李小龍

福建省龍巖市第二醫(yī)院產(chǎn)科，福建龍巖 364000

分娩是女性的一個正常生理過程，胎兒在母體內(nèi)生長發(fā)育到一定程度可以脫離母體單獨存活后，將會經(jīng)陰道自然分娩或行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩出來[1]。自然陰道分娩是生理過程，對孕婦和胎兒的影響不大，而且產(chǎn)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥少，分娩當(dāng)天就能下床活動，是最理想的分娩方式[2]。另外，胎兒經(jīng)陰道分娩時，在產(chǎn)道中頭部會受到擠壓，可以幫助新生兒在出生后快速建立正常的呼吸[3]。而胎頭的位置對產(chǎn)婦的分娩結(jié)局影響重大，胎頭位置異常是造成頭位難產(chǎn)的一個重要原因[4]，其中以枕橫位和枕后位最為常見[5]。盡管胎兒有以枕后位或者枕橫位經(jīng)陰道分娩的可能性，但此類情況是臨床上發(fā)生頭位難產(chǎn)出現(xiàn)不良分娩結(jié)局的常見原因，因此很多助產(chǎn)工作者都傾向多種措施幫助胎頭向前方旋轉(zhuǎn)以枕前位分娩[6]。在產(chǎn)婦分娩過程中若不及時進(jìn)行干預(yù)便會造成持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦難產(chǎn)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦與胎兒的生命安全[7]。方便選取2019 年5 月—2021 年5 月福建省龍巖市第二醫(yī)院產(chǎn)科收治的104 例頭位難產(chǎn)初產(chǎn)婦為研究對象，分析手轉(zhuǎn)胎方位在產(chǎn)程中降低剖宮產(chǎn)率的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的104 例頭位難產(chǎn)的初產(chǎn)婦為研究對象。按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組52 例。兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，對照組年齡22～33 歲，平均（25.66±2.84）歲；孕周37～40 周，平均（38.65±1.45）周；枕橫位30 例，枕后位22 例。觀察組年齡23～35 歲，平均（25.97±2.88）歲；孕周38～41周，平均（38.76±1.52）周；枕橫位26 例，枕后位26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。已告知每位參與者本項研究的相關(guān)基本情況并且獲得同意，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中的頭位難產(chǎn)相關(guān)診斷；②孕周≥37 周，單活胎；③符合手轉(zhuǎn)胎方位適應(yīng)證；④認(rèn)知能力正常，溝通無障礙；⑤依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 周歲；②胎心監(jiān)護(hù)存在異常；③有嚴(yán)重焦慮和抑郁狀況；④因各種原因中途退出研究；⑤有嚴(yán)重妊娠高血壓、糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)干預(yù)：助產(chǎn)士引導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)自己的實際情況選擇合適的自由體位，可以是坐位、臥位，也可以是站位或蹲位，主要以利于胎頭調(diào)整為主。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予手轉(zhuǎn)胎方位進(jìn)行干預(yù)：①積極主動與產(chǎn)婦開展有效溝通，告知其手轉(zhuǎn)胎方位的方法及其注意事項，給予產(chǎn)婦心理支持，鼓勵產(chǎn)婦正確面對現(xiàn)狀，無須過度緊張或害怕。②嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，陰道檢查后宮口已經(jīng)開至6 cm 以上，進(jìn)入活躍期，持續(xù)性枕后位或枕橫位易出現(xiàn)活躍期停滯或活躍期延長，胎頭下降停滯或延緩，使第二產(chǎn)程延長。胎兒先露下降到與坐骨棘同高或低于坐骨棘的位置，通過觸摸胎頭顱縫法或觸摸胎兒耳廓方向法，確定胎方位。③手轉(zhuǎn)胎方位，以枕骨左后位為例，宮縮間歇時轉(zhuǎn)動胎頭，操作者右手掌心朝上，四指置于胎頭后方，拇指置于胎頭前方，握住胎兒的頭部，輕輕向上推，慢慢逆時針旋轉(zhuǎn)頭部90°以上，使胎兒的枕部達(dá)恥骨聯(lián)合后方，宮縮時予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發(fā)生變化后停止操作。如需產(chǎn)鉗助產(chǎn)，需用手將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位，用產(chǎn)鉗固定，同時產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎頭位置為枕右后位時，換左手操作，宮縮間歇時轉(zhuǎn)動胎頭，操作者左手掌心朝上，四指置于胎頭后方，拇指置于胎頭前方，握住胎兒的頭部，輕輕向上推，慢慢順時針旋轉(zhuǎn)頭部90°以上，使胎兒的枕部達(dá)恥骨聯(lián)合后方，宮縮時予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發(fā)生變化后停止操作。胎頭位置是枕左橫位時，操作者右手握住胎頭后方，待宮縮間歇時，慢慢逆時針旋轉(zhuǎn)頭部90°使胎兒的枕部達(dá)恥骨聯(lián)合后方，宮縮時予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發(fā)生變化后停止操作。胎頭位置是枕右橫位時，換左手操作，操作者左手握住胎頭后方，待宮縮間歇時，慢慢順時針旋轉(zhuǎn)頭部90°使胎兒的枕部達(dá)恥骨聯(lián)合后方，宮縮時予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發(fā)生變化后停止操作。術(shù)者在陰道內(nèi)用一只手轉(zhuǎn)動胎頭時，另一只手放在產(chǎn)婦側(cè)腹壁上，協(xié)助胎兒肩背向前旋轉(zhuǎn)。④操作過程中，仔細(xì)觀察胎頭的位置，避免因胎頭被推至過高導(dǎo)致臍帶脫垂。胎兒娩出后，及時清理呼吸道，避免新生兒窒息的發(fā)生。若因各種原因致使手轉(zhuǎn)胎方位失敗，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，以確保產(chǎn)婦與胎兒的生命安全。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組自然陰道分娩成功率。成功：胎頭經(jīng)手動旋轉(zhuǎn)后胎方位置趨于正常，自然分娩或經(jīng)陰道助產(chǎn)后分娩。失?。喝羝蕦m產(chǎn)終止妊娠，則轉(zhuǎn)位失敗。成功率=（自然分娩例數(shù)+陰道助產(chǎn)例數(shù)）/總分娩例數(shù)×100%。

