王旭平，程銘翰，王金榜

1.河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，河北石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院骨傷三科，河北石家莊 050011

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范疇，是由多種因素導(dǎo)致的筋骨痹阻、萎軟為主要病變的全身性慢性退行性疾病[1-2]。早期骨量減少，筋骨痹阻，不通則痛，稱為“骨痹”，筋骨萎軟，不榮則痛，稱為“骨痿”；后期重度骨質(zhì)疏松或脆性骨折，筋骨失養(yǎng)，骨絡(luò)空虛，稱為“骨枯”。隨著我國(guó)人口老齡化程度的進(jìn)一步加深，OP 及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。王金榜教授主張“療練結(jié)合，藥法并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”的治療原則，倡導(dǎo)“養(yǎng)治結(jié)合，治在養(yǎng)中”的防治策略?，F(xiàn)將其治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（primary osteoporosis，POP）的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 溯本求源，平脈辨證

1.1 病因病機(jī)

1.1.1 關(guān)于病因 POP 是多種因素長(zhǎng)期、共同作用導(dǎo)致的慢性、全身性的退行性疾病，由于先天稟賦不足或后天的外邪侵襲、外傷勞損、攝生不當(dāng)?shù)纫鹋K腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能紊亂，導(dǎo)致筋脈痹阻萎軟、骨量減少、骨骼空虛而發(fā)生的疾病，是內(nèi)、外因綜合作用的結(jié)果[3]。

1.1.2 關(guān)于病機(jī) 腎精虧虛。《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨強(qiáng)者腎之所合也；髓者精之所生也；精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強(qiáng)?！蹦I為先天之本，腎主骨，藏精，生髓。腎、骨、髓三者在骨的發(fā)生、成長(zhǎng)及退化的演變中具有重要作用。腎精不足，骨髓失養(yǎng)，骨絡(luò)不榮，出現(xiàn)骨骼脆弱無(wú)力，骨量減少，發(fā)為本病。腎精虧虛是本病發(fā)生的根本內(nèi)在病機(jī)[2]。

肝郁血虛?！杜R證指南醫(yī)案·痿》曰：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣?！备沃鹘睿匮?，腎主骨，藏精，肝腎同源，精血相生。臟腑功能的衰退多從肝開始，肝失疏泄，則肺氣不利，氣血津液輸布失常；脾失健運(yùn)，氣血生源不足，以致筋骨失養(yǎng)[4]。肝血不足，肝陽(yáng)上亢，內(nèi)風(fēng)弦動(dòng)，以致筋脈抽搐。肝郁血虛是本病發(fā)生的主要病機(jī)之一。

脾胃虛弱?！端貑枴ぶ陶摗吩唬骸捌⒅魃碇∪?。”《儒門事親》曰：“胃為水谷之海，人之四季，以胃氣為本，本固則精化，精化則髓充，髓充則足能履也。”脾為后天之本，脾主運(yùn)化，主四肢肌肉。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，則氣血生化乏源，血不化精，精血虧少，日久則筋骨萎軟，導(dǎo)致骨量減少。臨床上確有慢性胃病患者由于筋骨失養(yǎng)而致“骨痿”[5]。脾胃虛弱也是本病發(fā)生的主要病機(jī)之一。

血瘀氣滯。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，血瘀則氣滯。瘀血阻滯氣機(jī)，血行不暢，不通則痛，日久骨絡(luò)失于濡養(yǎng)，不榮則痛。瘀血不去，則新血不生，骨組織新血化生緩慢，影響正常的功能活動(dòng)，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。因此，血瘀氣滯是本病形成的主要病機(jī)之一。

1.2 辨證論治

王金榜教授在臨床上堅(jiān)持以脈診為中心辨證論治，方無(wú)定方，法無(wú)定法，謹(jǐn)守病機(jī)，動(dòng)態(tài)診治，然脈診常因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)多寡而異，脈象也是難以把握，有時(shí)更會(huì)出現(xiàn)脈證不符的情況。王金榜教授認(rèn)為，任何一種脈象的出現(xiàn)，都有其必然的生理、病理基礎(chǔ)，其反映了人體寒熱虛實(shí)的本質(zhì)，一個(gè)人的癥狀可能有假，但脈象不會(huì)出現(xiàn)假脈，所謂“假脈”，恰恰反映了疾病的本質(zhì)，故強(qiáng)調(diào)以脈為本，以脈解癥，以脈解舌，從而以脈定證，平脈辨證[6]。基于平脈辨證的思辨特點(diǎn)，結(jié)合多年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地將POP分為以下證型。

