耿琳琳，房中華（通信作者）

（淄博市第一醫(yī)院放射科 山東 淄博 255200）

血管平滑肌脂肪瘤屬于一種比較復雜的腎間質(zhì)腫瘤，其由不同比例的平滑肌細胞、脂肪組織、畸形血管所組成。當脂肪比例＜10%時，CT 的識別難度大，可稱之為腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma with minimal fat，AMLmf）。AMLmf 是一種在40 ～60 歲女性中多發(fā)的良性腎臟腫瘤，但是由于其內(nèi)部脂肪成分少，在臨床診斷中容易與腎癌尤其是腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）相混淆[1]。ccRCC 屬于惡性腫瘤，臨床上一般通過Fuhrman 分級對ccRCC 的惡化程度進行判斷，當Fuhrman 分級越高時，則表明腫瘤的惡化程度越嚴重，預后效果則越差[2]。不同F(xiàn)uhrman 分級的治療方法也有著較大的區(qū)別，因此需要對ccRCC 患者的Fuhrman 分級進行準確評估。AMLmf 與ccRCC 在影像學上的表現(xiàn)存在較高的相似度，術前鑒別診斷的難度較大。病理活檢雖然具有較高的準確性，但是其存在侵入性，且穿刺可能會導致種植轉移、感染等并發(fā)癥發(fā)生?；诖?，選擇一種高效、無創(chuàng)安全的檢測手段對上述兩種疾病進行鑒別區(qū)分十分重要。CT 是臨床常用的影像學技術，本文就CT 在鑒別診斷兩種腎臟疾病中所起到的效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018 年1 月—2022 年12 月淄博市第一醫(yī)院收治的26 例腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤患者和39 例腎透明細胞癌患者的臨床資料。腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤患者中男性11 例，女性15 例；年齡36 ～79 歲，均齡（55.70±8.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)為18.90 ～26.10 kg/m2， 平均（22.80±1.14）kg/ m2；病變部位：左腎15 例，右腎11 例。腎透明細胞癌患者中男性24 例，女性15 例；年齡為36 ～80 歲，均齡（62.00±8.80） 歲； 體質(zhì)量指數(shù)為19.20 ～26.40 kg/ m2，平均（22.89±1.21） kg/m2；病變部位：左腎17 例，右腎22 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①單發(fā)病灶；②均經(jīng)術后經(jīng)病理學、組織免疫學證實；③認知功能正常且自愿配合本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①其他部位、系統(tǒng)出現(xiàn)惡性腫瘤者；②術前進行過放化療者；③既往存在腎臟手術史者；④存在嚴重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭者；⑤CT 圖像的質(zhì)量較差。

1.2 方法

CT 檢查：在檢查前叮囑患者禁食8 h。檢查儀器為Brilliance 256 層螺旋CT 機（由荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)）。掃描參數(shù)：管電壓、管電流、層厚、層間距、視野（FOV）、螺距、矩陣分別為120 kV、330 mA、5 mm、5 mm、35 cm×35 cm、1.75、512×512。先實施常規(guī)CT平掃，從膈頂掃描至恥骨聯(lián)合或者是髂棘，叮囑患者在檢查期間注意屏氣。再進行CT 增強掃描，應用高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注射濃度為300 mgI/mL 的碘佛醇，注射速率為2.5 ～3.0 mL/s，在注射后延遲30 ～50 s 實施皮質(zhì)期掃描，延遲60 ～70 s、240 ～300 s 分別進行實質(zhì)期、分泌期掃描。

圖像分析：將所獲得掃描圖像上傳至后處理工作站，對圖像實施標準化處理。由兩名具有豐富經(jīng)驗的放射科醫(yī)生雙盲閱片，在易聯(lián)眾pacs 軟件上對感興趣區(qū)（ROI）進行CT 值測量，在測量ROI 時，注意將鈣化、囊變、壞死、出血等避開，取三次測量的平均值。

1.3 觀察指標

比較腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤患者及腎透明細胞癌患者的CT 影像學征象和CT 值；分析腎癌組中不同分級患者的假包膜情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT 影像學征象差異

腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤與腎透明細胞癌患者在腫瘤大小與邊緣不規(guī)則、病灶外生性生長、病灶強化、腫瘤出血、劈裂征或杯口征、囊性變比例方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組患者的CT 影像學征象差異

