張大學(xué),陽世偉△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽合肥 230031;2.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院(深圳市第二人民醫(yī)院科研教學(xué)部),廣東深圳 518000)

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速,骨折人群的發(fā)生數(shù)量逐年增加[1-2]。老年人通常患有骨質(zhì)疏松癥及各種合并癥,很容易導(dǎo)致股骨頸骨折的發(fā)生[3-4]。對于股骨頸骨折,最佳的處理方式就是進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),其能夠提高患者康復(fù)率,降低其死亡率[4]。然而,呂科瓊等[6]對126例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn),35例患者發(fā)生術(shù)后肺部感染(27.78%)。然而,肺部感染是圍手術(shù)期患者出現(xiàn)死亡的重要潛在因素[7]。有研究表明,不同麻醉方式對患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率有影響,其中椎管內(nèi)麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后有潛在的好處[8-9]。然而,也有研究表明,全身麻醉(全麻)與椎管內(nèi)麻醉在肺部感染發(fā)生率方面無顯著差異[10]。因此,關(guān)于麻醉方式是否能降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染發(fā)生率,目前仍存在爭議。本研究探討了不同麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染的影響。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索PubMed、CochrianeLibriariy、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫。中文檢索策略:(“全麻”O(jiān)R“全身麻醉”O(jiān)R“椎管內(nèi)麻醉”O(jiān)R“腰麻”O(jiān)R“蛛網(wǎng)膜下腔阻滯”O(jiān)R“硬膜外麻醉”O(jiān)R“腰硬聯(lián)合麻醉”)AND(“髖部骨折”O(jiān)R“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”O(jiān)R“人工髖關(guān)節(jié)置換”)AND(“肺炎”O(jiān)R“肺部感染”O(jiān)R“肺部并發(fā)癥”)。英文檢索策略:(“hip fracture”O(jiān)R“hip replacement”O(jiān)R“artificial hip replacement”O(jiān)R“total hip arthroplasty”)AND(“general anesthesia”)AND(“spinal anesthesia”O(jiān)R“intrathecal anesthesia”O(jiān)R“subarachnoid block”O(jiān)R“epidural block”)AND(“pneumonia”O(jiān)R“l(fā)ung infection”O(jiān)R“pulmonary complications”O(jiān)R“pulmonary infection”)AND(“randomized controlled trial”)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建立至2021年9月。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于18歲;(2)初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);(3)術(shù)前無肺部感染;(4)無椎管內(nèi)麻醉禁忌證和麻醉藥品過敏史;(5)認(rèn)知功能正常;(6)隨機(jī)對照研究,患者性別不限;(7)研究內(nèi)容為不同麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染的影響。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非原始研究;(2)合并其他部位的骨折;(3)有意識障礙、脊柱疾病、精神或神經(jīng)相關(guān)疾病;(4)數(shù)據(jù)不完整或無法使用;(5)學(xué)位論文、綜述或會議論文、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)較低的文獻(xiàn)等。

1.3文獻(xiàn)資料提取 將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件中,先由2名研究者單獨(dú)閱讀文章標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩,初篩后的文獻(xiàn)通過閱讀全文進(jìn)行再次篩選,確定納入文獻(xiàn)后提取資料。在資料提取時(shí),如果出現(xiàn)不同意見,可通過討論或由第3名研究者決定。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane手冊推薦的Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具,從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚7方面[11]對已納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),2名評價(jià)員結(jié)論不一致時(shí),由第3名研究者進(jìn)行指導(dǎo)。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)483篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目及摘要后對獲得的20篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,最終納入文獻(xiàn)14篇,其中英文文獻(xiàn)2篇[12-13],中文文獻(xiàn)12篇[14-25]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的14篇文獻(xiàn)為隨機(jī)對照研究,其中觀察組麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉,對照組麻醉方式為全麻。納入研究對象共1 478例,其中觀察組770例,對照組708例。文獻(xiàn)公開發(fā)表時(shí)間為2012-2018年。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估情況見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估圖

2.4meta分析結(jié)果 納入的14篇文獻(xiàn)具有較好同質(zhì)性(I2=0,P>0.05),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.59,OR=0.21,95%CI:0.13～0.33,P<0.001)。

