季娟娟 ，劉亞麗 ，周 治 ，許艷華 ，朱亞玲 ，王 睿

（1）云南大學(xué)附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔正畸科，云南 昆明 650021;2）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科，云南 昆明 650011）

在牙列擁擠的人類學(xué)調(diào)查中，中國(guó)人和日本人嚴(yán)重?fù)頂D患病率較高[1]。牙列擁擠易發(fā)生在前牙區(qū)[2]，且隨年齡增加，擁擠加劇[3-4]。上頜唇向低位尖牙在前牙擁擠病例中高發(fā)，這與牙弓長(zhǎng)度、寬度發(fā)育不足密切相關(guān)[5-6]。Akram[7]在上頜唇向低位尖牙的CBCT 研究中發(fā)現(xiàn)，上頜唇向低位尖牙因不能行使正常咬合功能，牙根較短，骨體積、頰側(cè)骨密度比正常尖牙組減少。這不僅影響患者美觀，也造成牙周組織的損傷，需進(jìn)行正畸治療。但唇向低位尖牙因其牙周退行性變，正畸治療過程中受力更易發(fā)生牙齦退縮、牙槽骨吸收[8-9]。

牙齒受到各種內(nèi)在、外在、動(dòng)態(tài)、靜態(tài)的機(jī)械力，這些力共同驅(qū)動(dòng)和維持生理性牙槽骨生長(zhǎng)發(fā)育和平衡。有動(dòng)物研究表明，恢復(fù)咬合功能低下牙的咬合刺激可誘導(dǎo)骨附著、增加牙槽骨表面骨量。課題組提出設(shè)想在正畸之前給予患者力學(xué)干預(yù)，恢復(fù)其牙周組織活性再對(duì)其進(jìn)行矯治，以減少牙槽骨喪失風(fēng)險(xiǎn)。如何給予適當(dāng)?shù)牧Ω深A(yù)？傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)中，弓絲形狀、力學(xué)行為、牙齒運(yùn)動(dòng)情況間的關(guān)系并不十分明確。臨床醫(yī)師無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)應(yīng)施加矯治力值的大小。近年來，無(wú)托槽壓膜式矯治器以其可精準(zhǔn)施力，精確設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)，越來越被醫(yī)生和患者接納。為解決這一難題，課題組使用數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)矯治器施力干預(yù)上頜唇向低位尖牙后再行常規(guī)矯治，探索此干預(yù)措施能否降低牙槽骨吸收量，提高正畸安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

1.1.1 研究對(duì)象 篩選自2021 年10 月至2023年8 月到云南大學(xué)附屬醫(yī)院口腔正畸科就診有上頜唇向低位尖牙的成年患者，且均在云南大學(xué)附屬醫(yī)院口腔臨床中心拍攝CBCT，所有患者簽署知情同意書，該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（批準(zhǔn)號(hào)：2021063）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲，恒牙列，牙根發(fā)育完成，根尖無(wú)暗影，牙冠形態(tài)完整規(guī)則；（2）牙周健康或牙周病控制良好；（3）上頜尖牙唇向低位（距離咬合平面2 mm 以上）患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)正畸、正頜治療史、前牙牙體或修復(fù)治療史；（2）無(wú)唇腭裂或全身系統(tǒng)性、懷孕、遺傳性疾病史；（3）上頜尖牙無(wú)明顯扭轉(zhuǎn)，無(wú)外傷、囊腫或手術(shù)史。

1.1.2 研究對(duì)象分組 課題組選擇用數(shù)字化設(shè)計(jì)干預(yù)矯治器，給予無(wú)咬合力接觸的尖牙沿長(zhǎng)軸方向壓低0.1 mm，每日佩戴4 h，連續(xù)佩戴3 個(gè)月后開始常規(guī)的固定或隱形矯治。與患者溝通交流，將愿意進(jìn)行干預(yù)的患者納入干預(yù)組，否則進(jìn)入對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x（CEJ-AC） 納入的患者，在治療前及低位尖牙納入牙弓后均進(jìn)行CBCT 檢測(cè)（NNTviewer，New Tom，Italy），掃描視野15 cm×15 cm，電壓110 KVp，電流3.83 Ma，曝光時(shí)間3.6 s，掃描層厚0.3 mm。

選取尖牙最大矢狀截面為牙槽嵴頂與CEJ 距離的測(cè)量平面（圖1）。步驟如下：如圖A 在軸面上，使橫軸與豎軸垂直且交點(diǎn)位于牙體中心；在B、C 調(diào)節(jié)冠狀面、矢狀面上牙體長(zhǎng)軸與豎軸的重疊，此時(shí)為牙根橫截面積最大面，以矢狀面 C 為測(cè)量界面。