（2）比較兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組新生兒頭皮血腫、顱內(nèi)出血、宮內(nèi)窘迫、面部損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組產(chǎn)婦陰道撕裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（4）比較兩組新生兒Apgar 評分。觀察兩組新生兒的狀況。將以下5 項得分相加形成最終的新生兒Apgar 評分。①皮膚顏色：本評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)膚色制定，全身皮膚紅潤評2 分，身體紅、四肢青紫評1 分，全身蒼白評0 分。②心率：心率≥100 次/min 評2 分，心率＜100 次/min 評1 分，檢測不到心率評0 分。呼吸：新生兒出生后呼吸佳、哭聲響亮評2 分。③呼吸緩慢或呼吸不規(guī)則評1 分，沒有呼吸評0 分。④肌張力：新生兒四肢屈曲、活動好評2 分，肢體微屈曲評1 分，肢體松弛評0 分。⑤對喉反射的反應(yīng)：如有咳嗽、惡心評2 分，有些動作評1 分，無反應(yīng)評0 分。一般新生兒在出生以后1、5、10 min 會分別評估Apgar 評分，一般總分8～10 分為正常，4～7 表示有輕度窒息；3 分及以下表示有嚴(yán)重窒息。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩成功率比較

觀察組經(jīng)陰道分娩的成功率為98.08%高于對照組的82.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦自然分娩成功率比較

2.2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組新生兒頭皮血腫、顱內(nèi)出血、宮內(nèi)窘迫等發(fā)生情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組新生兒Apgar 評分比較

觀察組新生兒出生1 min 的Apgar 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對照組新生兒出生5、10 min 的Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒Apgar 評分比較[()，分]

表4 兩組新生兒Apgar 評分比較[()，分]

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3 討論

胎位異常是造成難產(chǎn)的主要因素，以胎頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)，是最常見的胎位異常[9-10]。頭位難產(chǎn)是指頭先露難產(chǎn)，會引起繼發(fā)性的宮縮乏力，影響產(chǎn)程的進(jìn)展，嚴(yán)重時還會引起胎兒窘迫，最終不得不以手術(shù)（剖宮產(chǎn)）結(jié)束分娩[11]。頭位難產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的一種難產(chǎn)類型，造成頭位異常的原因與產(chǎn)婦自身骨盆因素、產(chǎn)力、胎頭俯屈不良、胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)等因素密切相關(guān)，不僅會引起產(chǎn)程延長、停滯，嚴(yán)重時還會引起產(chǎn)后出血[12]。產(chǎn)婦在分娩時，臨床上枕先露左前位最多見。當(dāng)胎頭以枕橫位或枕后位銜接時，胎頭雙頂徑抵達(dá)中骨盆平面時完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)成枕前位，胎頭得以最小徑線通過骨盆最窄平面順利經(jīng)陰道自然分娩。然而，在分娩的過程中，有些孕婦在分娩的后期，胎兒的頭枕部不能順暢地轉(zhuǎn)向母體的骨盆前方。再進(jìn)一步，就會形成持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，最后會導(dǎo)致頭位難產(chǎn)[13]。頭位難產(chǎn)可導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后大出血風(fēng)險增高，嚴(yán)重時可引起新生兒重度窒息，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒腦癱等風(fēng)險，影響新生兒的正常生長發(fā)育，故必須及時糾正胎兒胎方位，才能保證產(chǎn)婦和胎兒的健康。