1.2.1 腎精虧虛證 腎陽(yáng)虛證。腰背疼痛，腰膝酸軟無(wú)力，遇冷加重，面色晄白，夜尿頻多，舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方用金匱腎氣丸、右歸丸加減。

腎陰虛證。腰膝酸痛，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，盜汗，舌紅苔薄，脈沉細(xì)無(wú)力，治宜滋補(bǔ)腎陰，方用六味地黃丸、左歸丸加減。

1.2.2 肝郁血虛證 全身酸軟無(wú)力，腰背疼痛，胸脅脹痛，走竄不定，頭暈眼花，面白無(wú)華，爪甲色淡，舌淡苔白，脈弦細(xì)，治宜疏肝養(yǎng)血、理氣止痛，方用柴胡疏肝散、四逆散合一貫煎加減。

1.2.3 脾胃虛弱證 周身多關(guān)節(jié)疼痛、酸軟無(wú)力，甚則肌肉攣縮，伴食少納呆，腹脹便溏，口淡，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)緩無(wú)力，治宜溫中補(bǔ)脾，方用四君子湯、參苓白術(shù)散加減。

1.2.4 陽(yáng)虛寒凝證 腰背冷痛、腰膝酸軟無(wú)力，遇冷加重，肌肉痙攣，全身怕風(fēng)怕冷，舌淡苔白，脈沉緩澀無(wú)力或沉弦拘急，治宜溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛，方用陽(yáng)和湯、寒痙湯加減。

1.2.5 血瘀氣滯證 腰背刺痛，痛有定處，肌肉痙攣，多有脆性骨折病史，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀，治宜活血化瘀、理氣止痛，方用身痛逐瘀湯、血府逐瘀湯加減。

2 中西醫(yī)結(jié)合，個(gè)體治療

POP 一般分為絕經(jīng)后OP（Ⅰ型）、老年OP（Ⅱ型）和特發(fā)性O(shè)P（包括青少年型）。絕經(jīng)后OP 由于女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降，骨吸收與骨重建的平衡機(jī)制被破壞，骨吸收大于骨形成，骨量丟失，加快形成高轉(zhuǎn)換型的骨質(zhì)疏松癥；老年OP 由于年齡的增長(zhǎng)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性都下降，導(dǎo)致人體單位體積內(nèi)的骨量減少，低于正常水平，骨小梁間隙增大，骨基質(zhì)減少，骨強(qiáng)度降低，形成低轉(zhuǎn)換性的骨質(zhì)疏松癥；特發(fā)性O(shè)P 包括青少年型和成年型，可能由于遺傳、生活方式等多種因素的影響導(dǎo)致骨吸收與骨重建不平衡，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥[7]。王金榜教授認(rèn)為，針對(duì)不同類型OP 的不同特點(diǎn)，要采取不同的治療方法，為每例患者提供個(gè)體化治療方案。對(duì)于骨吸收，大于骨形成的患者，要選擇降低破骨細(xì)胞的形成及活化，抑制骨吸收的藥物，如二膦酸酸鹽類、地舒單抗等；對(duì)于骨形成不足而導(dǎo)致骨吸收與骨重建不平衡的患者，選擇促進(jìn)骨形成的藥物，如特立帕肽等。除此之外，在臨床上要結(jié)合患者的具體情況，選擇合適的鈣劑及維生素D 等基礎(chǔ)治療。

3 養(yǎng)治結(jié)合，治在養(yǎng)中

OP 因其發(fā)病緩慢，癥狀不明顯，多不能引起人們足夠的重視，若發(fā)展為重度骨質(zhì)疏松，可嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至出現(xiàn)脆性骨折，重者可致殘、致死。因此，骨質(zhì)疏松的預(yù)防及養(yǎng)護(hù)尤為重要，要充分發(fā)揮“治未病”的理念與方法?！爸挝床　钡睦砟钭钤珞w現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，其強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的思想在骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防及養(yǎng)護(hù)中充分發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)。王金榜教授在“治未病”理念的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了“養(yǎng)治結(jié)合，治在養(yǎng)中”的防治策略，并結(jié)合OP的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，總結(jié)出一套集宣講、養(yǎng)護(hù)、練功、治療為一體的骨質(zhì)疏松健康處方，現(xiàn)將其內(nèi)容介紹如下。

