孟泳

廣安門醫(yī)院濟南醫(yī)院肛腸科，山東濟南 250012

絕大多數(shù)肛瘺是肛腺感染破潰后形成的，大部分內口分布在齒線周圍，同時肛瘺的發(fā)生也有可能與性激素水平、中央間隙感染等因素有關。高位復雜性肛瘺以外括約肌深部為標志，有多個內口或外口即可診斷[1]。與普通肛瘺相比，高位復雜性肛瘺因為走行以及病變位置的特殊性，治療難度較高。高位復雜性肛瘺患者可有不同程度的肛門瘙癢、反復流膿等癥狀，會嚴重影響患者的日常生活，也會給患者帶來較大的心理壓力，目前臨床以手術治療為主。在這一過程中，需要醫(yī)生嚴格評估高位復雜性肛瘺患者的手術適應證，選擇合適的方案，故本文對高位復雜性肛瘺臨床治療研究進展進行了綜述，希望能為臨床診療提供更多的依據(jù)。

1 肛瘺切開術

肛瘺切開術是臨床應用最早的手術治療方案，最早被國外學者在20 世紀60 年代初期被應用于臨床中，需要醫(yī)生在術中切開瘺管并全部切除瘺管壁及周圍被累及的組織，保留健康組織，并不縫合創(chuàng)面[2]。而較為嚴重的肛瘺患者，術中也可縫合部分創(chuàng)面，比較適用于高位肛瘺中位置較低以及部分外括約肌，具有一次性治愈、復發(fā)率低的優(yōu)點。然而術中大面積的切除很容易損傷肛瘺患者過多的肛門括約肌，患者術后很容易出現(xiàn)感染、疼痛、尿潴留以及肛門功能受損等并發(fā)癥，極有可能會影響患者術后的日常生活，所以目前這種方式在臨床上極少運用[3]。對于部分較為復雜的高位復雜性肛瘺患者，還可聯(lián)合掛線療法提高療效，但醫(yī)生在手術過程中應該嚴格評估患者手術適應證，在達到治療目標的同時，要盡可能地保留部分括約肌，防止術中“一刀切”對患者術后恢復及生活質量帶來的負面影響[4]。

2 肛瘺掛線療法

與傳統(tǒng)的肛瘺切開術相比，掛線療法具有創(chuàng)傷小、療效確切的優(yōu)勢，以替代手術刀對局部的病灶進行切割，能夠在最大程度上減少手術操作對肛瘺患者肛門功能造成的損傷，減少手術操作帶來的應激反應與炎癥反應，降低患者術后感染、肛門括約功能受損的風險。因此，掛線療法已經(jīng)被廣泛地應用于肛瘺，尤其是高位復雜性肛瘺患者的治療中[5]?，F(xiàn)階段，治療高位復雜性肛瘺的掛線手術方式主要有以下幾種。

2.1 低位切開高位實掛線術

具體手術方案為先切開部分肛管直腸以下的皮膚與組織，去除腐肉等病灶部位，常規(guī)留置引流管，而肛管直腸環(huán)以上的部分則通過實掛線法，術后逐步收緊線條，從而緩慢離斷肛管直腸環(huán)[6]。與傳統(tǒng)肛瘺切開術相比，這種掛線治療的方法能夠避免一次性切開全部組織，能夠減少術中大面積的創(chuàng)傷對患者肛門功能的負面影響，而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，所以被廣泛地應用于高位復雜性肛瘺治療中，部分基層醫(yī)療機構也可以開展這一治療。但不可否認的是這一種手術方式仍需要切除部分肛門括約肌，所以一些患者在術后也會出現(xiàn)不同程度的肛門失禁情況，術后恢復時間較長[7]?；诖耍陙韲鴥炔糠謱W者在這一手術的基礎上探索出低位切開留皮橋高位掛線術式，即將瘺管低位部分切開，將瘺管通往肛緣外的瘺口位置與附近增生組織進行切除，瘺管通往齒狀線以上3～5 cm 位置進行掛線，各創(chuàng)面之間合理位置進行皮橋保留，這種改良的低位切開高位實掛線術能夠更有效的改善患者術后肛門功能評分，縮短患者創(chuàng)面愈合的時間以及減輕患者術后疼痛程度，療效確切[8]。這種改良低位切開高位時掛線術為臨床治療高位復雜性肛瘺患者提供了更多的思路，可以極大減輕患者術后痛苦。

