張惠林，季曉健，李 晶，張科民

（無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科 江蘇 無錫 214194）

磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺部影像學(xué)表現(xiàn)為透亮度增加，但仍保留肺紋理的一種影像學(xué)特征。肺腺癌是常見的肺癌類型之一，其浸潤程度可以分為不同級別。鑒別診斷不同浸潤程度肺腺癌對于制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负皖A(yù)后評估具有重要意義。因此，通過評估磨玻璃結(jié)節(jié)在CT 影像中的特征，可以為不同浸潤程度的肺腺癌提供鑒別診斷的價值[1]。其中浸潤程度＞5 mm 的稱為浸潤性腺癌（浸潤性腺癌），浸潤程度≤5 mm 的稱為微浸潤腺癌。臨床上針對這兩種肺腺癌的治療方式存在較大差異，因此術(shù)前診斷對于手術(shù)方式的選擇具有重要意義。多排螺旋CT 是一種具有多排寬探測器結(jié)構(gòu)和球管的，可以通過一次曝光而同時得到多個層面圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)。目前在人體三維成像、心臟成像、血管造影成像等領(lǐng)域已有廣泛應(yīng)用[2]。但目前關(guān)于磨玻璃結(jié)節(jié)CT 特征對不同浸潤程度肺腺癌的鑒別診斷價值的報道尚需開展研究，因此本文對此進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2023 年5 月無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的82 例肺腺癌患者的臨床資料，進(jìn)行隨訪。其中女43 例，男39 例，年齡47 ～72 歲，平均（63.51±3.09） 歲；手術(shù)共切除82 枚病灶，病理結(jié)果顯示，70 枚病灶為浸潤性腺癌，12 枚為微浸潤性腺癌?；颊呔炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《上海市肺科醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的診療共識(第一版)》[3]中肺腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②術(shù)前經(jīng)CT 掃描者；③ 無其他嚴(yán)重肺部疾病者；④單發(fā)病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他惡性腫瘤、肺部疾??；②轉(zhuǎn)移性肺癌；③合并精神病、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④肝腎功能衰竭；⑤ 預(yù)計臨床生存期＜6 個月。

1.2 方法

術(shù)前患者均進(jìn)行磨玻璃結(jié)節(jié)CT 特征掃描：患者雙臂上舉呈仰臥位，采用美國GE16 排螺旋CT 對患者胸廓入口至肺底之間進(jìn)行掃描（患者需遵循醫(yī)囑在掃描過程中深吸一口氣，但注意不能屏氣）。設(shè)置掃描參數(shù)如下：矩陣512×512，管電流100 ～150 mA，管電壓120 kV，準(zhǔn)直64×0.625 mm，螺距0.984，層厚0.6 mm，層間距0.6 mm。

掃描結(jié)束后，調(diào)整肺窗和縱隔窗的分辨率，進(jìn)行薄層重建，建立1.0 mm 的薄層圖像。調(diào)整肺窗窗寬至1 600 HU，窗位-600 HU；縱隔窗窗寬400 HU，窗位50 HU。

圖像分析與病灶測量：所有患者的CT 圖像均由同具有5 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的兩位放射科主治醫(yī)師在未知病理結(jié)果時對CT 圖像進(jìn)行分析，閱片分析獨(dú)立進(jìn)行，分析結(jié)果經(jīng)放射科主任醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核，并對有爭議的結(jié)果進(jìn)行討論協(xié)商確定結(jié)果。閱片分析應(yīng)包括如下幾個方面：病灶形態(tài)、大小、邊緣是否清晰、邊緣有無毛刺、邊緣有無分葉、CT 值、胸膜凹陷情況、內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)[有無空氣支氣管征]、確定結(jié)節(jié)類型[是混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）還是純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）]。

平均CT值：選軸位最大橫截面與其上下各一個層面，測量CT 值并取平均數(shù)（測量時注意避開支氣管和血管）。平均直徑：選軸位影像中病灶的最大橫截面，測量其最長徑并取平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察磨玻璃結(jié)節(jié)CT 特征征象；②應(yīng)用Logistic 回歸分析模型分析診斷肺腺癌浸潤程度的危險因素；③計算平均直徑和空氣支氣管征診斷肺腺癌浸潤程度的診斷效能；④典型病例影像表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。將P＜0.05 的因素采用Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 磨玻璃結(jié)節(jié)CT 特征征象

病理檢查結(jié)果顯示，82 枚病灶中70 枚為浸潤性腺癌，記為浸潤性腺癌組，12 枚病灶為微浸潤性腺癌，記為微浸潤性腺癌組。經(jīng)比較，兩組性別比例、有無飲酒史、病灶位置、病灶形狀、表面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病灶平均直徑、空氣支氣管征、質(zhì)量、病灶邊緣情況、有無空氣支氣管征、有無胸膜凹陷征和結(jié)節(jié)類型差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者臨床資料和磨玻璃結(jié)節(jié)CT 特征征象的比較

