吳小娟，鄭小葉（通信作者），謝 晴

（西北大學(xué)附屬醫(yī)院<西安市第三醫(yī)院>超聲科 陜西 西安 710018）

子癇前期（preeclampsia，PE）是妊娠高血壓疾病中常見(jiàn)的類型，其在孕期的發(fā)病率約2%～8%[1]，嚴(yán)重影響母嬰健康，這類疾病不僅可增加孕婦產(chǎn)后發(fā)生慢性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還可增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率。通過(guò)不斷的深入研究，左房結(jié)構(gòu)和功能的變化備受關(guān)注[2]，左房結(jié)構(gòu)和功能障礙是心血管疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要組成部分，目前多種代表左房結(jié)構(gòu)和功能障礙的超聲參數(shù)已被證實(shí)是不良心血管事件發(fā)生的標(biāo)志物[3]，四維自動(dòng)左房定量分析（four-dimensional automated left atrial quantification，4D AUTO LAQ）技術(shù)是專門研究左房結(jié)構(gòu)和功能變化的新技術(shù)，其主要是通過(guò)測(cè)定左房容積指標(biāo)及縱向、環(huán)行應(yīng)變指標(biāo)來(lái)評(píng)估左房結(jié)構(gòu)和功能的變化。該技術(shù)靈敏度高、可重復(fù)性好，不存在角度依賴性，可更加早期準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左房結(jié)構(gòu)和功能的變化[4-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年7 月—2023 年3 月于西安市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的46 例PE 患者，設(shè)為PE 組；同時(shí)選擇來(lái)院就診的年齡、孕周與PE 組相匹配的健康單胎孕婦43 名作為對(duì)照組，對(duì)照組均無(wú)相關(guān)病史，體格檢查及相關(guān)輔助檢查等均無(wú)明顯異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期20 周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，伴有尿蛋白≥0.3 g/24 h 或隨機(jī)尿蛋白（+）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎及多胎妊娠；②孕前及產(chǎn)前確診患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病等；③確診前有降壓藥及改善心功能等藥物服用史；④左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%；⑤超聲心動(dòng)圖圖像顯示不清晰影響數(shù)據(jù)測(cè)量者。

1.2 方法

儀器使用GE 醫(yī)療Vivid E95 至尊系列心臟彩色多普勒超聲診斷儀，選擇M5S 二維和4Vc 四維探頭，頻率為（1.5 ～4.6）MHz；配備有EchoPAC 工作站。

常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查：患者取左側(cè)臥位，參考美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量。

4D AUTO LAQ 檢測(cè)：四維探頭采集心尖四腔心3 個(gè)心動(dòng)周期的實(shí)時(shí)三維超聲圖像，使得左室和左房的心內(nèi)膜面顯示清晰完整，幀頻＞心率40%。同時(shí)進(jìn)入四維模式，獲取實(shí)時(shí)四維動(dòng)態(tài)圖像，運(yùn)用EchoPAC 工作站脫機(jī)分析，測(cè)量各左房容積及應(yīng)變參數(shù)。見(jiàn)圖1。

圖1 PE 患者4D AUTO LAQ 檢查圖

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組一般資料差異，指標(biāo)包括年齡、孕周、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、心率、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。②比較兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)，包括左房?jī)?nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、 左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉伲‥）、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诹魉伲╡'）及E/e'。③比較兩組四維左房結(jié)構(gòu)參數(shù)，包括左房最小容積（left atrial minimal volume，LAVmin）、左房最大容積（left atrial maximum volume，LAVmax）、左房收縮前容積（left atrial pre-atrial contraction volume，LAVpreA）、左房容積指數(shù)（left atrial volume index，LAVI）、左房射血容積（left atrial ejection volume，LAEV）、左房射血分?jǐn)?shù)（left atrial ejection fraction，LAEF）。④比較兩組四維左房應(yīng)變參數(shù)，包括左房?jī)?chǔ)蓄期縱向應(yīng)變（LASr）、左房管道期縱向應(yīng)變（LAScd）、左房收縮期縱向應(yīng)變（LASct）、左房?jī)?chǔ)蓄期圓周應(yīng)變（LASr-c）、左房管道期圓周應(yīng)變（LAScd-c）、左房收縮期圓周應(yīng)變（LASct-c）。⑤繪制PE 患者左房功能變化的ROC 曲線，觀察各左房應(yīng)變參數(shù)曲線下面積。⑥進(jìn)行PE 組相關(guān)因素的Pearson 相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)法進(jìn)行相關(guān)性分析。應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及其曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)LASr、LAscd、LASr-c 及LAScd-c 對(duì)PE 的診斷價(jià)值，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

