王笑笑

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科 浙江 杭州 310006）

低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）是除子宮平滑肌肉瘤外第二常見的子宮間葉源性惡性腫瘤，約占子宮肉瘤的10%～15%，占子宮惡性腫瘤的0.2%[1-2]。由于無特征性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，故術(shù)前常誤診為其他良性病變，導(dǎo)致施行不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)而延誤治療。因此，降低LGESS 的術(shù)前誤診率尤為重要。經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）憑借著其經(jīng)濟(jì)、簡便，是婦科疾病常用的影像學(xué)檢查方法。本研究擬對LGESS 患者的術(shù)前超聲影像學(xué)表現(xiàn)，將其作為術(shù)前檢測方法之一，從而降低LGESS 的術(shù)前誤診率。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性選取2013 年1 月—2022 年12 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院診治的51 例低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者，共57 個病灶。收集并分析這些患者的超聲檢查、病理檢查及其他相關(guān)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院常規(guī)病理檢查提示低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；②術(shù)前在本院完成超聲檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前在外院行超聲檢查者；②臨床資料不完整者；③合并精神或意識障礙者。

1.2 方法

51 例患者均在術(shù)前完成經(jīng)陰道超聲檢查。采用GE E8型號彩色多普勒超聲診斷儀完成檢查，腔內(nèi)探頭與腹部探頭的頻率分別設(shè)置為（5 ～9）MHz、（2 ～5） MHz。所有納入研究的患者在手術(shù)之前都需接受經(jīng)引導(dǎo)超聲檢查。如果患者病變較大，還需開展腹部超聲檢查。綜合檢查后，了解患者的子宮大小、病灶大小、數(shù)目、血流情況、病灶邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)膜厚度等數(shù)據(jù)。對比劑采用北京北陸藥業(yè)股份有限公司的釓噴酸葡胺注射液，劑量按體重為0.2 mL/kg 或0.1 mmol/kg，經(jīng)肘正中靜脈推注。所有圖像均由2 名高年資醫(yī)師閱片，并經(jīng)討論確認(rèn)一致觀點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

51 例LGESS 患 者 年 齡21 ～57 歲， 平 均（44.45±8.01）歲。其中Ⅰ期45 例，Ⅱ期3 例，Ⅲ期0 例，Ⅳ期3 例。另外，有4 例患者已經(jīng)絕經(jīng)，47 例未絕經(jīng)，36 例患者在診斷時有癥狀，表現(xiàn)為：31 例經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、陰道異常流血，7 例出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，4 例自覺腹部包塊。

2.2 超聲聲像圖特征

中位病變最大徑為23 ～152 mm，平均（71±25） mm。在患者接受的原始超聲檢查當(dāng)中，14 例患者誤診為肌瘤變性，8 例患者被誤診成黏膜下肌瘤，4 例患者誤診成子宮腺肌瘤，2 例患者誤診成內(nèi)膜癌，誤診率共計54.90%。有43 例（84.31%）LGESS 表現(xiàn)不均勻性；顯示有多發(fā)小囊腔或者大不規(guī)則囊腔的有22 例（43.14%），有9 例（17.65%）患者超聲表現(xiàn)是低于子宮肌層的低回聲包塊。

就病灶的分布情況看，有31 個病灶邊界比較清晰，26 個病灶邊界模糊。按照Adler 血流信號半定量測定方法所得出的結(jié)果可知，13 個病灶為1 級血流，15 個病灶2 級血流，三級血流有29 個病灶。只在宮腔內(nèi)的病灶有14 個，只在肌層內(nèi)病灶有16 個，從肌層往盆腔突出病灶有18 個，同時累及盆腔、宮腔和肌層的有5 個病灶，4 個病灶盆腔包塊，同時患者伴有腹水。超聲檢查圖像見圖1。

圖1 LGESS 超聲

3 討論

在子宮惡性腫瘤的總發(fā)病率中，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）占0.2%；而在子宮肉瘤中，此種疾病的發(fā)病率占比為10%～23%。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤產(chǎn)生的原因是：來自子宮內(nèi)膜或者相鄰的肌瘤、腺肌瘤等，也可能是異位子宮內(nèi)膜出現(xiàn)惡變之后產(chǎn)生。根據(jù)細(xì)胞體積最大有絲分裂的大小，ESS 可以分成大于10 個高倍視野或者低于該數(shù)值，再進(jìn)一步分成高度、低度子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。在2003 年時，WHO 重新分型ESS，包含的疾病類型具體有：子宮或者未分化內(nèi)膜肉瘤、LGESS 與子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)。低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或子宮肌層未分化的原始間充質(zhì)細(xì)胞，來自子宮內(nèi)膜或者其他與其接近的肌瘤、腺肌瘤等，也可是子宮內(nèi)膜間質(zhì)出現(xiàn)惡變產(chǎn)生[3-4]。LGESS 很容易復(fù)發(fā)，其中1 期和2 期的復(fù)發(fā)中位時間在5.4 ～9.3 年，3 期到4 期復(fù)發(fā)時間只有9 個月。

本研究中患者年齡21～57歲，平均（44.45±8.01） 歲，顯示LGESS 好發(fā)于絕經(jīng)前女性群體。患者在臨床上癥狀是腹痛、盆腔包塊、月經(jīng)增多、不規(guī)則陰道出血等，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)了31 例經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、陰道異常流血。

