馮素娟，王召，陸詠琪，賈寒雨，張全興，張毅

1.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血透中心，江蘇南通 226001；2.南京醫(yī)科大學(xué)南通教學(xué)基地，江蘇南通 226001；3.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南通 226001；4.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院科技處，江蘇南通 226001

護(hù)理專業(yè)學(xué)生在正式投入工作前必須經(jīng)歷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)階段，這一階段的護(hù)理教育中，臨床核心能力的培養(yǎng)和提升，是護(hù)理實(shí)習(xí)生順利成為合格護(hù)士、快速適應(yīng)工作要求和新的工作環(huán)境的關(guān)鍵因素。2021 年8 月至2022 年5 月，對(duì)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院148 名在院的護(hù)理實(shí)習(xí)生采用導(dǎo)師制培養(yǎng)模式，通過加強(qiáng)對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生連續(xù)性和全面性的培訓(xùn)，取得了一定的成效。采用美國Kirkpatrick 教授1959 年提出的柯氏評(píng)估模型，有效地將培訓(xùn)的結(jié)果實(shí)現(xiàn)量化，為護(hù)理實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制培養(yǎng)模式提供有效證據(jù)，從而探尋最佳的護(hù)理實(shí)習(xí)生培養(yǎng)模式，現(xiàn)報(bào)道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年8 月至2022 年5 月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生共148 名為研究對(duì)象，均全程接受導(dǎo)師制培訓(xùn)。其中男性12 名（占8.1%），女性136 名（占91.9%）；年齡19～24 歲；本科116名（占60.73%），?？?2 名（占39.27%）。負(fù)責(zé)本輪導(dǎo)師制培訓(xùn)的所有帶教導(dǎo)師共72 名。

1.2 方法

傳統(tǒng)護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)施按工作排班，1 名護(hù)理實(shí)習(xí)生跟多名帶教老師，帶教老師不固定的教學(xué)模式。筆者所在醫(yī)院實(shí)行“導(dǎo)師制”教學(xué)，即由護(hù)理部給每名護(hù)理實(shí)習(xí)生指定1 名導(dǎo)師，由導(dǎo)師實(shí)施全程帶教，負(fù)責(zé)臨床教學(xué)和科研教學(xué)任務(wù)，導(dǎo)師要求有相關(guān)?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，專業(yè)知識(shí)豐富，樂于承擔(dān)導(dǎo)師義務(wù)，為人師表。

1.3 觀察指標(biāo)

培養(yǎng)結(jié)束后，采用“柯氏評(píng)估模型”四級(jí)評(píng)價(jià)方法，研究時(shí)間為2021 年8 月至 2022 年12 月，四級(jí)評(píng)價(jià)內(nèi)容分別為：反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、成果層。具體內(nèi)容如下：反應(yīng)層：對(duì)參與的148 名護(hù)理實(shí)習(xí)生和72 名帶教導(dǎo)師使用問卷星的形式進(jìn)行滿意度測評(píng)。學(xué)習(xí)層：采用100 分制（滿分100 分），對(duì)醫(yī)院理論及操作考試來比較導(dǎo)師制培訓(xùn)前后的入學(xué)成績及結(jié)業(yè)成績，考試題目為題庫中隨機(jī)抽取，導(dǎo)師制培訓(xùn)前后考核范圍及知識(shí)點(diǎn)一致，成績結(jié)果具有可比性。行為層：主要通過對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生自我評(píng)價(jià)和帶教老師評(píng)價(jià)，綜合評(píng)判護(hù)理實(shí)習(xí)生在導(dǎo)師制培訓(xùn)前后的各項(xiàng)行為及能力的改變情況，帶教導(dǎo)師他評(píng)為醫(yī)院管理部門組織負(fù)責(zé)本輪護(hù)理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的72 名不同臨床科室相應(yīng)的帶教導(dǎo)師統(tǒng)一填寫報(bào)送，采用10 分制（0～10 分）。成果層：主要對(duì)實(shí)習(xí)中投訴率、不良事件發(fā)生率、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試通過率、科研能力等方面進(jìn)行綜合分析。問卷調(diào)查有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