PE 組BMI、體重、SBP、DBP 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組身高、孕周、年齡、心率等參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PE 組與對(duì)照組一般資料比較（± s）

表1 PE 組與對(duì)照組一般資料比較（± s）

組別年齡/歲孕周/周身高/cm體重/kg PE 組（n=46）31.26±4.17 30.72±4.83 159.78±6.16 74.83±7.97對(duì)照組（n=43）29.70±3.52 28.98±4.97 159.95±6.15 66.79±5.80 t1.9051.6750.130 5.400 P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.001

表1（續(xù)）

表1 PE 組與對(duì)照組一般資料比較（± s）

組別BMI kg/m2心率次/minSBP/mmHgDBP/mmHg PE 組（n=46）29.04±2.24 74.72±7.31 165.48±11.99 103.98±7.26對(duì)照組（n=43）26.09±1.48 72.84±4.20 115.05±8.84 77.02±6.37 t7.280 1.47522.46118.570 P＜0.001＞0.05＜0.001＜0.001

2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

PE 組LAD、IVST、LVWPT、LVDd、E/e'大于對(duì)照組，e'小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PE 組與對(duì)照組常規(guī)超聲參數(shù)比較（± s）

表2 PE 組與對(duì)照組常規(guī)超聲參數(shù)比較（± s）

組別LAD/mmIVST/mmLVPWT/mmLVDd/mm PE 組（n=46） 34.28±1.13 9.83±0.71 9.63±0.74 45.09±1.93對(duì)照組（n=43）30.95±2.87 8.44±1.20 8.01±0.85 43.02±1.76 t 7.2906.6729.6905.319 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別LVEF/%e'/（cm·s-1）E/e'PE 組（n=46） 60.61±2.708.30±1.4410.89±1.43對(duì)照組（n=43） 63.19±3.3510.02±1.427.91±1.49 t 4.0085.6669.620 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 四維左房結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

PE 組LAVmax、LAVmin、LAVpreA、LAVI、LAEV均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組LAEF 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 PE 組與對(duì)照組左房結(jié)構(gòu)參數(shù)比較（± s）

表3 PE 組與對(duì)照組左房結(jié)構(gòu)參數(shù)比較（± s）

組別LAVmin/mLLAVmax/mLLAVpreA/mL PE 組（n=46）25±3.8652.28±7.1740.22±6.04對(duì)照組（n=43） 15.88±2.8434.77±2.8125.3±4.14 t 12.61114.97513.500 P＜0.001＜0.001＜0.001組別LAVI/（mL·m-2）LAEV/mLLAEF/%PE 組（n=46）28.58±4.3027.28±8.670.51±0.11對(duì)照組（n=43）19.88±2.0718.88±3.740.54±0.09 t 12.0215.8601.417 P＜0.001＜0.001＞0.05

2.4 四維左房應(yīng)變參數(shù)比較

PE 組LASr、LAScd、LASr-c、LAScd-c 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組LASct、LASct-c差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 PE 組與對(duì)照組四維左房應(yīng)變參數(shù)比較（± s，%）

表4 PE 組與對(duì)照組四維左房應(yīng)變參數(shù)比較（± s，%）

組別LASrLAscdLAsct PE 組（n=46） 27.20±5.2517.72±4.5420.87±2.83對(duì)照組（n=43） 35.44±6.3320.49±5.4719.93±2.32 t 6.7082.6101.710 P＜0.001＜0.05＞0.05組別LASr-cLAScd-cLASct-c PE 組（n=46） 32.24±7.0119.39±5.4617.13±3.11對(duì)照組（n=43） 36.26±5.9222.67±6.9618.07±3.081 t 2.9122.4871.430 P＜0.05＜0.05＞0.05

2.5 ROC 曲線分析

評(píng)估左房功能改變的各左房應(yīng)變參數(shù)曲線下面積分別為：LASr 0.831，LAscd 0.625，LASr-c 0.652，LAScd-c 0.650。其中LASr 評(píng)估左房功能變化的效能最佳，截?cái)嘀禐?2.5，靈敏度為67.4%，特異度為76.1%。見(jiàn)圖2。

