曾凡偉,任國嬌

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院,北京 102400)

冠心病是當今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一,盡管近些年來經(jīng)皮冠狀動脈(冠脈)介入術(shù)得到了快速發(fā)展和普及,但以冠心病為代表的心腦血管疾病仍是人類死亡的主要原因[1-2]。疾病診斷相關(guān)分組(DRG)是一種在世界各地廣泛應(yīng)用的支付手段。為切實減輕患者就醫(yī)負擔,北京市于2011年將6家醫(yī)院納入DRG付費試點單位,并配合相關(guān)政策進行了多輪探索,具體如下:2017年4月8日實施醫(yī)藥分開綜合改革,取消藥品加成、規(guī)范調(diào)整服務(wù)價格;2019年6月15日實施醫(yī)耗聯(lián)動改革,取消耗材加成,開展國家集中采購(集采);2020年,北京市醫(yī)療保障局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)冠脈支架置入病組付費方案》,并于2021年1月1日開始對經(jīng)皮冠狀動脈支架置入(病組代碼FM19)正式實施病組定額支付,支付標準為59 483元,以控制入組病例的例均費用。本研究探討了北京市3次醫(yī)療改革對冠心病介入治療患者治療費用的影響,為下一步全面推行CHS-DRG付費提供實證,為醫(yī)改的進一步深入提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018-2021年北京市某二級醫(yī)院冠心病介入治療患者,根據(jù)不同醫(yī)療改革時間將患者分為醫(yī)藥分開組(2018年6月15日至2019年6月14日)、醫(yī)耗聯(lián)動組(2019年6月15日至2020年6月14日)和支架集采組(2021年1月1日至2021年12月31日)。納入標準:以2020年北京市醫(yī)療保障局發(fā)布的CHS-DRG冠脈支架置入病組付費方案為基準,疾病名稱符合經(jīng)皮冠脈支架置入(FM19),手術(shù)操作編碼符合36.06或36.07。排除標準:(1)信息不全或采取其他方式進行冠心病治療;(2)北京市非城鎮(zhèn)職工保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險;(3)外地就診。最終納入2 720例,其中醫(yī)藥分開組826例,醫(yī)耗聯(lián)動組1 054例,支架集采組840例。

1.2方法 選取3次醫(yī)療改革期間北京市某二級醫(yī)院冠心病介入治療患者,從醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計系統(tǒng)中調(diào)取基本情況及住院費用信息。為保證不同醫(yī)改期間不同類型患者費用之間具有可比性,本研究結(jié)合CHS-DRG費用分類方法將住院費用劃分為5大類:即材料費、藥品費(西藥費和中藥費)、治療處置費(治療費、護理費、手術(shù)費和麻醉費)、化驗檢查費(化驗費、檢查費)和其他(其他費用、血費和床位費)。分析3組住院費用構(gòu)成情況,比較不同支架類型及支架數(shù)量患者住院費用及住院時間。

2 結(jié) 果

2.13組一般資料比較 醫(yī)藥分開組年齡31～86歲,中位數(shù)62歲;醫(yī)耗聯(lián)動組年齡23～84歲,中位數(shù)61歲;支架集采組年齡31～87歲,中位數(shù)62歲。3組性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組在主要診斷、支架類型、支架數(shù)、付費方式方面比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.23組住院費用構(gòu)成及比較 醫(yī)藥分開組、醫(yī)耗聯(lián)動組中,材料費用占比均超過60.00%,治療處置費分別占8.90%、14.40%。支架集采組中,材料費用占44.47%,治療處置費占29.20%。見圖1。醫(yī)耗聯(lián)動組住院費用最高,高于醫(yī)藥分開組、支架集采組。見表2。

圖1 3組住院費用構(gòu)成情況

表2 3組住院費用比較(萬元)

2.3不同支架類型患者住院費用及住院時間比較 各組不同支架類型患者住院費用、住院時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。醫(yī)藥分開組不同支架類型患者住院費用與醫(yī)耗聯(lián)動組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);其余各組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。醫(yī)藥分開組不同支架類型(組合支架除外)患者住院時間與醫(yī)耗聯(lián)動組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其余各組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同支架類型患者住院費用及住院時間比較

2.4不同支架數(shù)量患者住院費用及住院時間比較 各組不同支架數(shù)量患者住院費用、住院時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。醫(yī)藥分開組不同支架數(shù)量(2～3個支架除外)患者住院費用與醫(yī)耗聯(lián)動組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);其余各組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。醫(yī)藥分開組不同支架數(shù)量(≥4個支架除外)患者住院時間分別與醫(yī)耗聯(lián)動組、支架集采組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其余各組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同支架數(shù)量患者住院費用及住院時間比較