2.2 定向掛線術

實掛線術是在低位切開高位實掛線束的基礎上優(yōu)化的一種掛線療法，通過優(yōu)化掛線的位置及手術操作確保掛線向下產(chǎn)生切割力，能夠彌補低位切開高位實掛線術中容易形成鎖眼樣畸形，同時也可以減少對肛瘺患者肛門功能的創(chuàng)傷[9]。宋赫峰等[10]研究顯示，定向掛線技術治療高位復雜性肛瘺患者能夠顯著縮短患者術后創(chuàng)面愈合時間，患者術后3 個月Wexner 肛門功能評分也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開掛線治療的患者，患者后遺癥發(fā)生率與復發(fā)率分別為2.38%與4.80%，顯著低于傳統(tǒng)切開掛線治療的16.67%與21.43%，肯定了定向掛線術在高位復雜性肛瘺治療中的效果。與傳統(tǒng)切開掛線治療相比，定向掛線術，為醫(yī)生治療高位復雜性肛瘺患者提供了更多的選擇，在治療過程中也要合理地選擇掛線材料，例如在使用橡皮筋掛線的過程中可以利用中間開孔的硅膠管保護高位復雜性肛瘺患者被結扎的括約肌下側，降低手術操作對患者肛門括約肌功能的影響，缺乏條件的也可以嘗試使用棉球替代，充分發(fā)揮出定向掛線術治療的優(yōu)勢。

2.3 低位切開高位虛掛線術

低位切開高位虛掛線術主要放棄了以往實掛線術的慢性勒割作用，通過應用線或者紗條的引流作用進行治療[11]。李龑杼等[12]研究中對部分高位復雜性肛瘺患者聯(lián)合應用的經(jīng)肛門括約肌間切開術與Parks 虛掛線術進行治療，即在括約肌周做一弧形小切口，沿著切口以及瘺管走行方向，逐步切開內括約肌，搔刮括約肌內部原發(fā)病灶后，切開竇道炎癥壞死組織，并在外口做橢圓形切口，離斷瘺管及部分瘢痕組織后，將游離的瘺管從內外括約肌間隙等部位貫穿移除，使用橡皮筋在括約肌間隙等部位實施虛掛線引流，這種掛線療法能夠有效減少高位復雜性肛瘺患者術后瘢痕面積，有利于患者術后創(chuàng)口愈合以及肛門功能恢復，術后復發(fā)率低。此外，國內也有越來越多的學者應用虛實掛線法治療高位復雜性肛瘺患者，與傳統(tǒng)的低位切開高位實掛線術相比具有更好的治療效果，能夠有效縮短患者術后恢復的時間[13]。不同低位切開高位虛掛線術聯(lián)合治療方案為保留肛門括約肌功能治療高位復雜性肛瘺提供了更多的可能，能夠有效減少患者術后的痛苦，有利于患者術后早期康復，從而保證患者的生活質量。

2.4 切掛部分縫合術與切開掛線對口引流術

切割部分縫合術是切開內口后，半切開主管徹底清除炎癥及壞死組織后部分縫合瘺管，在肛瘺患者肛管直腸環(huán)掛線，這種治療方式能夠有效保護高位復雜性肛瘺患者的肛門功能及形態(tài)，但也容易殘留死腔，所以部分患者在術后容易出現(xiàn)感染與復發(fā)的情況[14]。