將觀察組按椎管內(nèi)麻醉方式進(jìn)一步分組,排除未說明具體椎管內(nèi)麻醉方式的文獻(xiàn)1篇[22],其中4篇[13-14,16,19]為腰麻/硬膜外麻醉(腰麻/硬膜外麻醉亞組),9篇[12,15,17-18,20-21,23-25]為腰硬聯(lián)合麻醉(腰硬聯(lián)合麻醉亞組)。各亞組文獻(xiàn)具有較好同質(zhì)性(I2=0,P>0.05),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,腰麻/硬膜外麻醉亞組(Z=2.24,OR=0.29,95%CI:0.10～0.86)、腰硬聯(lián)合麻醉亞組(Z=6.12,OR=0.19,95%CI:0.11～0.32)術(shù)后肺部感染發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腰麻/硬膜外麻醉亞組、腰硬聯(lián)合麻醉亞組術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

將觀察組按患者年齡進(jìn)一步分組,其中4篇[17,20,22,24]年齡為50～65歲的文獻(xiàn)為50～65歲亞組,10篇[12-16,18-19,21,23,25]年齡大于65歲的文獻(xiàn)為(>65歲亞組)。各亞組文獻(xiàn)具有較好同質(zhì)性(I2=0,P>0.05),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,50～65歲亞組(Z=3.68,OR=0.22,95%CI:0.10～0.49)、>65歲亞組(Z=5.46,OR=0.20,95%CI:0.12～0.36)術(shù)后肺部感染發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年髖部骨折患者首選的處理方式[5],能夠很好地改善患者的生活方式。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,采用全麻或椎管內(nèi)麻醉一直存在爭議[8-9,26]。國外研究表明,全麻導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率高于局部麻醉(局麻),但關(guān)于全麻是否為肺部感染的危險(xiǎn)因素并未加以說明[27]。另外,國外關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式的研究結(jié)論也不一致,如美國和英國認(rèn)為全麻和局麻都可行,而澳大利亞和蘇格蘭的相關(guān)指南則認(rèn)為局麻優(yōu)于全麻[28]。本研究結(jié)果顯示,椎管內(nèi)麻醉患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于全麻患者。提示麻醉方式可能是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素之一。

老年患者骨折大多因?yàn)榈埂⒐琴|(zhì)疏松等原因[29]。由于老年患者器官衰老、生理功能下降,同時(shí)伴有各種慢性疾病,如高血壓、糖尿病、慢性肺疾病等,因此手術(shù)會使其機(jī)體防御機(jī)能遭到破壞。老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后需要長時(shí)間臥床,活動(dòng)受限,導(dǎo)致氣道分泌物隨重力流向肺底,再加上老年患者呼吸道黏膜萎縮,纖毛運(yùn)動(dòng)不良,咳嗽反射減弱,氣道分泌物易于滯留且分泌物多,使呼吸道痰液更不易咳出,因此易造成肺部感染。有研究結(jié)果顯示,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)脫位發(fā)生率為0.6%～7.0%[30]。為了預(yù)防術(shù)后脫位的發(fā)生,術(shù)后患肢需要進(jìn)行皮牽引,進(jìn)而使患者活動(dòng)空間進(jìn)一步縮小,更加不利于患者肺功能的恢復(fù)。研究顯示,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染的影響因素包括麻醉方式、高齡、合并基礎(chǔ)疾病、日?；顒?dòng)受限等,另外還有手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間過長及長期使用激素等原因[6]。

3.2椎管內(nèi)麻醉可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組。有研究顯示,腰麻患者在手術(shù)過程中生命體征穩(wěn)定,對手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)輕,術(shù)后可早期活動(dòng),從而降低肺部感染發(fā)生率[16]。此外,腰麻可降低交感神經(jīng)張力,促進(jìn)肢體血液循環(huán),改善血液高凝狀態(tài),進(jìn)而減少靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[31-32]。硬膜外麻醉作為椎管內(nèi)麻醉方式之一,不會導(dǎo)致患者延髓發(fā)生功能障礙[14],因此不會影響患者呼吸功能。劉娟等[33]研究發(fā)現(xiàn),通過硬膜外麻醉,借助微量泵持續(xù)給藥,對患者血流動(dòng)力學(xué)影響小。該方式既能保證麻醉效果,又能減少麻醉藥物使用及術(shù)中失血量,有利于維持循環(huán)穩(wěn)定,提高圍手術(shù)期安全性[34]。

