曾 杰,古 賽

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 400016)

腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的決定性因素。腸道準(zhǔn)備不足可能導(dǎo)致誤診及漏診。有研究表明,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與息肉檢出率及息肉大小、性質(zhì)的判定等息息相關(guān)[1],其也影響著結(jié)腸鏡檢查的速度、難度和完成度。研究顯示,仍然有18%～35%的患者在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不充分[2],尤其是便秘患者的腸道準(zhǔn)備更為艱難。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)是臨床廣泛用于結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備用藥,也是指南推薦用藥[3-4]。但是,便秘患者難以通過常規(guī)劑量PEG達(dá)到理想的腸道準(zhǔn)備效果[5]。國際指南建議增加腸道清潔劑用量或聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[3],但由此帶來的不良反應(yīng)卻隨之增加。利那洛肽是美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)的緩瀉劑,其通過促進(jìn)腸液分泌,增加糞便含水量,可促進(jìn)排便[6-7]。本研究探討了利那洛肽聯(lián)合PEG在便秘患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1—12月本院行結(jié)腸鏡檢查患者180例,隨機(jī)分為對(duì)照組、研究A組、研究B組,每組60例。最終納入175例,其中對(duì)照組58例,研究A組59例,研究B組58例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～75歲;(2)行結(jié)腸鏡檢查;(3)便秘診斷符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心肌梗死(6個(gè)月內(nèi))、嚴(yán)重心力衰竭(紐約心臟協(xié)會(huì)Ⅱ～Ⅳ級(jí))、慢性腎功能衰竭(2～5期),或精神障礙史;(2)結(jié)直腸切除術(shù)史;(3)阿司匹林、華法林或其他抗凝劑用藥史,或凝血障礙史;(4)服用任何可能影響胃腸動(dòng)力的藥物史,如質(zhì)子泵抑制劑、非類固醇抗炎藥或抗生素(最近4周內(nèi))、益生菌(最近2周內(nèi));(5)7 d內(nèi)服用利那洛肽史或已知的利那洛肽過敏史;(6)妊娠或哺乳期;(7)炎癥性腸病,頻繁腹瀉,嚴(yán)重胃癱、腸穿孔或腸梗阻;(8)同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)未嚴(yán)格遵守服用腸道清潔劑要求;(2)研究過程中因各種原因(如嚴(yán)重不良反應(yīng)、病情變化等)未能完成結(jié)腸鏡檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-104),患者均簽署了知情同意書。3組年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、既往結(jié)腸鏡檢查史、腹部手術(shù)史比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法

1.2.1檢查方法 在結(jié)腸鏡檢查前1 d食用稀飯、面條、面包、饅頭、雞蛋、餅干等低纖維食物[9-11]。檢查當(dāng)天禁食,并于13:30～16:00行結(jié)腸鏡檢查。對(duì)照組:采用PEG清腸,在檢查前1 d的22:00時(shí)口服PEG 1袋(深圳萬和制藥有限公司,規(guī)格:68.56克/袋),溶解于1 L的溫水中于1 h內(nèi)服完,在檢查當(dāng)天07:00～09:00時(shí)口服復(fù)方PEG 2袋,溶解于2 L溫水中2 h內(nèi)服完。研究A組:采用利那洛肽(口服2 d)聯(lián)合PEG清腸,在檢查前2 d,每天早餐前半小時(shí)口服利那洛肽(阿斯利康制藥有限公司,規(guī)格:290微克/粒)1粒,檢查當(dāng)天07:00～09:00時(shí)口服PEG 2袋,溶解于2 L溫水中于2 h內(nèi)服完。研究B組:采用利那洛肽(口服4 d)聯(lián)合PEG清腸,檢查前4 d,每天早餐前半小時(shí)口服利那洛肽1粒,檢查當(dāng)天07:00～09:00時(shí)口服PEG 2袋,溶解于2 L溫水中于2 h內(nèi)服完。在服用瀉藥后4 h開始結(jié)腸鏡檢查。

1.2.2觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表(BBPS)[12]評(píng)分。將結(jié)腸分左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸3部分,分別對(duì)每部分進(jìn)行評(píng)分,各部分評(píng)分相加為患者腸道清潔總評(píng)分?？偡?分,評(píng)分越高表示腸道清潔程度越好。任何因準(zhǔn)備不足或結(jié)腸狹窄而未顯示時(shí)為0分?？山邮艿哪c道準(zhǔn)備定義為BBPS≥6分,每部分評(píng)分≥2分。次要觀察指標(biāo)包括不良反應(yīng)發(fā)生率、重復(fù)意愿、腸道準(zhǔn)備滿意度及病變(息肉、腺瘤、腺癌、腸炎、炎癥性腸病、憩室)檢出率。不良反應(yīng)包括腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、乏力。重復(fù)意愿是指在未來的結(jié)腸鏡檢查中愿意重復(fù)相同的腸道準(zhǔn)備方案。

2 結(jié) 果

2.13組BBPS評(píng)分和病變檢出率比較 3組BBPS總評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究B組左半結(jié)腸BBPS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但與研究A組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組病變檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組BBPS評(píng)分和病變檢出率比較

2.23組不良反應(yīng)發(fā)生率、腸道準(zhǔn)備滿意度及重復(fù)意愿比較 對(duì)照組不良反應(yīng)(腹痛、乏力除外)發(fā)生率高于研究A組、研究B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而研究A組與研究B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究A組、研究B組腸道準(zhǔn)備滿意度及重復(fù)意愿高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而研究A組與研究B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率、腸道準(zhǔn)備滿意度及重復(fù)意愿比較[n(%)]