問卷調(diào)查結(jié)果使用EpiData3.1 軟件，雙人核查錄入，應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 反應(yīng)層效果研究

部分培訓(xùn)項(xiàng)目本科護(hù)理實(shí)習(xí)生反應(yīng)層效果滿意度得分高于?？谱o(hù)理實(shí)習(xí)生，具體見表1。

表1 反應(yīng)層效果研究（±s，分）

表1 反應(yīng)層效果研究（±s，分）

項(xiàng)目 本科生（n=116） 專科生（n=32） 均值 t P 1.導(dǎo)師制培訓(xùn)非常重要 4.62±0.25 4.01±0.13 4.39 13.29 <0.05 2.非常愿意參加導(dǎo)師制培訓(xùn) 4.31±0.21 3.59±0.28 4.21 15.91 <0.05 3.培訓(xùn)時(shí)間的安排合適 4.14±0.31 3.32±0.28 3.92 13.51 <0.05 4.培訓(xùn)內(nèi)容具有較好的前沿性 3.72±0.28 3.31±0.64 3.49 5.32 <0.05 5.帶教導(dǎo)師都是主管護(hù)師及以上職稱 2.36±0.23 2.54±1.42 2.43 1.32 >0.05 6.考核方法合理 3.88±0.52 3.78±0.64 3.87 0.92 >0.05 7.考核的結(jié)果能反映自己的真實(shí)水平 3.68±0.56 3.53±0.43 3.64 1.40 >0.05 8.導(dǎo)師制培訓(xùn)期間的待遇滿意度 2.13±1.24 1.42±1.22 1.87 2.87 <0.05 9.導(dǎo)師制培訓(xùn)對(duì)豐富理論知識(shí)幫助很大 4.53±0.62 4.32±0.58 4.43 1.72 >0.05 10.導(dǎo)師制培訓(xùn)對(duì)提高臨床技能幫助很大 4.72±0.32 4.23±0.75 4.65 6.29 <0.05

2.2 學(xué)習(xí)層效果研究

護(hù)理實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制培訓(xùn)前后理論考試成績分別為（75.34±3.53）分和（84.34±3.24）分；培訓(xùn)后理論考試成績高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-22.85，P<0.05）。護(hù)理實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制培訓(xùn)前后操作考試成績分別為（81.23±5.42）分和（88.42±4.72）分；培訓(xùn)后操作考試成績高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.17，P<0.05），見表2。

表2 導(dǎo)師制培訓(xùn)前后考試成績比較（±s，分）

表2 導(dǎo)師制培訓(xùn)前后考試成績比較（±s，分）

項(xiàng)目 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t P理論考試 75.34±3.53 84.34±3.24 –22.85 <0.05操作考試 81.23±5.42 88.42±4.72 –12.17 <0.05