圖1 確定上頜尖牙牙體長(zhǎng)軸Fig.1 Confirmation of long axis of upper cannine

測(cè)量并記錄納入病例治療前后唇向低位尖牙唇側(cè)牙槽嵴頂與釉牙骨質(zhì)界距離h1（圖2）。同一測(cè)量者在1 個(gè)月后重復(fù)測(cè)量，取2 次測(cè)量結(jié)果的平均值。

圖2 確定釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂（CEJ-AC）的距離h1Fig.2 Confirmation of the distance of cemento-enamel bone junction（CEJ）-alveolar bone crest（AC）h1

1.2.2 牙齦生物型的臨床檢測(cè) 采用Kan[10]提出的牙周探針檢測(cè)牙齦生物型的方法，即將William 牙周探針插入齦溝內(nèi)，觀察牙周探針若能透過牙齦被看到則為薄齦型，否則為厚齦型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)納入的患者進(jìn)行治療前后CBCT 測(cè)量，并對(duì)臨床檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用 SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，前后差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組差異比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

收集病例43 例（牙數(shù)54 顆），其中男性15 例（牙數(shù)21 顆），女性28 例（牙數(shù)33 顆），患者年齡18～40 歲。分為常規(guī)矯治組和干預(yù)矯治組，常規(guī)矯治組26 例（牙數(shù)32 顆），其中男性8 例（牙數(shù)11 顆），女性18 例（牙數(shù)21 顆），患者年齡18～33 歲；干預(yù)矯治組17 例（牙數(shù)22 顆），其中男性7 例（牙數(shù)10 顆），女性10 例（牙數(shù)12 顆），患者年齡18～40 歲。

2.2 干預(yù)措施對(duì)釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x（CEJ-AC）的影響

矯治前2 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，矯治后干預(yù)組CEJ-AC 降低（P＜ 0.05），常規(guī)矯治組CEJ-AC 不變，且干預(yù)矯治組干預(yù)前后CEJ-AC 差值大于常規(guī)矯治組（P＜ 0.01），提示干預(yù)措施有效，見表1。

表1 常規(guī)矯治矯治組和干預(yù)矯治組矯治前后CEJ-AC 情況[（），mm]Tab.1 CEJ-AC before and after treatment in the non-intervention group and the intervention group[（），mm]

表1 常規(guī)矯治矯治組和干預(yù)矯治組矯治前后CEJ-AC 情況[（），mm]Tab.1 CEJ-AC before and after treatment in the non-intervention group and the intervention group[（），mm]

*P ＜ 0.05。

2.3 牙齦生物型對(duì)CEJ-AC 的影響

矯治前后，薄齦型低位尖牙患者的CEJ-AC變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），干預(yù)組厚齦型低位尖牙患者的CEJ-AC 降低（P＜ 0.05），且變化值同常規(guī)矯治組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)措施對(duì)不同牙齦型矯治前后CEJ-AC 的影響[（），mm]Tab.2 Effect of interventions on CEJ-AC before and after treatment with different gingival type [（），mm]

表2 干預(yù)措施對(duì)不同牙齦型矯治前后CEJ-AC 的影響[（），mm]Tab.2 Effect of interventions on CEJ-AC before and after treatment with different gingival type [（），mm]

*P ＜ 0.05。

2.4 矯治方式對(duì)CEJ-AC 的影響

固定矯治的低位尖牙患者，干預(yù)組矯治后CEJ-AC 值降低（P＜ 0.05），常規(guī)矯治組的CEJAC 值變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），干預(yù)組治療前后的CEJ-AC 差值大于常規(guī)矯治組（P＜0.05）；隱形矯治的低位尖牙患者，干預(yù)組矯治后的CEJ-AC 降低值大于常規(guī)矯治組（P＜ 0.05），見表3。

表3 干預(yù)措施對(duì)不同矯治方式矯治前后CEJ-AC 的影響[（），mm]Tab.3 Effect of interventions on CEJ-AC before and after treatment with different treatment methods [（），mm]

表3 干預(yù)措施對(duì)不同矯治方式矯治前后CEJ-AC 的影響[（），mm]Tab.3 Effect of interventions on CEJ-AC before and after treatment with different treatment methods [（），mm]