有研究顯示,硬膜外麻醉可減少應(yīng)激反應(yīng),降低患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率,進(jìn)而減少誤吸可能,從而降低肺部感染發(fā)生率[35-36]。HUANG等[37]對患者實(shí)施硬膜外麻醉聯(lián)合全麻時(shí)發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯降低,且在生理和心理方面的信心得到增強(qiáng)。此外,硬膜外麻醉可減輕患者機(jī)體炎性反應(yīng),減少細(xì)胞溶酶體酶釋放及氧離子生成,促進(jìn)組織愈合。姜攀等[38]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長時(shí),需要不斷增加麻醉藥用量,最終可能會導(dǎo)致呼吸抑制[33],引起呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病。

腰硬聯(lián)合麻醉兼具腰麻和硬膜外麻醉2種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)。?AKICI等[39]研究表明,腰硬聯(lián)合麻醉在患者術(shù)中和術(shù)后產(chǎn)生了良好的效果,有可能代替全麻。腰硬聯(lián)合麻醉具有藥物用量小、起效時(shí)間快、麻醉效果明顯、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)又具有硬膜外麻醉的可持續(xù)性,便于控制麻醉平面,術(shù)后可根據(jù)患者實(shí)際情況將硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行適當(dāng)保留,進(jìn)而達(dá)到減輕疼痛的目的,其對患者生理功能的影響可降至最小[8,21,40]。因此,對于高危患者,尤其是在下肢骨科手術(shù)中,推薦腰硬聯(lián)合麻醉方式[41]。有研究結(jié)果顯示,腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)于單一的麻醉方式,可提高患者血氧飽和度,增強(qiáng)呼吸功能等指標(biāo),其主要原因是腰硬聯(lián)合麻醉減少了麻醉藥物使用劑量,降低了機(jī)體代謝藥物的負(fù)擔(dān),可促進(jìn)患者自主呼吸[38]。由于麻醉具有一定的免疫抑制性,腰硬聯(lián)合麻醉可有效抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),而且在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中起效更快。腰硬聯(lián)合麻醉在麻醉疼痛控制方面優(yōu)于全麻,對患者呼吸功能影響較小[42-43],可降低患者術(shù)后感染病原菌的概率[44]。

全麻作為一種常見的麻醉方式,具有起效快、容易控制[45]、術(shù)中效果穩(wěn)定、術(shù)后患者蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)。全麻對于有合并癥、心肺功能受損嚴(yán)重或身體情況較差患者來說具有一定優(yōu)勢,但其對于呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的干擾比較大,在麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時(shí)會使患者產(chǎn)生較大應(yīng)激反應(yīng),易導(dǎo)致患者循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)。術(shù)后及麻醉蘇醒期間,老年患者呼吸功能恢復(fù)較差時(shí)會引起肺炎、肺不張等情況[46-47]。

有研究顯示,氣管插管全麻患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率高于非插管患者[48]?；颊卟骞芎?氣道與外界直接相通,防御感染的第一道防線遭破壞,加之全麻過程中氣道壓力反常、氣道分泌物的聚集、咽喉部和氣管壁損傷、呼吸回路污染等均可增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率[49-50]。全麻同時(shí)會引起肺不張、肺損傷[51],再加上使用過多的阿片類藥物,最終導(dǎo)致肺氣體交換障礙和低氧血癥,增加術(shù)后肺部感染和呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉,可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染發(fā)生率。本研究納入的14篇文獻(xiàn)多數(shù)為小樣本研究,樣本量可能存在不足;納入的文獻(xiàn)大部分為中文文獻(xiàn),文獻(xiàn)內(nèi)容受限,可能導(dǎo)致結(jié)果的全面性不足。此外,本研究僅考慮了年齡這一混雜因素,未考慮其他混雜因素,可能會導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生偏倚。