3.1 飲食有節(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·臟氣法時(shí)論》曰：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充?！泵褚允碁樘?，骨質(zhì)疏松患者應(yīng)在日常飲食中適當(dāng)增加一些維生素、蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)等含量豐富的食物，如新鮮的綠葉蔬菜、肉、蛋、奶、帶骨頭的小魚小蝦等，做到一日三餐，冷熱有度，營(yíng)養(yǎng)均衡[8]。健康的飲食規(guī)律、合理的膳食結(jié)構(gòu)是身體的根本。

3.2 起居有常

《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！绷己玫钠鹁邮巧眢w健康的必需，每日要睡子午覺，保證充足的睡眠，做到日出而作，日落而息，勞逸結(jié)合，順應(yīng)大自然的生息規(guī)律，才能做到“萬(wàn)物不失，生氣不竭”。

3.3 運(yùn)動(dòng)有度

《三國(guó)志·魏書·華佗傳》記載：“人體欲得勞動(dòng)，但不當(dāng)使極爾。”適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以使全身氣血通暢，但要做到循序漸進(jìn)，持之以恒，達(dá)到“形勞而不倦”的狀態(tài)，方可起到健身的作用，切不可操之過急，盲目鍛煉[9]。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，最好的運(yùn)動(dòng)方式是進(jìn)行陽(yáng)光下的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、快走等，每日40min。此外，還要適當(dāng)多曬太陽(yáng)以促進(jìn)鈣的吸收。

3.4 情志有和

《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！比魏谓箲]、抑郁、恐慌等負(fù)面情緒都會(huì)影響身體健康，因此，要做到精神放松，情緒穩(wěn)定，內(nèi)心虛凈，行為和諧。

3.5 預(yù)防跌倒

跌倒是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的重要原因，因此，預(yù)防跌倒是防止骨質(zhì)疏松性骨折的最直接有效的措施[10]。建議老年人拄拐杖，在公共場(chǎng)所如衛(wèi)生間、臺(tái)階等易滑倒的地方添加安全把手，是防止老年人跌倒的有力保護(hù)措施。

3.6 堅(jiān)持服藥

結(jié)合患者具體情況，選擇合適的維生素D、鈣劑、調(diào)節(jié)骨代謝藥物以及中藥治療等，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，做到養(yǎng)治結(jié)合，治在養(yǎng)中。

3.7 定期復(fù)查

雙能X 線骨密度檢測(cè)是檢查骨密度的一個(gè)金指標(biāo)，建議每1～2 年進(jìn)行一次雙能X 線骨密度檢測(cè)，每3～6 個(gè)月進(jìn)行一次骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物檢測(cè)，以便了解疾病的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療方案。

4 驗(yàn)案舉隅

付某，女性，57 歲，2021 年5 月10 日初診。主訴：腰背部疼痛伴抽筋6 個(gè)月?；颊? 個(gè)月前因鍛煉方式不當(dāng)出現(xiàn)腰背部疼痛、抽筋，勞累后加重，休息后可緩解。曾先后與多家醫(yī)院就診，均建議其口服鈣片，并靜養(yǎng)休息?？滔掳Y見：腰背部疼痛，抽筋，全身乏力，受風(fēng)著涼后加重，胃脹，納差，小便尚可，大便質(zhì)稀，每日1 次，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈象沉緩澀無(wú)力。月經(jīng)史：13 歲初潮，48 歲停經(jīng)。體格檢查：腰椎生理曲度存在，腰椎活動(dòng)度前屈40°、后伸10°、左側(cè)彎15°、右側(cè)彎15°，腰背部叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（–），生理反射存在，病理反射未引出。胸腰段正側(cè)位示：T11椎體壓縮性骨折；雙能X 線骨密度檢測(cè)示：腰椎骨密度T值為–4.3，髖關(guān)節(jié)骨密度T值為–2.5。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴病理性骨折；中醫(yī)診斷：骨痿，證屬陽(yáng)虛寒凝。治療：①阿侖膦酸鈉維D3片，口服，1 粒/周；②碳酸鈣維D3元素片，口服，1 片/次，1次/日；③中醫(yī)以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、散寒止痛為治療大法，方用陽(yáng)和湯加減，具體處方：熟地黃30g，麻黃10g，肉桂10g，芥子7g，炮姜10g，鹿角膠10g，淡附片30g（先煎），全蝎9g，蜈蚣3 條，茯苓20g，骨碎補(bǔ)12g，甘草8g。共7 劑，每日1 劑，早、晚分兩次溫服。同時(shí)，給予患者骨質(zhì)疏松健康處方，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉。

