莫春開，王耀華，夏邦傳（通信作者），盧素潔，曹理政，閉海東，周志雯

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院放射診斷科 廣西 南寧 530021）

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）指肺動(dòng)脈及其分支被血液中的內(nèi)源性或外源性栓子阻塞所導(dǎo)致的供血障礙現(xiàn)象，同時(shí)該疾病根據(jù)栓子的不同，也可以分為多種類型，而其中最為常見(jiàn)的則是肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）?，F(xiàn)階段的診斷過(guò)程中，CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）技術(shù)是有效診斷該疾病的主要措施，同時(shí)隨著當(dāng)前相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展，其在臨床之中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。而過(guò)度使用會(huì)導(dǎo)致患者接受的總輻射劑量過(guò)高，不利于患者的健康。近些年來(lái)為了避免這種現(xiàn)象，采取低輻射劑量進(jìn)行診斷的方法開始被人們所關(guān)注，目前應(yīng)用較為普遍的技術(shù)包括降低管電流、管電壓等，但這些措施可能會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量造成影響，而基于原始數(shù)據(jù)的迭代重建技術(shù)是一種新型的重建技術(shù)，可以在確保圖像質(zhì)量穩(wěn)定的前提下，降低輻射劑量[1]。本次研究采取了基于原始數(shù)據(jù)迭代重建聯(lián)合極低輻射劑量的診斷方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院2020 年9 月—2022 年12 月收治的疑似肺動(dòng)脈栓塞，擬行胸部CTA 檢查的患者共62 例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，各31 例。對(duì)照組男性19 例，女性12 例，年齡為31 ～85 歲，平均年齡（65.4±11.2）歲，觀察組男性17 例，女性14 例，年齡為33 ～82 歲，平均年齡（64.9±12.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體型中等偏瘦，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥18.5 kg/m2且≤23.9 kg/m2；②疑似肺動(dòng)脈栓塞；③ 無(wú)增強(qiáng)CT 掃描禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者；②碘過(guò)敏或CT 增強(qiáng)掃描過(guò)敏史者；③肝腎功能障礙，或妊娠及哺乳期女性。所有患者同意接受具有輻射性質(zhì)的檢查，患者后期圖像數(shù)據(jù)處理無(wú)需同意。對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

兩組患者均調(diào)整體位為仰臥位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，行肺動(dòng)脈CT 掃描，范圍為胸廓入口至肋膈角水平。選擇設(shè)備為Philips，iCT 256 層螺旋CT 掃描儀。螺距0.993，層厚0.9 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，探測(cè)器準(zhǔn)直128×0.625 mm，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注射碘克沙醇注射液[南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183201，100 mL:32 g（I）]，劑量30 ～40 mL，濃度350 mgI/ mL，注射速率4.0 ～4.5 mL/s，同等速率追加20 mL 0.9%氯化鈉注射液。自動(dòng)監(jiān)測(cè)掃描，以主動(dòng)脈弓上1 cm 橫斷面左右頭臂靜脈處為掃描觸發(fā)點(diǎn)，閾值110 HU，觸發(fā)后延遲4.5 s 掃描，范圍28 ～36 cm。

對(duì)照組：參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV，管電流自動(dòng)控制。觀察組：參數(shù)設(shè)置為管電壓80 kV，管電流40 mAs。

圖像處理：檢查完成后，將兩組原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，經(jīng)容積成像、最大密度投影、多平面重組等處理后，獲得二維、三維圖像，觀察肺動(dòng)脈栓塞情況，以迭代重建算法進(jìn)行重建，重建層厚、間距均為0.45 mm，矩陣256×256，將重建圖像傳送至Philips 工作站后分析。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組的輻射劑量水平（DLP）以及容積CT 劑量指數(shù)（CTDIvol）進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)掃描完成后計(jì)量報(bào)告進(jìn)行數(shù)據(jù)獲取。對(duì)80 kV 管電壓，40 mAs 管電流及120 kV 管電壓在肺栓塞中的診斷情況進(jìn)行觀察。

（1）栓子分布位置 由放射科2 名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師根據(jù)雙盲原則，通過(guò)重建圖形分析，分別記錄兩組是否存在肺栓塞及栓子解剖位置和個(gè)數(shù)，分為中心性栓子和外周性栓子，以完全或不完全性充盈缺損低密度影為判斷標(biāo)準(zhǔn)。中心性栓子評(píng)估9 段肺動(dòng)脈，包括肺動(dòng)脈主干、右肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈干、右肺（上中葉動(dòng)脈）、左肺（上動(dòng)脈、舌段動(dòng)脈、下葉動(dòng)脈），外周性栓子評(píng)估為20 段外周動(dòng)脈，包括側(cè)肺每上葉3 個(gè)段/亞段動(dòng)脈、中葉/舌段2 個(gè)動(dòng)脈分支、下葉5 個(gè)段動(dòng)脈，兩組需評(píng)估中心性肺動(dòng)脈共279 段，外周性肺動(dòng)脈620 段。