3 討 論

腸道疾病是我國的常見病、多發(fā)病,根據(jù)國家癌癥中心公布的最新數(shù)據(jù),2015年中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例38.76萬例,占全部惡性腫瘤發(fā)病的9.87%,由結(jié)直腸癌導(dǎo)致的死亡病例為18.71萬例,占全部惡性腫瘤死亡的8.01%[13]。因此,早期腸道病變的檢出極為重要,而腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的決定性因素[1]。若腸道準(zhǔn)備不充分,腸腔內(nèi)殘留的糞水會(huì)遮擋視野,嚴(yán)重影響鏡下觀察,從而導(dǎo)致結(jié)直腸微小或早期病變、息肉、潰瘍等漏檢率升高。因此,選用安全、清潔效果好、不良反應(yīng)少、耐受性好的腸道準(zhǔn)備藥物尤為重要。

PEG是國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的一類腸道清潔劑[3,14],其是一種等滲性全腸灌洗液,成分主要包括氯化鉀、氯化鈉、碳酸氫鈉、無水硫酸鈉及聚乙二醇4000。該藥通過氫鍵固定腸腔中的水分,使糞便中的水分含量有效增高,進(jìn)而增加了糞便的重量與體積,從而促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和排便。此外,PEG含有一定量的氯化鉀、氯化鈉,可有效預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂,具有較高安全性。利那洛肽是一種GC-C受體激動(dòng)劑,其通過結(jié)合腸上皮細(xì)胞表面的GC-C受體,提升環(huán)磷酸鳥苷水平[15],促進(jìn)氯離子通道開放,進(jìn)而促進(jìn)水相腸腔分泌,增大腸道運(yùn)轉(zhuǎn)度,加快腸液分泌,最終達(dá)到增加糞便含水量并增加排便頻率的效果。利那洛肽的藥理學(xué)活性主要局限于胃腸道[16],全身吸收率極低,極少發(fā)生全身不良反應(yīng)。目前,利那洛肽在全球已被廣泛應(yīng)用于慢性便秘及便秘型腸易激綜合征的治療,其在長期使用過程中顯示出良好的安全性,罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生[17]。利那洛肽已于2019年在我國獲批上市,成為慢性特發(fā)性便秘和便秘型腸易激綜合征患者的全新和有效的治療選擇。有研究顯示,利那洛肽可作為輔助劑用于膠囊內(nèi)鏡檢查及結(jié)腸鏡檢查[18-19]。

便秘是結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2,20]。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于便秘患者,可適當(dāng)采取其他輔助措施以改善患者的腸道準(zhǔn)備情況,如用4 L PEG方案提升便秘患者腸道清潔度,然而患者因腹脹等原因難以忍受較大量的液體,有20%的患者無法服用完4 L液體,超過20%的患者不愿意重復(fù)相同的腸道準(zhǔn)備方式,從而降低了患者腸道準(zhǔn)備依從性[21]。有研究者采用乳果糖和PEG的方式提高腸道清潔度,結(jié)果顯示,與常規(guī)口服PEG相比,該方式能顯著提高排便頻率,改善腸道清潔度,但并未降低不良反應(yīng)發(fā)生率[14,22]。為此,對(duì)于腸道準(zhǔn)備困難的便秘患者,需要尋找一種既能夠獲得滿意腸道清潔度,又能減少患者瀉藥服用量,同時(shí)還能提高患者耐受性的腸道準(zhǔn)備方法。本研究探討了利那洛肽在便秘患者腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用情況。在PEG聯(lián)合利那洛肽的研究組中,PEG容水量為2 L,比常規(guī)推薦的3 L容水量足足減少1 L,但獲得了同樣的腸道清潔效果,同時(shí)在息肉、腺瘤、腺癌、腸炎、炎癥性腸病、憩室檢出率方面無顯著差異。ZHANG等[19]研究發(fā)現(xiàn),利那洛肽聯(lián)合2 L PEG組腸道準(zhǔn)備清潔度明顯優(yōu)于2 L PEG組,與4 L PEG組效果相仿。但該研究納入的是普通患者,患者服用利那洛肽的時(shí)間為1 d。既往研究發(fā)現(xiàn),結(jié)腸癌患者左半結(jié)腸癌占比(61.7%)明顯高于右半結(jié)腸癌(33.5%),且左半結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室發(fā)生率明顯高于右半結(jié)腸[23-24]。因此,左半結(jié)腸的清潔度對(duì)于結(jié)腸檢查尤為重要,更利于早期發(fā)現(xiàn)病變。

本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組不良反應(yīng)(腹痛、乏力除外)發(fā)生率高于研究A組、研究B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而研究A組與研究B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。利那洛肽的使用大大減少了PEG容水量的攝入,因此服用利那洛肽的患者惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低,其中腹脹發(fā)生率降低最為明顯。腹痛、乏力癥狀受腸道內(nèi)容積影響較小,因此3組無顯著差異。同時(shí),本研究針對(duì)患者在做腸道準(zhǔn)備時(shí)是否愿意采用同樣的腸道方案進(jìn)行了問卷調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究A組、研究B組腸道準(zhǔn)備滿意度及重復(fù)意愿高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示利那洛肽聯(lián)合PEG可提升患者滿意度及耐受性。本研究是一項(xiàng)單中心研究,限制了研究結(jié)果的普適性,且總體樣本數(shù)較少,可能存在一定數(shù)據(jù)偏倚。

綜上所述,針對(duì)腸道準(zhǔn)備比較困難的便秘患者,利那洛肽聯(lián)合PEG方案具有較好的腸道清潔效果,較低的不良反應(yīng)發(fā)生率,同時(shí)又可提升患者滿意度及耐受性。