由于LGESS 瘤體質(zhì)軟而嫩，內(nèi)部缺少纖維結(jié)締組織，有豐富的螺旋動脈樣小血管，呈現(xiàn)出血管瘤樣改變[5]。采用超聲檢查LGESS，并無明顯的特異性，且超聲表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜息肉這樣的宮腔內(nèi)占位、宮壁占位（子宮腺肌瘤）表現(xiàn)相似，和子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤癥狀等相似，導(dǎo)致術(shù)前診斷準(zhǔn)確率較低，很容易出現(xiàn)誤診。本研究結(jié)果顯示：被誤診為肌瘤變性的有14 例患者，被誤診為黏膜下肌瘤的有8 例患者，被誤診為子宮腺肌瘤的有4 例患者，被誤診為內(nèi)膜癌的有2 例患者，誤診率為54.90%，該結(jié)果就是LGESS 容易被誤診為子宮肌瘤、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜癌的具體表現(xiàn)。研究中有54.90%的LGESS 患者超聲被誤診為其他疾病，以子宮平滑肌瘤和子宮肌瘤變性最為常見，其中，宮腔型易被誤診為子宮黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉，肌壁型、宮腔及肌壁型易被誤診為子宮平滑肌瘤和子宮肌瘤變性，盆腔型易被誤診為附件區(qū)腫瘤或子宮內(nèi)膜異位癥，而僅表現(xiàn)為子宮肌層增厚的病灶易被誤診為子宮腺肌病。除了以上特點之外：在臨床鑒別時，還需要注意到：宮腔內(nèi)出現(xiàn)的占位情況與肌層之間的界限比較清晰，以中-高回聲為主，形狀是不規(guī)則團(tuán)狀，內(nèi)膜基底層的變形還不完全；肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤，在這些肌瘤性質(zhì)還未改變時，回聲一般很均勻，邊界也較為清晰；由于周邊存在假包膜，所以存在環(huán)狀或者半環(huán)狀的血流信號；子宮腺肌瘤的流體邊界相對模糊，回聲也不夠均勻，超聲以高回聲為主，會出現(xiàn)與LGESS 相似的篩孔狀小暗區(qū)情況，但是并未出現(xiàn)LGESS 的“斑片狀”改變，且Ca125、Ca19-9 會產(chǎn)生異常變化，在臨床鑒別時可作為重要指標(biāo)。

LGESS 病灶可呈實性或囊實性，其在超聲聲像圖中表現(xiàn)為回聲各異，本研究中LGESS 病灶以不均低回聲為主，內(nèi)多見不整形暗區(qū)，可能與腫塊內(nèi)部出血、壞死或囊性變有關(guān)[6-7]，易被誤診為子宮肌瘤變性，本研究良性組中病灶內(nèi)見暗區(qū)的所有病例均在超聲下被誤診為子宮肌瘤變性。有43 例（84.31%）LGESS 表現(xiàn)不均勻性；顯示有多發(fā)小囊腔或者大不規(guī)則囊腔的有22 例（43.14%），有9 例（17.65%）患者超聲表現(xiàn)是低于子宮肌層的低回聲包塊。可見，低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤無明顯特異性的超聲聲像圖表現(xiàn)，與子宮良性病變較難鑒別。已有學(xué)者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮平滑肌肉瘤出現(xiàn)囊性病變的概率只有4%[8]；另外一個研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在LGESS 的所有病灶中，出現(xiàn)多發(fā)小囊腔或大囊腔的病灶占比為42.3%，LGESS 超聲圖像中也會因為高頻率囊性病變出現(xiàn)“空洞”特征，成為鑒別子宮肌瘤的重要特征之一[9]。

在臨床上，病灶邊界不清及血流豐富有助于超聲鑒別良惡性，本研究中有31 個病灶邊界比較清晰，26 個病灶邊界模糊。文獻(xiàn)報道大多數(shù)的子宮肉瘤在最初的超聲檢查中被描述為非典型的良性肌瘤，病灶實性組織內(nèi)回聲不均、囊性區(qū)、病灶邊界不清等被報道得較多[10]。有研究分析超聲對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤誤診率高的原因為該疾病超聲聲像圖表現(xiàn)多樣性，無明顯特異性，且該疾病與子宮肌瘤、子宮腺肌病常并存，聲像圖上容易混淆[11]。

LGESS 能夠浸潤到宮旁組織、淋巴管、血管有“蠕動”特征，還呈現(xiàn)出局部復(fù)發(fā)傾向。在之后的臨床超聲檢查時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查，是否出現(xiàn)宮旁病變[12]。

綜上所述，低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的超聲表現(xiàn)無明顯特異性，易誤診為子宮平滑肌瘤、子宮肌瘤變性、子宮腺肌病等良性病變。如果患者超聲有以下特點，應(yīng)當(dāng)考慮LGESS 的可能：第一，可能存在浸潤肌層，腫物邊界相對模糊；第二，回聲有斑片狀特點，內(nèi)部回聲分布亂；第三，子宮內(nèi)部病灶同時有多個，回聲各異；第四，可以在腫瘤的內(nèi)部或者邊緣位置查看到出血情況。如果還是無法界定是LGESS 疾病，至少應(yīng)當(dāng)做好是惡性腫瘤的心理準(zhǔn)備，甚至還有可能出現(xiàn)出血壞死、浸潤等情況。手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)不斷完善影像學(xué)、實驗室檢查等，全面排除其他疾病，明確是否存在病灶轉(zhuǎn)移情況，充分做好手術(shù)之前的準(zhǔn)備。以幫助臨床醫(yī)師降低術(shù)前誤診率，減少二次手術(shù)的發(fā)生。