圖2 PE 患者左房功能變化的ROC 曲線

2.6 相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析顯示：SBP、E/e'、LAVmax 與LASr 呈顯著負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.718、-0.703、-0.301，P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 PE 組相關(guān)因素的Pearson 相關(guān)

3 討論

心臟是PE 患者常見(jiàn)的受損靶器官，常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)在疾病早期往往未見(jiàn)明顯異常，因此，使用常規(guī)超聲心動(dòng)圖早期、準(zhǔn)確地評(píng)估PE 患者心功能具有挑戰(zhàn)性。

左房時(shí)相功能包括儲(chǔ)蓄、管道、助力泵功能，其對(duì)維持左室的正常收縮、舒張功能具有重要的臨床意義。由于左房解剖結(jié)構(gòu)存特殊性，其心肌壁薄、易受左室功能變化的影響，因此，左房結(jié)構(gòu)和功能在疾病早期即可出現(xiàn)適應(yīng)性改變[7]。左室收縮力、左房松弛性及順應(yīng)性是影響左房?jī)?chǔ)蓄功能變化的主要因素[8]；左室舒張?jiān)缙趬毫八沙谛允怯绊懽蠓抗艿拦δ茏兓闹饕蛩?；左室舒張末期壓力、左室順?yīng)性、左房本身收縮性是影響左房助力泵功能變化的主要因素[9]。

本研究結(jié)果表明：（1）PE 患者在左房?jī)?nèi)徑未增大之前左房容積增大，左房發(fā)生重構(gòu)，表明左房容積較左房?jī)?nèi)徑更早發(fā)生變化。由于左房結(jié)構(gòu)存不對(duì)稱，且其內(nèi)徑增大主要發(fā)生在單一方向上，因此，運(yùn)用LADs 來(lái)早期、準(zhǔn)確評(píng)估左房結(jié)構(gòu)的變化存在一定的不足。研究表明左房容積參數(shù)可以更早期、準(zhǔn)確地評(píng)估左房結(jié)構(gòu)的變化。（2） 左房?jī)?chǔ)蓄功能、管道功能在PE 患者中顯著減弱，助力泵功能無(wú)明顯變化。分析其原因可能與其病理生理機(jī)制的變化相關(guān)，PE 患者外周阻力增加，左室壓力負(fù)荷增加，左室充盈壓增高，進(jìn)而致左房前后負(fù)荷增加，由于左房心肌壁薄，對(duì)負(fù)荷變化敏感，同時(shí)患者可能存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及心肌細(xì)胞血流灌注減少，以上因素均可致左房心肌纖維化，使得左房的僵硬度增加，順應(yīng)性減低，因此儲(chǔ)蓄功能減弱；由于PE 患者左室充盈壓增高，舒張期肺靜脈血由左房流入左室的量明顯減少，進(jìn)而可致管道功能的減弱。這與Sun 等[10]的研究結(jié)果相一致。（3）PE 組與對(duì)照組LASct、LASct-c 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明子癇前期組左房助力泵功能未發(fā)生明顯改變。這與丁琳茹等[11]的研究不同，其認(rèn)為PE 患者助力泵功能減低。這可能是因?yàn)樽蠓恐Ρ霉δ艿母淖兣c前后負(fù)荷、左房收縮功能等多種因素的變化相關(guān)。Ramkumar 等[12]的研究發(fā)現(xiàn)左房泵血功能不受左室早期功能改變的影響，因此左房泵血功能異常出現(xiàn)的時(shí)間階段可能晚于儲(chǔ)器和管道功能。此外，左房泵血功能降低也可能與潛在的心房疾病有關(guān)[12]。

本研究ROC 曲線顯示，LASr 評(píng)估PE 患者左房功能改變的AUC 值最高約0.831，這就提示LASr 評(píng)估PE患者左房功能改變的效能最高，因此，LASr 有望成為左房功能早期改變的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。Pearson 相關(guān)分析顯示，SBP、E/e'、LAVmax 與LASr 相關(guān)性較好，呈顯著負(fù)相關(guān)。這就提示臨床醫(yī)生應(yīng)早期通過(guò)降低PE 患者左室充盈壓，左房前后負(fù)荷來(lái)減少左房重構(gòu)的發(fā)生。

綜上所述，4DLAQ 技術(shù)作為一種專門研究左房結(jié)構(gòu)和功能的新技術(shù)，具有較高的靈敏度和可重復(fù)性，可早期定量評(píng)估PE 患者左房結(jié)構(gòu)和功能。