dòng)脈斑塊卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的增加多存在易損斑塊，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不同程度的狹窄或閉塞。

綜上所述，頸動(dòng)脈超聲診斷頸動(dòng)脈斑塊易損性，有助于評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度，具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。