2.3 行為層效果研究

導(dǎo)師制培訓(xùn)后無論護(hù)理實(shí)習(xí)生還是帶教導(dǎo)師多項(xiàng)行為得分均明顯高于培訓(xùn)前，具體見表3。

表3 導(dǎo)師制培訓(xùn)前后行為變化評(píng)分表（±s，分）

表3 導(dǎo)師制培訓(xùn)前后行為變化評(píng)分表（±s，分）

項(xiàng)目 護(hù)理實(shí)習(xí)生 t P 帶教導(dǎo)師 t P培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后敬業(yè)精神 8.53±0.43 9.64±0.32 –25.19 <0.05 7.84±0.64 9.34±0.45 –16.27 <0.05責(zé)任感 9.26±0.39 9.33±0.65 –1.12 >0.05 7.36±0.43 8.37±0.26 –17.06 <0.05溝通技巧 7.32±0.64 8.84±0.63 –20.59 <0.05 7.63±0.53 8.86±0.43 –15.29 <0.05遵守護(hù)士行為規(guī)范 7.63±0.63 8.63±0.62 –13.76 <0.05 7.73±0.43 8.34±0.53 –7.58 <0.05遵守病區(qū)核心制度 7.92±1.31 8.73±0.54 –6.95 <0.05 7.34±0.53 8.74±0.34 –18.87 <0.05獨(dú)立完成患者的全面評(píng)估 7.34±1.24 8.63±0.43 –11.96 <0.05 7.33±0.42 9.21±0.32 –30.21 <0.05全面掌握操作的知識(shí)點(diǎn) 6.35±0.56 8.14±0.46 –30.05 <0.05 7.12±0.73 8.28±0.42 –11.69 <0.05獨(dú)立完成護(hù)理技術(shù)操作 6.53±0.45 8.13±0.35 –34.14 <0.05 6.34±0.53 8.24±0.53 –21.51 <0.05獨(dú)立處理操作中突發(fā)事件 6.34±1.63 8.04±0.57 –11.98 <0.05 6.57±1.53 8.18±0.47 –8.54 <0.05具備團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神 6.57±1.43 8.46±0.64 –14.68 <0.05 6.46±1.73 8.84±0.43 –11.33 <0.05具有人文關(guān)懷和人文素養(yǎng) 6.56±0.75 8.56±0.44 –27.98 <0.05 7.45±0.56 9.52±1.34 –17.34 <0.05常見病護(hù)理措施 7.44±0.54 8.78±1.32 –11.43 <0.05 7.63±0.45 9.56±0.53 –23.55 <0.05醫(yī)療法律知識(shí)掌握 6.74±1.32 8.23±0.63 –12.39 <0.05 7.45±0.43 8.25±0.52 –10.06 <0.05

2.4 行為層效果研究

行為層效果分析是判斷采取導(dǎo)師制培訓(xùn)方式后，是否能給科室護(hù)理質(zhì)量的提升和服務(wù)質(zhì)量的提升帶來具體而直接的貢獻(xiàn)，這個(gè)層面評(píng)估內(nèi)容也是組織導(dǎo)師制培訓(xùn)的最終目的，可以通過一系列指標(biāo)來衡量。此次受訓(xùn)的148 名護(hù)理實(shí)習(xí)生中，患者投訴率為0，不良事件發(fā)生率為0，執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試通過率為99.32%（147/148）。6 名護(hù)理實(shí)習(xí)生在導(dǎo)師指導(dǎo)下以第一作者身份發(fā)表1 篇專業(yè)相關(guān)文章，12名護(hù)理實(shí)習(xí)生參與了導(dǎo)師的課題研究。

3 討論

護(hù)理實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)是護(hù)理教育管理中非常重要的一部分[2]。對(duì)于新進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)護(hù)士，給予有計(jì)劃、有針對(duì)性的培訓(xùn)指導(dǎo)，有利于她們盡快適應(yīng)臨床環(huán)境，順利完成從學(xué)生到專業(yè)人員的角色轉(zhuǎn)變[3]。以往一名實(shí)習(xí)護(hù)士要跟多名導(dǎo)師，帶教導(dǎo)師的精力受到限制，護(hù)理實(shí)習(xí)生也沒有較強(qiáng)的歸屬感，不能很好地融入醫(yī)院的臨床、教學(xué)、科研工作中[4-5]。護(hù)理實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制培養(yǎng)模式很好地解決了以上問題[6-7]。

