尹明月，許覺(jué)彬，季沈杰

啟東市人民醫(yī)院/啟東肝癌防治研究所/南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇啟東 226200

肝硬化的發(fā)生與各種因素引起的慢性肝病有關(guān)，該疾病發(fā)作初期患者會(huì)出現(xiàn)一些無(wú)特異性的消化系統(tǒng)癥狀，如腹瀉、食欲不振等，部分患者可無(wú)明顯臨床癥狀；發(fā)展至中晚期后可進(jìn)一步引發(fā)腹水、出血、循序障礙等多種癥狀[1]。臨床研究指出，肝臟是合成各種凝血、纖溶因子及其抑制物的主要器官，因此機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)功能與肝臟功能關(guān)系緊密，肝臟能夠在很大程度上調(diào)節(jié)機(jī)體凝血與抗凝系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。而發(fā)生肝硬化后肝臟功能受損會(huì)抑制凝血因子合成，導(dǎo)致纖溶機(jī)制異常，引起凝血功能障礙，受此影響隨著機(jī)體大量消耗凝血因子會(huì)引起不同程度的出血癥狀[2]。因此，可通過(guò)檢測(cè)凝血4 項(xiàng)、D2 聚體（d-dimer, D-D）等凝血指標(biāo)，對(duì)肝硬化患者進(jìn)行診治，評(píng)估其病情嚴(yán)重程度與預(yù)后情況[3]。基于此，為進(jìn)一步了解凝血4 項(xiàng)、D-D 在肝硬化患者中的變化情況，本文選取2022 年1—10 月啟東市人民醫(yī)院收治的50 例肝硬化患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本院收治的50 例肝硬化患者為研究組，年齡42～89 歲，平均（68.05±9.94）歲；男26例，女24 例；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)13 例，B 級(jí)20例，C 級(jí)17 例；體質(zhì)指數(shù)：19～29 kg/m2，平均（24.05±1.17）kg/m2。另以同期在本院進(jìn)行體檢的50 例健康志愿者為對(duì)照組，年齡39～81 歲，平均（66.92±10.38）歲；男28 例，女22 例；體質(zhì)指數(shù)：19～26 kg/m2，平均（23.82±1.26）kg/m2。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本次研究（倫理批號(hào)：20200908）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組均診斷為肝硬化[4]；②已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④不愿配合研究者。

1.3 方法

兩組人員均于檢查當(dāng)天清晨采集3 mL 空腹靜脈血送檢，離心處理10 min（4 000 r/min）后取上層血漿，使用日本希森美康株式會(huì)社生產(chǎn)的CA-5100全自動(dòng)凝血分析儀進(jìn)行檢測(cè)，在1 h 內(nèi)完成所有操作。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

以凝固法測(cè)定凝血4 項(xiàng)：凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）及纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）；以免疫法測(cè)定D-D。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組患者凝血4 項(xiàng)與D-D 水平比較

相比于對(duì)照組，研究組TT、PT、APTT 均更長(zhǎng)，D-D 水平更高，F(xiàn)IB 水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組患者凝血4 項(xiàng)與D-D 水平比較(±s)

表1 研究組和對(duì)照組患者凝血4 項(xiàng)與D-D 水平比較(±s)

?

2.2 研究組不同Child-Pugh 分級(jí)患者凝血4 項(xiàng)與D-D 水平比較

相比于A 級(jí)患者，B 級(jí)、C 級(jí)患者TT、PT、APTT均更長(zhǎng)，D-D 水平均更高，F(xiàn)IB 水平均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；較B 級(jí)患者，C 級(jí)患者TT、PT、APTT 均更長(zhǎng)，D-D 水平均更高，F(xiàn)IB 水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組不同Child-Pugh 分級(jí)患者凝血4 項(xiàng)與D-D 水平比較(±s)

表2 研究組不同Child-Pugh 分級(jí)患者凝血4 項(xiàng)與D-D 水平比較(±s)

注：與C 級(jí)比較，*P＜0.05；與B 級(jí)比較，△P＜0.05。

?