3 討 論

DRG是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù),綜合考慮患者年齡、主要疾病、是否存在并發(fā)癥和伴隨癥等情況,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例通過聚類法分到同組的分組方法[3]。通過DRG管理可以將臨床診療過程量化,使同一病組的治療水平和資源消耗具有可比性。2017年的醫(yī)藥分開改革、2019年的醫(yī)耗聯(lián)動改革及2021年的支架集中采購,分別取消了藥品、耗材加成,進行藥品、支架的集中采購,以切實減輕患者就醫(yī)負擔。本研究結(jié)果顯示,冠心病介入治療患者住院費用穩(wěn)中略有上升,住院費用中位數(shù)由醫(yī)耗聯(lián)動改革期間的5.88萬元上升到5.92萬元;支架集中采購后,在DRG付費的緩解下,患者住院費用呈下降趨勢,住院費用中位數(shù)為3.29萬元,但是材料費用仍占44.47%。這與球囊導絲等材料費用過高有關(guān)[4-5],即從集中采購角度看,FM19病組的59 483元支付標準仍有下降低空間。

隨著改革的深入,藥品費用趨于合理。本研究結(jié)果顯示,醫(yī)藥分開組藥品費用占13.85%,醫(yī)耗聯(lián)動組和支架集采組均占14.9%,與徐閱等[6]研究結(jié)果(北京地區(qū)冠心病介入治療患者藥品費占住院費用的15.02%)基本趨同,遠低于湖南等地區(qū)的35.00%[7]。以手術(shù)費等為代表的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的治療處置費,由醫(yī)藥分開組的8.90%上升至支架集采組的29.20%,其原因與醫(yī)藥分開綜合改革后護理治療等費用的提高及對經(jīng)皮冠脈支架置入術(shù)價格(由醫(yī)耗聯(lián)動改革時的3 300元調(diào)整到支架集采后的4 320元)的調(diào)整有關(guān)。治療處置費的提升體現(xiàn)了改革的導向和對醫(yī)務(wù)人員的尊重。醫(yī)藥分開與醫(yī)耗聯(lián)動改革強調(diào)降低大型檢查比重,但是化驗檢查費用構(gòu)成仍由6.96%上升至10.02%,雖然在醫(yī)耗聯(lián)動改革期間有所下降,但總體上升明顯,其原因可能是費用的構(gòu)成是此消彼長的過程,另一方面提示醫(yī)院可能存在多開化驗檢查的行為,應(yīng)從病種費用控制的角度進行關(guān)注。

有研究顯示,影響冠心病介入治療患者住院費用的首要因素是支架數(shù)量[8-9]。本研究結(jié)果顯示,置入1個支架患者比例從醫(yī)藥分開組的54.24%上升到支架集采組的63.45%,與之相對應(yīng)的是住院費用中位數(shù)由4.85萬元下降到3.14萬元。支架集采組不同支架數(shù)量患者住院費用總體上低于其余2組,除支架價格因素外,其原因可能是支架集采后,醫(yī)院更多選擇采用其他方式治療患者,因此患者并入其他DRG組。醫(yī)藥分開綜合改革期間,該院行單純球囊擴張術(shù)的冠心病患者僅為42人次,醫(yī)耗聯(lián)動改革期間增加到55人次,而支架集采后人次環(huán)比增長了4倍。藥物球囊等高值耗材相關(guān)費用并沒有降低,如果DRG分組時不綜合考慮球囊費用(尤其是藥物球囊)和導絲的影響,患者住院費用仍有上升可能。FM19病組分組方法未綜合考慮患者基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥情況[10],可能會引起基層醫(yī)院推諉患者的情況發(fā)生。

在支架選擇偏好方面,進口支架仍是患者的首要選擇。本研究結(jié)果顯示,各組不同支架類型患者住院費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001);醫(yī)藥分開組不同支架類型患者住院費用與醫(yī)耗聯(lián)動組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其原因與前2次改革對支架費用的調(diào)節(jié)過小有關(guān),支架集采后,支架費用明顯降低。進口支架型號齊全而且供應(yīng)穩(wěn)定,增加了進口支架的使用率。合理選擇支架對于患者費用控制和醫(yī)院的成本控制都是最優(yōu)選擇。3次醫(yī)改對比下,選擇組合支架患者平均住院時間更長,原因可能是患者多根血管狹窄,醫(yī)生在選擇時首先對主要血管或狹窄程度較大的血管進行操作,然后進行下一步操作,從而延長了患者住院時間。

綜上所述,冠心病介入治療患者住院費用在DRG付費模式影響下呈現(xiàn)下降趨勢,而且費用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。建議進一步完善耗材集采政策和細化DRG分組方案,加強對化驗檢查費用控制,從而切實減輕患者負擔。如何用收費來平衡藥物、耗材、醫(yī)護人員的價值,DRG付費模式提供了一種解決方法,但其對醫(yī)療機構(gòu)收治患者有著極強的導向性,醫(yī)療機構(gòu)可能為了更高的經(jīng)濟收益偏向于收治住院時間短、病情單一的患者[11-12]。對于慢性病患者,在不斷完善DRG收費的同時,建議適時啟動住院病例按床日付費[13]。未來應(yīng)進一步探索醫(yī)改、醫(yī)保政策,解決病例組合指數(shù)評分低、患者就醫(yī)難問題[14]。細化DRG分組方案甚至實現(xiàn)個體化醫(yī)療,也許將成為未來醫(yī)改的趨勢[15]。