本研究采用“柯氏評(píng)估模型”對(duì)“導(dǎo)師制”培訓(xùn)模式的效果加以評(píng)估。反應(yīng)層采用問卷星“滿意度”調(diào)查的形式，通過了解護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容、設(shè)施、師資、收獲等各方面的看法和態(tài)度，對(duì)培訓(xùn)課程及項(xiàng)目的設(shè)定及完善至關(guān)重要。由表1 可見，培訓(xùn)態(tài)度（1 和2）兩項(xiàng)均值在4.0 分以上，表明導(dǎo)師制培訓(xùn)的重要性得到了護(hù)理實(shí)習(xí)生的認(rèn)可，本科生比?？粕敢饨邮軐?dǎo)師制培訓(xùn)。在培訓(xùn)內(nèi)容（3 和4）方面，護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容滿意度得分較高，基本滿足了護(hù)理實(shí)習(xí)生的需要。培訓(xùn)時(shí)間的安排合適這一項(xiàng)，專科生滿意度較本科生低。在培訓(xùn)內(nèi)容的前沿性方面，本科生對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的先進(jìn)性、前沿性僅基本滿意，較?？粕臐M意度低，帶教導(dǎo)師還需要加強(qiáng)前沿知識(shí)的講授。培訓(xùn)師資（5）方面，本科生與?？粕臐M意度均較低，考慮到和醫(yī)院的安排及帶教老師的積極性有關(guān)。在培訓(xùn)考核（6 和7）方面，護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)于考核方法滿意度不高，認(rèn)為當(dāng)前的考核方法不能更好的展現(xiàn)個(gè)人能力，需要進(jìn)一步完善考核的方法。培訓(xùn)的待遇滿意度（8）得分最低，培訓(xùn)期間的待遇一直是參加培訓(xùn)的護(hù)理實(shí)習(xí)生極其關(guān)注的問題，護(hù)理實(shí)習(xí)生剛到臨床參加工作，在醫(yī)院得不到薪酬，護(hù)理實(shí)習(xí)生干的是最臟最苦的工作，住宿條件及伙食條件有待提高，只有解決護(hù)理實(shí)習(xí)生的后顧之憂，才能充分地激發(fā)護(hù)理實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)、工作的積極性，提高她們的競爭能力[8]。導(dǎo)師制培訓(xùn)后感受（9 和10）滿意度得分較高，培訓(xùn)后護(hù)理實(shí)習(xí)生的護(hù)理醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐技能均明顯提高。護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)培訓(xùn)的總體滿意度得分為3.69分，導(dǎo)師制培訓(xùn)是有成效的。

學(xué)習(xí)層是評(píng)估培訓(xùn)效果最常用的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，它是通過筆試、技能操練考試以及工作模擬等反映培訓(xùn)的效果。參加階段考核148 名，合格140名，有8 名不合格，階段考核成績合格率為94.59%。從表2 可以看出，護(hù)理理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能操作水平都較導(dǎo)師制培訓(xùn)前有較大幅度的提高，總體反映導(dǎo)師制培訓(xùn)效果十分顯著。

行為層對(duì)所學(xué)知識(shí)運(yùn)用程度的評(píng)價(jià)，包括護(hù)理實(shí)習(xí)生的自評(píng)和帶教導(dǎo)師的他評(píng)，通過調(diào)查獲取護(hù)理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)前后各方面能力提升情況[9]。通過培訓(xùn)，將護(hù)理理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能兩者相結(jié)合，培養(yǎng)護(hù)理實(shí)習(xí)生規(guī)范、獨(dú)立承擔(dān)多項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作、獨(dú)立處理操作中突發(fā)事件的能力，從而評(píng)估導(dǎo)師制培訓(xùn)的效果。從表3 可以看出，護(hù)理實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制培訓(xùn)后各項(xiàng)知識(shí)與操作技能均較培訓(xùn)前有所提高，但在全面掌握操作的知識(shí)點(diǎn)、獨(dú)立完成護(hù)理技術(shù)操作、獨(dú)立處理操作中突發(fā)事件、醫(yī)療法律知識(shí)掌握這4 項(xiàng)平均分均遠(yuǎn)低于總平均分（護(hù)理實(shí)習(xí)生各項(xiàng)評(píng)價(jià)平均分為8.62 分，帶教導(dǎo)師各項(xiàng)評(píng)價(jià)平均分為8.74分），特別是獨(dú)立處理操作中突發(fā)事件分值最低，這與當(dāng)下復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，歸其原因可能是平時(shí)獨(dú)立護(hù)理急危重癥患者的機(jī)會(huì)少，帶教導(dǎo)師應(yīng)該多給護(hù)理實(shí)習(xí)生獨(dú)立處理急危重癥患者的機(jī)會(huì)，增加溝通技巧、醫(yī)療法律知識(shí)等項(xiàng)目的帶教講解及提問環(huán)節(jié)。