*P ＜ 0.05。

3 討論

牙列擁擠病例中非常常見的唇向低位尖牙屬于咬合功能低下牙，失去正常咬合力的維持，其牙體牙周會(huì)出現(xiàn)如牙周膜和牙槽骨的退行性改變[11]。牙槽嵴頂?shù)奈恢?，即釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x（CEJ-AC）是正畸、正頜醫(yī)師為規(guī)避牙周風(fēng)險(xiǎn)如牙齦退縮、牙槽骨吸收等十分關(guān)注的解剖因素[12]。研究認(rèn)為CEJ-AC 距離為2 mm 以內(nèi)[13]。有許多研究表明CBCT 可準(zhǔn)確提供牙周缺損的三維形態(tài)，優(yōu)于傳統(tǒng)的口腔X 線片[14]。課題組選取的患者年齡在18～40 歲，治療前牙周情況均符合矯治標(biāo)準(zhǔn)，采用CBCT 測(cè)量CEJ-AC，43 例患者治療前CEJ-AC 的平均值為3.44 mm（95%CI：2.95～3.92），提示唇向低位尖牙牙槽嵴頂位置偏低，具有牙槽骨量不足的缺陷，在正畸過程中易出現(xiàn)牙槽骨吸收。這與課題組在前期的研究中發(fā)現(xiàn)，低位尖牙的患者正畸治療后更容易出現(xiàn)牙齦退縮[9]結(jié)果相一致。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，咬合功能低下牙齒移動(dòng)過程中PDL 和血管細(xì)胞發(fā)生凋亡[15]，牙周組織易發(fā)生退行性變?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)通過恢復(fù)咬合功能干預(yù)，牙周膜結(jié)構(gòu)、松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨骨密度有所恢復(fù)[8]，還能通過增加 IGF-1 和其受體誘導(dǎo)牙周膜細(xì)胞增殖[16]。數(shù)字化設(shè)計(jì)無(wú)托槽隱形矯治器有可精確施力的特點(diǎn)，課題組對(duì)上頜低位尖牙設(shè)計(jì)了干預(yù)措施：給予所選牙沿長(zhǎng)軸方向壓低0.1 mm 的移動(dòng)量的力，每日佩戴4 h，即給予牙齒間斷力，連續(xù)佩戴3 個(gè)月后開始常規(guī)矯治。這樣牙周膜受輕力刺激，但基本不產(chǎn)生牙齒的移動(dòng)。對(duì)照組則直接進(jìn)行常規(guī)矯治。本研究選取上頜唇向低位尖牙進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：干預(yù)措施組與常規(guī)矯治組治療前CEJ-AC 無(wú)組間差異；但矯治后，干預(yù)組CEJ-AC 降低（P＜ 0.05），而常規(guī)矯治組CEJAC 與矯治前無(wú)差別，提示干預(yù)措施有效，干預(yù)措施減少了上頜唇向低位牙矯治造成的牙槽骨量的喪失。

牙齦厚度是牙齦退縮發(fā)生的相關(guān)因素。Marziyeh 等[17]評(píng)估出牙齦生物型與牙槽骨厚度成正相關(guān)，牙齦越薄牙槽骨也越薄。而薄齦型患者正畸后牙齦退縮發(fā)生率更高[9，18]。課題組也探索了干預(yù)措施與牙齦生物型對(duì)治療后牙槽骨喪失的作用，提示：干預(yù)措施對(duì)上頜厚牙齦型唇向低位牙牙槽骨吸收干預(yù)有效，對(duì)薄齦型未見明顯效果。上頜薄齦型唇向低位尖牙患者對(duì)應(yīng)更少的牙槽骨和牙齦量，在正畸力作用后，更容易發(fā)生缺失，尚需尋求其他干預(yù)措施提高正畸治療的安全性。

固定矯治使用的托槽和弓絲等影響口腔清潔，引起菌斑積聚，易形成牙周組織炎癥[19]。隱形矯治因其刷牙和進(jìn)食可摘戴，對(duì)口腔清潔影響小，但其包裹性強(qiáng)，摘戴時(shí)產(chǎn)生力量大，對(duì)牙周的影響有爭(zhēng)議[20]。在本研究中，干預(yù)措施運(yùn)用于兩種不同矯治方式的治療中，發(fā)現(xiàn)固定矯治上頜低位尖牙患者，干預(yù)措施矯治后CEJ-AC 值降低（P＜0.05），治療前后的CEJ-AC 差值大于常規(guī)矯治組（P＜ 0.05），提示干預(yù)措施有效；隱形矯治的低位尖牙患者，干預(yù)組矯治前后的CEJ-AC 降低值大于常規(guī)矯治組（P＜ 0.05），也提示干預(yù)措施有效。

課題組通過對(duì)上頜唇向低位尖牙進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)無(wú)托槽矯治器進(jìn)行治療前干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施對(duì)厚齦型患者矯治后的CEJ-AC 有改善作用，但對(duì)薄齦型無(wú)明顯作用；在固定矯治或隱形矯治前進(jìn)行干預(yù)，均有效果。