2.2 CT 值差異

腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤與腎透明細胞癌病灶所在腎的皮質(zhì)CT 值、分泌期CT 值對比差異不顯著（P＞0.05）；腎透明細胞癌的CT 平掃CT 值檢測值低于腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤，皮質(zhì)期、實質(zhì)期的CT 值高于腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組的CT 值（± s，HU）

表2 對比兩組的CT 值（± s，HU）

類型例數(shù) 病灶所在腎的皮質(zhì)CT 值 CT 平掃CT 值皮質(zhì)期CT 值實質(zhì)期CT 值分泌期CT 值腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤2635.38±4.3241.08±8.86108.28±28.0098.10±27.2075.92±25.53腎透明細胞癌3933.64±4.2935.33±8.20157.00±53.40114.00±26.9085.38±16.91 t 1.5982.6824.2702.3241.800 P 0.1150.0090.0010.0230.077

2.3 假包膜情況

腎癌組中Fuhrman 分級為Ⅰ～Ⅱ級患者的假包膜完整率明顯高于與Ⅲ～Ⅳ級患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較不同分級患者的假包膜情況[n（%）]

3 討論

腎臟是人體的重要臟器之一，腎臟占位性病變的早期癥狀不明顯，少數(shù)患者會出現(xiàn)腰痛癥狀，大部分患者在體檢或者是因其他不適就診時被檢出[3-4]。超聲、CT、磁共振等為常用的腎臟病變影像學檢查方法，其中對于腎臟占位性病變而言，多排螺旋CT 檢查應用更為普遍[5]。

腎臟占位性病變中大概可劃分為非腫瘤性病變、腫瘤性病變，后者又有良惡性之分，血管平滑肌脂肪瘤為比較常見的一種腎臟良性腫瘤，而腎細胞癌為常見惡性腫瘤，腎透明細胞癌在腎細胞癌患病人數(shù)中所占比例超過75%[6-7]。CT 影像上根據(jù)病灶脂肪密度可對血管平滑肌脂肪瘤做出診斷，但是針對脂肪含量較少的AMLmf，則診斷難度較大。在ccRCC、AMLmf 的病灶均較小的情況下，CT 征象相似之處較多，故容易導致誤診發(fā)生，而兩種疾病治療方法存在較大區(qū)別，故早期準確診斷兩種疾病意義重大[8]。

分析本次研究結果可以發(fā)現(xiàn)，ccRCC、AMLmf 的CT 征象存在顯著區(qū)別（P＜0.05）。AMLmf 的病灶質(zhì)地較軟且生長速度較慢，容易對鄰近組織造成擠壓推移，容易朝著腎臟被膜下等相對阻力小的方向生長[9-10]。腫瘤同相鄰腎臟交界相對平直，腎外生長部分由于阻力較小，故會形成楔形或橢圓形，出現(xiàn)典型的“劈裂征或杯口征”“楔形征”[11]。在形態(tài)方面，AMLmf 的長徑較短徑大。ccRCC 的質(zhì)地相對較硬，惡性腫瘤的生長速度快，會對鄰近組織造成侵犯，周圍組織受壓所感受的力相對比較平均[12-13]。ccRCC 會通常為類圓形或者是球形生長，出現(xiàn)假包膜的比例更高[14]。根據(jù)CT 值進行分析，AMLmf 中的脂肪極少，CT 平掃時以高密度為主，CT 值等于或稍高于腎實質(zhì)。ccRCC 細胞的胞漿比較透明，易出現(xiàn)囊變、壞死等情況，CT 平掃時可見稍低密度，CT 值較腎實質(zhì)略低，亦與AMLmf 數(shù)據(jù)存在差異[15-16]。ccRCC 患者皮質(zhì)期與實質(zhì)期CT 值更高，可能表明病情比AMLmf 更嚴重。假包膜的存在可為低度惡化ccRCC的預測提供可靠征象[17]。在腫瘤惡化程度比較嚴重的時候，會出現(xiàn)新腫瘤與新血管，存在較多的血管成分，因此Fuhrman 分級低的患者假包膜完整率高[18]。

綜上所述，CT 應用于腎乏脂型血管平滑肌脂肪瘤、腎透明細胞癌的鑒別診斷中具有較高的價值，可為后續(xù)診療的開展提供可靠的影像學支持。