手轉(zhuǎn)胎方位在持續(xù)性枕橫位和枕后位產(chǎn)婦的生產(chǎn)中有重要意義，持續(xù)性枕橫位或枕后位是因為母體骨盆異常或胎頭俯屈不良或由于宮頸肌瘤、頭盆不稱、前置胎盤、子宮收縮乏力、胎兒過大或過小以及胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后位或枕橫位[14]。徒手轉(zhuǎn)動胎兒的頭部，可以將持續(xù)性枕后位或枕橫位轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔?，有利于胎兒的頭部通過產(chǎn)道娩出。因此，胎頭旋轉(zhuǎn)的成功是持續(xù)性枕橫位、枕后位陰道分娩的關(guān)鍵。手轉(zhuǎn)胎方位成功的大部分產(chǎn)婦都可以經(jīng)陰道分娩，否則剖宮產(chǎn)的概率很大。通過手動旋轉(zhuǎn)改善枕橫位和枕后位的情況，有助于宮頸的快速擴張和胎先露的下降，增加陰道分娩的概率，經(jīng)手法轉(zhuǎn)動，最終使胎兒以最小徑線通過骨盆，從而分娩出胎兒，此法可以減少頭位難產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，是一種行之有效的縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦疼痛的方法，而且使用簡便，成功率高，見效快。

本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)陰道分娩的成功率為98.08%高于對照組的82.69%（P＜0.05），提示手轉(zhuǎn)胎方位可以提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。李妮等[6]研究結(jié)果顯示，觀察組的成功率為97.50%高于對照組的85.00%（P＜0.05）?？梢娎檬洲D(zhuǎn)胎方位技術(shù)，可以將枕橫位和枕后位的胎兒胎方位轉(zhuǎn)為枕前位，有利于胎頭俯屈，減小胎頭通過骨盆的徑線，使胎頭順利通過骨盆，從而促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)行，胎頭的成功旋轉(zhuǎn)將直接影響到產(chǎn)婦經(jīng)陰道順產(chǎn)的成功率，從而降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生率[15]。觀察組未出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血、宮內(nèi)窘迫、面部損傷等現(xiàn)象，僅有1 例頭皮血腫情況，占比1.92%，而對照組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況已占到總?cè)藬?shù)的15.38%，明顯高出觀察組（P＜0.05）。分析原因為手轉(zhuǎn)胎方位在胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)的過程中隨著其下降趨勢順勢旋轉(zhuǎn)，且在宮口開口＞6 cm 之后進(jìn)行，對胎方位轉(zhuǎn)位成功有較好的助力作用，可以加快產(chǎn)程的進(jìn)展，減少對胎兒的損傷；經(jīng)手轉(zhuǎn)胎方位，胎兒背部可轉(zhuǎn)向母體腹部，還可以通過胎軸前移，以糾正胎頭俯屈不良，減少了分娩并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組Apgar 1 min 評分明顯高于對照組（P＜0.05），表明手轉(zhuǎn)胎方位可以降低新生兒窒息情況的發(fā)生率。徒手轉(zhuǎn)胎頭是矯正頭位難產(chǎn)最有效和最簡便的方法，相對于產(chǎn)鉗和吸引器，徒手轉(zhuǎn)胎頭更為安全有效，且容易掌握，本研究顯示，采用這種方法，順產(chǎn)率較高。操作過程中，須仔細(xì)觀察胎頭的位置，避免因胎頭被推至過高導(dǎo)致臍帶脫垂，增加窒息的風(fēng)險。胎兒在經(jīng)過陰道分娩時，受子宮收縮力和產(chǎn)道的擠壓，胎兒肺部及呼吸道內(nèi)的羊水及黏液排出，使其呼吸狀況得以改善，窒息情況隨之降低。

綜上所述，采用手轉(zhuǎn)胎方位對持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位的難產(chǎn)孕婦進(jìn)行干預(yù)，可以明顯改善其順產(chǎn)狀況，降低剖宮產(chǎn)率，避免產(chǎn)婦及新生兒發(fā)生一系列的并發(fā)癥，具有較好臨床應(yīng)用價值。