2021 年5 月17 日二診：患者自訴腰背部疼痛較前減輕，抽筋次數(shù)減少，胃口較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)偏暗，苔白膩，脈象仍沉緩澀無(wú)力。上方不變，繼服14 劑，每日1 劑，水煎分兩次溫服。其余治療方案同前。

2021 年5 月31 日三診：患者腰背部疼痛明顯減輕，抽筋次數(shù)減少、程度減輕，胃脹已除，納尚可，全身仍感乏力、怕風(fēng)怕涼，舌淡苔白，脈象沉澀，脈力漸起。上方基礎(chǔ)上加炙黃芪20g，杜仲15g，共14 劑，每日1 劑，水煎分兩次溫服。其余治療方案不變。

2021 年6 月16 日四診：患者腰背部疼痛基本消失，偶有抽筋，全身已無(wú)明顯乏力、怕風(fēng)怕涼，舌淡苔白，脈象沉澀，脈力已起。查體：腰椎活動(dòng)度前屈70°、后伸15°、左側(cè)彎20°、右側(cè)彎20°。守上方不變，繼服14 劑以鞏固療效，并囑患者堅(jiān)持口服阿侖膦酸鈉維D3片和碳酸鈣維D3元素片。

1 年后隨診，患者勞累后稍感乏力，休息后可緩解，無(wú)腰背酸痛、抽筋等不適。2022 年6 月2 日，復(fù)查骨密度，腰椎骨密度T 值為–3.1，髖關(guān)節(jié)骨密度T 值為–1.6，較1 年前骨密度值明顯提高。

按語(yǔ)：《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。本案患者為絕經(jīng)后中老年女性，腎陽(yáng)不足，氣血虧虛，運(yùn)化乏力，血液運(yùn)行不暢，筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)無(wú)以濡養(yǎng)，不榮則痛；寒主凝滯，寒邪入侵機(jī)體影響血液運(yùn)行，日久則凝結(jié)于骨絡(luò)，不通則痛，故治宜溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛，方用陽(yáng)和湯加減。方中熟地黃、鹿角膠溫腎陽(yáng)、益精血，炮姜、肉桂溫陽(yáng)散寒、溫經(jīng)通脈，麻黃宣通毛竅、開機(jī)湊、散寒凝，芥子溫化寒痰、通絡(luò)散結(jié)，淡附片補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，茯苓健脾護(hù)胃，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，為傷科要藥，全蝎、蜈蚣息風(fēng)止痙、通絡(luò)散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。方中熟地黃、鹿角膠得姜、桂、麻、芥之宣通，則補(bǔ)而不滯；麻、芥、姜、桂得熟地黃、鹿角膠之滋補(bǔ)，則溫散而不傷正，諸藥合用，共奏溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛之功。四診之后，患者諸癥皆減，脈象雖仍沉澀，但脈力已起，沉取有力，反映了患者的體質(zhì)正在逐漸得到改善。脈象是指人體氣血在脈管中的流動(dòng)變化，是人體寒熱虛實(shí)最本質(zhì)的反映，本案患者陽(yáng)氣虧虛日久，陽(yáng)虛則寒，最終導(dǎo)致寒凝骨絡(luò)，不通則痛，因其口服中藥湯劑療程較短，體質(zhì)尚未得到完全改變，故雖其癥狀好轉(zhuǎn)，但脈象仍未達(dá)到和緩、流利的狀態(tài)。