成果層效果分析是培訓(xùn)的最終目的[10]。通過培訓(xùn)，所有參與培訓(xùn)的護(hù)理實(shí)習(xí)生都未出現(xiàn)被患者投訴的事件和不良事件的發(fā)生，可能與帶教導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)豐富，護(hù)理實(shí)習(xí)生所管的危重患者較少，并且獨(dú)立護(hù)理患者的機(jī)會(huì)少有關(guān)。此外，護(hù)理實(shí)習(xí)生回學(xué)校后執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試通過率為99.32%（147/148），成績較以往有所提高，這與導(dǎo)師在實(shí)習(xí)期間的輔導(dǎo)不無關(guān)系。護(hù)理實(shí)習(xí)生在培訓(xùn)期間以第一作者發(fā)表論文6 篇，均為普通文章，包括4 篇綜述。12 名護(hù)理實(shí)習(xí)生參與導(dǎo)師的課題研究。雖然護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)表的文章質(zhì)量不高，也沒有獨(dú)立的主持課題，但能早期融入到醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)里，感受科研的氛圍，熟悉論文和科研申報(bào)書的撰寫，對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生以后運(yùn)用循證的科研思維開展護(hù)理工作有積極的意義。

通過本研究中柯氏評(píng)估模型對(duì)導(dǎo)師制培訓(xùn)效果的分析，可以得出：此次參與導(dǎo)師制培訓(xùn)的護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)導(dǎo)師制培訓(xùn)的態(tài)度、內(nèi)容、方法等方面滿意度較高。學(xué)習(xí)層客觀考評(píng)反應(yīng)理論及實(shí)踐考試成績均較培訓(xùn)前明顯提高。行為層分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師制培訓(xùn)前后護(hù)理實(shí)習(xí)生多方面的素質(zhì)與能力均有所提升，理論聯(lián)系臨床實(shí)踐運(yùn)用能力，技能操作等提升較為顯著。結(jié)合成果層的調(diào)查顯示，護(hù)理實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制培訓(xùn)后的護(hù)士核心能力得到了明顯提高，采用“柯氏評(píng)估模型”，通過整體、系統(tǒng)的視角對(duì)培訓(xùn)成果全面客觀的評(píng)估，準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)地反映了護(hù)理實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制培訓(xùn)的效果。

在對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行深入分析后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)師制培訓(xùn)中也存在一些問題，導(dǎo)師的積極性有待提高，競爭機(jī)制缺乏等，需要進(jìn)一步改進(jìn)，需注重法律法規(guī)的實(shí)踐教育；加大激勵(lì)機(jī)制和完善考評(píng)制度；提高護(hù)理實(shí)習(xí)生待遇，激發(fā)護(hù)理實(shí)習(xí)生工作熱情；加強(qiáng)培訓(xùn)信息反饋，提升培訓(xùn)效果。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為護(hù)理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)創(chuàng)建一個(gè)利于導(dǎo)師、護(hù)理實(shí)習(xí)生、科室護(hù)士長及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)之間進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息及時(shí)、有效反饋和交流的綜合管理平臺(tái)，進(jìn)一步提高導(dǎo)師制培訓(xùn)工作的效率，更好地發(fā)揮醫(yī)院的監(jiān)管作用[11]。通過加強(qiáng)護(hù)理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)前期宣傳工作，合理配置帶教師資力量，完善帶教考核和競爭上崗機(jī)制，做到培訓(xùn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐考核并重；提高實(shí)習(xí)生培訓(xùn)基地的硬件設(shè)施及綜合動(dòng)態(tài)管理水平；提高護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間的待遇，逐步形成規(guī)范的、高效的、人性化的高質(zhì)量培訓(xùn)體制[12]。