3 討論

在我國(guó)乙肝病毒感染是引發(fā)肝硬化的常見(jiàn)病因，該疾病患者普遍存在不同程度的肝功能損傷，受此影響可能使機(jī)體出現(xiàn)以下幾個(gè)方面的變化：①血小板數(shù)量隨著病情的發(fā)展呈現(xiàn)出不斷減少的特點(diǎn)，同時(shí)血小板結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，其功能難以正常發(fā)揮；②蛋白質(zhì)合成受到干擾和影響，受此影響凝血因子逐漸減少；③阻礙肝素酶正常合成，降低肝素滅活能力，同時(shí)血漿肝素水平出現(xiàn)異常升高現(xiàn)象；④類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)大量出現(xiàn)在血循環(huán)中。以上變化與凝血功能障礙的發(fā)生存在密切聯(lián)系，可延長(zhǎng)機(jī)體凝血時(shí)間，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。臨床研究指出，血漿內(nèi)肝素或類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)水平異常升高會(huì)導(dǎo)致TT延長(zhǎng)，而外源性凝血因子水平、內(nèi)源性凝血因子活性則分別與PT、APTT 存在密切聯(lián)系，因此通過(guò)檢測(cè)以上指標(biāo)可對(duì)肝功能損傷程度進(jìn)行有效評(píng)估[6-7]。另外，肝臟也是合成與分泌FIB 的主要器官，肝硬化引起的肝功能損傷會(huì)導(dǎo)致該物質(zhì)水平明顯降低，能夠較為敏感地反映機(jī)體凝血功能情況。肝硬化發(fā)生后隨著病情的不斷加重惡化，會(huì)導(dǎo)致肝功能損傷日益趨于嚴(yán)重，從而影響和阻礙多種凝血因子的合成，受此影響機(jī)體長(zhǎng)期處于低凝狀態(tài)會(huì)增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。在本研究中，研究組TT、PT、APTT、FIB 分別為（22.16±3.02）s、（15.49±2.52）s、（41.83±4.12）s、（2.10±0.54）g/L，與對(duì)照組的（17.30±2.24）s、（10.68±2.14）s、（28.03±3.65）s、（2.71±0.67）g/L 相比，TT、PT、APTT 明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB 水平更低（P＜0.05），提示肝硬化患者凝血功能存在明顯異常。閆永[9]的研究顯示肝硬化組TT、PT、APTT 分別為（22.35±3.06）、（23.55±35.12）、（50.28±4.17）s，與健康對(duì)照組的（13.34±3.16）、（13.19±2.00）s、（13.56±2.37）s 相比明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）；肝硬化組FIB 水平為（1.97±0.59）g/L，與健康對(duì)照組的（2.96±0.26）g/L 相比明顯更低（P＜0.05），這與本研究結(jié)果相符合。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh A、B、C 級(jí)TT、PT、APTT 呈現(xiàn)出不斷延長(zhǎng)的特點(diǎn)，且FIB 水平呈現(xiàn)出逐漸下降的特點(diǎn)，不同Child-Pugh 分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示肝硬化患者肝功能損傷越嚴(yán)重，凝血功能異常越明顯。

D-D 能夠較為敏感地反映機(jī)體高凝狀態(tài)，并且其水平也與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)存在密切聯(lián)系[10]。臨床研究指出，凝血發(fā)生時(shí)凝血酶會(huì)水解合成FIB，并釋放纖維蛋白肽A、B，其余部分為可溶性纖維蛋白單體[11-12]。當(dāng)纖溶酶被激活時(shí)，纖溶酶原激動(dòng)抑制物能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生抑制作用，同時(shí)α2-纖溶酶抑制物也能夠?qū)ζ溥M(jìn)行抑制，但發(fā)生肝硬化后會(huì)降低纖溶酶原激活物活性，從而減少纖溶酶原激活抑制物，再加上肝硬化引起的肝功能損傷會(huì)在一定程度上減少α2-纖溶酶抑制物合成，進(jìn)而導(dǎo)致纖溶酶活性相對(duì)增強(qiáng)，受此影響會(huì)不斷降低FIB 水平，與此同時(shí)D-D 水平則會(huì)明顯升高，最終使肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[13-14]。在本研究中，研究組D-D 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且Child-PughA、B、C 級(jí)D-D 水平呈現(xiàn)出不斷升高的趨勢(shì)，不同Child-Pugh分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示D-D 水平能夠有效反映肝硬化患者肝功能損傷情況與凝血功能情況，臨床上可利用該指標(biāo)評(píng)估肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，肝硬化患者凝血4 項(xiàng)與D-D 水平與健康人群相比均發(fā)生異常變化，且其變化情況與肝功能受損程度關(guān)系密切。