（2）客觀評(píng)價(jià) 對(duì)肺動(dòng)脈CT 值進(jìn)行測(cè)量，該過(guò)程中在橫斷面圖像上選取主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈干、左右肺上葉動(dòng)脈、左右肺下葉動(dòng)脈進(jìn)行CT 值測(cè)量，各個(gè)位置均進(jìn)行3 次測(cè)量并取平均值。對(duì)信噪比（SNR）、對(duì)比噪聲比（CNR）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該過(guò)程以患者的肺動(dòng)脈主干層面椎旁肌肉為背景組織，進(jìn)行CT 值測(cè)量并取均值。測(cè)量279 胸段氣管內(nèi)氣體SD 值，并以SD 均值作為背景噪聲。SNR=CT血管/SD背景；CNR=（CT血管-CT肌肉）/SD背景。

（3）主觀評(píng)價(jià) 以放射科2 名高級(jí)職稱醫(yī)師根據(jù)雙盲原則實(shí)施主觀評(píng)分，評(píng)分分為5 個(gè)等級(jí)：1 分為很差；2 分為較差；3 分為中等；4 分為良好；5 分為優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓子分布情況

觀察組中心性第一次閱片發(fā)現(xiàn)中心性栓子12 個(gè)，外周性栓子21 個(gè)，閉塞性栓子19 個(gè)，非閉塞性栓子14 個(gè)。對(duì)照組閱片發(fā)現(xiàn)中心性栓子16 個(gè)，外周性栓子23 個(gè)，閉塞性栓子21 個(gè)，非閉塞性栓子18 個(gè)，見(jiàn)表1。

表1 兩組栓子類型及分布位置[n（%）]

2.2 輻射劑量

觀察組輻射劑量指標(biāo)DLP 及CTDIvol水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組輻射劑量水平評(píng)分（± s）

表2 兩組輻射劑量水平評(píng)分（± s）

組別例數(shù)DLP/（mGy·cm）CTDIvol/mGy觀察組31241.45±13.406.61±1.00對(duì)照組31252.92±12.617.51±0.66 t 3.4714.182 P＜0.01＜0.001

2.3 客觀評(píng)價(jià)

觀察組與對(duì)照組CT值、SD值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組SNR、CNR 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組客觀評(píng)價(jià)結(jié)果（± s）

表3 兩組客觀評(píng)價(jià)結(jié)果（± s）

組別例數(shù)CT 值/HUSD/HU觀察組31402.99±88.149.69±4.53對(duì)照組31404.54±84.5711.15±3.93 t 0.0711.355 P 0.9440.180組別例數(shù)SNRCNR觀察組3148.76±21.2840.66±16.61對(duì)照組3137.65±12.3033.11±11.06 t 2.5172.107 P 0.0150.040

2.4 主觀評(píng)價(jià)

觀察組主觀評(píng)價(jià)得分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組主觀評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)比[n（%）]

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是當(dāng)前臨床診斷過(guò)程中比較常見(jiàn)的心腦血管疾病之一，當(dāng)其發(fā)生之后將會(huì)對(duì)患者的身體健康和生命安全形成較大的負(fù)面影響，因此當(dāng)前人們對(duì)該疾病的整體重視程度顯著升高。CTA 技術(shù)已經(jīng)被證實(shí)在進(jìn)行血管類疾病診斷的過(guò)程中，具有無(wú)創(chuàng)、高效和高靈敏度的優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床上治療患者的疾病具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)用價(jià)值。但是近些年來(lái)人們也開始對(duì)診斷過(guò)程中產(chǎn)生的輻射危害有了更為深刻的認(rèn)識(shí)，明確地了解到相關(guān)輻射會(huì)對(duì)患者的健康帶來(lái)負(fù)面影響。

朱靜芬等[2]針對(duì)其具體的危害進(jìn)行了研究，認(rèn)為相應(yīng)的對(duì)比劑將會(huì)對(duì)人體的淋巴細(xì)胞有一定程度的損傷，甚至可能導(dǎo)致相關(guān)患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)臟器功能顯著減弱的問(wèn)題，嚴(yán)重影響到患者的健康。楊政君等[3]研究指出，CT 輻射劑量與管電壓的平方成正比，在這種條件下，采取降低管電壓的方式則能夠比較直觀地取得控制輻射劑量的效果。管電壓也是影響圖像噪聲的重要因素之一，當(dāng)管電壓降低，CT 圖像的噪聲將會(huì)增加，因此檢查時(shí)也需要對(duì)患者的情況進(jìn)行充分考量?？档聫?qiáng)等[4]認(rèn)為，可根據(jù)患者的BMI 來(lái)進(jìn)行管電壓的控制，其中80 kV 適用于BMI ≤20 kg/m2的患者群體，而100 kV 管電壓則適用于BMI 20 ～25 kg/m2的患者群體，120 kV 管電壓則能夠在BMI ＞25 kg/m2的患者群體診斷之中取得較好的效果。降低管電流也是當(dāng)前進(jìn)行控制輻射劑量的一種方法，管電流對(duì)于X 射線的光子數(shù)會(huì)造成影響，進(jìn)而對(duì)X 射線的強(qiáng)度形成影響。由于患者的胸腹部掃描部位各個(gè)局部的情況不同，對(duì)X 線的吸收能力也有差異，因此如果應(yīng)用傳統(tǒng)的固定管電流技術(shù)，可能導(dǎo)致部分區(qū)域曝光不足，而另一部分區(qū)域的輻射劑量升高的現(xiàn)象，因此現(xiàn)階段工作之中通常采取自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，通過(guò)這種方法達(dá)到控制輻射劑量的目的。