2.2 Logistic 回歸分析

將2.1 中兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入Logistic 回歸分析模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，病灶平均直徑、空氣支氣管征是診斷肺腺癌浸潤程度的獨(dú)立危險因素（OR=2.215、2.343，P＜0.05），其他特征不是診斷肺腺癌浸潤程度的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線分析

病灶平均直徑和空氣支氣管征及兩者聯(lián)合對PNS 所致AKI 診斷的靈敏度分別為76.47%、73.53%、71.57%，特異度分別為70.67%、74.66%、96.00%，AUC 分別為0.754、0.783、0.891。見圖1。

圖1 典型病例影像表現(xiàn)

圖1 平均直徑和空氣支氣管征診斷肺腺癌浸潤程度的ROC 曲線

2.4 典型病例分析

3 討論

肺腺癌是一種起源于肺組織的惡性腫瘤。它屬于肺癌的主要類型之一，占所有肺癌病例的40%左右。臨床研究顯示，根據(jù)患者的浸潤程度可以分為浸潤性腺癌和微浸潤性腺癌，而浸潤程度又與治療的手術(shù)方式和患者預(yù)后密切相關(guān)，因此在術(shù)前準(zhǔn)確識別肺腺癌的浸潤程度對患者具有重要意義[4-5]。磨玻璃結(jié)節(jié)CT 特征可以連續(xù)采集投影數(shù)據(jù)，掃描時間短、覆蓋范圍大，三維重建圖像更清晰，目前在人體三維成像等領(lǐng)域具有廣泛應(yīng)用[6]。本文就磨玻璃結(jié)節(jié)CT 特征對肺腺癌中浸潤性腺癌與微浸潤腺癌的術(shù)前診斷的意義展開研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病灶平均直徑、空氣支氣管征是診斷肺腺癌浸潤程度的獨(dú)立危險因素，其他特征不是診斷肺腺癌浸潤程度的獨(dú)立危險因素，提示肺腺癌的病理分級與其磨玻璃結(jié)節(jié)CT 特征征象具有相關(guān)性。肺腺癌的病灶平均直徑是指腫瘤在影像學(xué)檢查中測量的最大橫斷面的平均直徑，病灶直徑越大，可表示腫瘤的生長速度較快或者已經(jīng)發(fā)展到了晚期階段，較大的病灶直徑與肺腺癌的浸潤程度和預(yù)后有關(guān)[7]。當(dāng)肺腺癌侵犯周圍組織或淋巴結(jié)時，會對鄰近的支氣管產(chǎn)生壓力，導(dǎo)致支氣管變形或推移，空氣支氣管征的存在可以提示腫瘤已經(jīng)浸潤到鄰近組織[2]。本研究中，病灶平均直徑和空氣支氣管征及兩者聯(lián)合對PNS 所致AKI 診斷的靈敏度分別為76.47%、73.53%、71.57%，特異度分別為70.67%、74.66%、96.00%，AUC 分別為0.754、0.783、0.891，提示病灶平均直徑、空氣支氣管征診斷不同浸潤程度肺腺癌的價值較高。有研究指出，病灶直徑可以用于鑒別浸潤性腺癌和微浸潤性腺癌[8]。病灶直徑和空氣支氣管征的存在確實(shí)與肺腺癌的浸潤性有一定關(guān)聯(lián)，而病灶越大、空氣支氣管征越多，則可能提示浸潤性腺癌的可能性較高。一些研究表明，病灶大小與浸潤性癌癥的發(fā)生密切相關(guān)，并且可作為浸潤性癌癥的獨(dú)立危險因素，這可能與惡性病灶具有易變異和擴(kuò)大的特點(diǎn)有關(guān)[9]。此外，空氣支氣管征是肺部病變的重要征象，指的是病變組織擴(kuò)展至肺門附近，形成含氣的支氣管。在浸潤性腺癌中，空氣支氣管征的出現(xiàn)概率較非浸潤性腺癌更高，與浸潤性肺腺癌的生長方式有關(guān)，沿著肺泡壁伏壁生長，使得支氣管壁相對完整，形成空氣支氣管征[10]。此外，病灶內(nèi)部的促纖維化反應(yīng)也可能導(dǎo)致空氣支氣管征的形成，使得被包裹的細(xì)支氣管扭曲擴(kuò)張[11]。以上研究與本研究共同說明，病灶的直徑和空氣支氣管征可幫助診斷肺腺癌的浸潤性。

綜上所述，病灶平均直徑、空氣支氣管征是診斷肺腺癌浸潤程度的獨(dú)立危險因素，在臨床術(shù)前診斷浸潤性腺癌和微浸潤性腺癌中具有一定診斷價值。