CT 技術(shù)雖然能夠?qū)Ψ蝿?dòng)脈栓塞有良好的診斷效果，但相關(guān)過(guò)程中產(chǎn)生的電離輻射會(huì)對(duì)人體的DNA 形成損傷，促進(jìn)細(xì)胞死亡或者是變異等現(xiàn)象，并在此基礎(chǔ)上誘發(fā)惡性腫瘤。鑒于此，進(jìn)行CT 診斷時(shí)，對(duì)輻射劑量進(jìn)行充分的控制成為人們廣泛關(guān)注的問(wèn)題。謝希等[5]研究指出，在檢查過(guò)程中對(duì)CT 管電壓、管電流、掃描范圍、掃描螺距等進(jìn)行控制，都能夠起到控制輻射劑量的作用。胡燈元等[6]報(bào)道中將螺距設(shè)置為3.2，以80 kV 管電壓掃描的方式，獲得了較好的圖像質(zhì)量，這一研究可能提示采取低管電壓和大螺距的方式，可在降低輻射劑量的同時(shí)，保證檢查質(zhì)量。向勇生等[7]在報(bào)道中則采取了低管電壓、低管電流聯(lián)合的方式進(jìn)行掃描，管電壓與管電流都是影響掃描劑量的重要因素，其研究結(jié)果顯示，“雙低”措施患者的有效輻射吸收劑量?jī)H為常規(guī)掃描措施的27.31%，提示降低管電壓與管電流可大幅度降低輻射劑量。祝華強(qiáng)等[8]則對(duì)低劑量CT 掃描技術(shù)在臨床應(yīng)用之中的效果進(jìn)行了研究，其研究結(jié)果顯示低劑量掃描的診斷準(zhǔn)確率顯著高于常規(guī)CT 掃描，達(dá)到92.31%，提示低劑量掃描在肺動(dòng)脈栓塞的診斷過(guò)程中具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。楊湘雄[9]在研究中對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者采取低劑量CT 診斷技術(shù)，管電壓設(shè)置為100 kV，結(jié)果提示該診斷措施的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度均與常規(guī)診斷措施差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造影劑也是影響輻射劑量的重要因素，因此目前通過(guò)優(yōu)化造影劑使用方法來(lái)控制輻射劑量的措施應(yīng)用也比較廣泛。迭代重建技術(shù)的應(yīng)用，則在上述基礎(chǔ)上為人們降低檢查輻射劑量提供了新的方向，相關(guān)技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中可以有效地減少圖像中的噪聲，讓CT 圖像在低輻射劑量下獲得最佳的圖像質(zhì)量。徐姝等[10]在研究中應(yīng)用迭代重建技術(shù)低劑量增強(qiáng)CT 進(jìn)行了對(duì)肝臟腫瘤的診斷，結(jié)果提示該措施在應(yīng)用過(guò)程中輻射劑量較正常診斷降低49.71%，成像效果良好，可滿足診斷需求。

本研究針對(duì)觀察組采取了相關(guān)措施，80 kV 管電壓掃描的方式在理論上可以有效地控制患者的輻射劑量，從結(jié)果來(lái)看，觀察組的DLP、CTDIvol指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），該結(jié)果提示觀察組的輻射劑量更低。分析該結(jié)果產(chǎn)生的原因，可能是相關(guān)技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中，管電壓的降低讓X 線中的各個(gè)光電子所獲得的能量減少，產(chǎn)生的高能X 線成分減少，這種作用機(jī)制之下有效地降低了輻射的劑量。從成像的結(jié)果來(lái)看，SNR、CNR 是進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，可以判斷圖像的噪聲水平。對(duì)兩組的SNR 指標(biāo)進(jìn)行分析，觀察組為（48.76±21.28），對(duì)照組為（37.65±12.30），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)CNR 進(jìn)行分析，觀察組為（40.66±16.61），對(duì)照組為（33.11±11.06），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該結(jié)果提示雖然管電壓降低，但通過(guò)迭代重建技術(shù)處理之后，圖像的質(zhì)量并不會(huì)受到較大的影響。在主觀評(píng)價(jià)過(guò)程中，由?？漆t(yī)生閱片評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示兩組差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示給予原始數(shù)據(jù)迭代重建聯(lián)合極低劑量的肺動(dòng)脈CTA 措施并不會(huì)對(duì)診斷的準(zhǔn)確性形成影響。

綜上所述，在進(jìn)行肺動(dòng)脈栓塞診斷的過(guò)程中采取基于原始數(shù)據(jù)的迭代重建聯(lián)合極低輻射劑量診斷方法具有良好的效果。