切開掛線對口引流術是將原發(fā)內口處瘺道切開引流，外口切除，不切除瘺管，清除瘺管內壞死及炎癥組織后進行掛線引流的治療技術，這種治療方式對高位復雜性肛瘺患者的肛門功能幾乎不會造成損傷，所以患者術后恢復較快。目前已有多篇研究證實了切開掛線對口引流術對高位復雜性肛瘺患者療效，能夠有效保護患者肛門括約肌功能，從而改善其術后生活質量[15-16]。應用切開掛線對口引流術治療的過程中，術中消除瘺管與保護肛門括約肌功能非常重要，圍術期應加強對患者肛管最大收縮壓等指標的監(jiān)測，要充分掌握掛線的方法與橡皮筋松動的時間，術后鼓勵患者進行藥浴熏洗，預防厭氧菌感染或假性愈合。

3 括約肌間瘺管結扎術

這種手術治療方式是由2009 年由泰籍華裔教授首次提出的，比較適合瘺管內無感染、瘺管清晰的經(jīng)括約肌肛瘺的患者，這種手術方式主要是在內外括約肌之間的間隙進行結扎，并切斷瘺管，清除管壁壞死組織后在主管道進行浮線引流，必要時進行多孔引流。這種治療高位復雜性肛瘺的技術安全簡單，對患者肛門括約肌造成的損傷較小，所以患者術后出現(xiàn)肛門失禁的概率較低[17]。國內也有學者對經(jīng)括約肌間瘺管結扎術進行了改良，在肛瘺外口做一弧形小切口，再沿瘺管外壁剔除內口附近的肛腺及感染的組織，將直腸黏膜進行游離并縫扎閉合內口，在隧道外口向內注入生理鹽水確認夾閉情況后，應用可吸收縫合線，間斷縫合瘺管剔除形成的隧道，并運用這一方法處理其他的瘺管，這種改良術式能夠顯著提高對高位復雜性肛門括約肌患者的療效，而且患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率明顯下降，主要是因為改良手術中放射狀切開對患者肛門括約肌損傷更小，而且能夠將感染的瘺管組織完全剔除，內口結扎也能夠隔離其他污染物[18]。

4 其他治療手段

可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術是伴隨著內鏡技術及信息技術快速發(fā)展起來的一種新型治療高位復雜性肛瘺的外科技術，醫(yī)生可以借助內鏡技術，在可視化下通過電刀精準切除瘺管，能夠借助內鏡更精準定位瘺管、肛門括約肌等組織，可以提高手術的效率[19]。

間充質干細胞具有自我更新與免疫調節(jié)等多種生理功能，因此國外有研究將間充質干細胞用于高位復雜性肛瘺患者的治療中。從國外現(xiàn)有的部分研究結果來看，局部注射間充質干細胞治療肛瘺是安全有效的。國外的眾多臨床試驗中，以Tigenix 公司的異體脂肪間充質干細胞Darvadstrocel（代號Cx601）最具代表性。國外一項治療復雜肛周瘺臨床研究（隨機、雙盲對照試驗）的相關結果中，納入該臨床試驗的復雜肛瘺患者外瘺口均愈合，隨訪半年間充質干細胞治療組緩解率高于安慰劑組緩解率，證實了異體脂肪間充質干細胞是治療復雜肛周瘺的可觀治療方法[20]?；诙囗椗R床試驗，許多發(fā)達國家醫(yī)學指南將間充質干細胞治療納入肛瘺治療方案中，為臨床治療高位復雜性肛瘺提供了更多的可能。2016 年，美國FDA 藥品數(shù)據(jù)庫（U.S. FDA Drugs Database）批準Darvadstrocel 用于治療部分肛瘺疾病。2018 年歐盟藥物委員會批準Darvadstrocel 上市，用于治療部分復雜性肛周瘺，是歐洲首個獲得上市許可批準的異體干細胞產(chǎn)品，為更多的肛瘺患者帶來了福音。但目前國內這一相關的研究仍處于空白，還有待更多隨機、大樣本臨床試驗證實間充質干細胞治療對高位復雜性肛瘺的療效，未來需要加強這一方面的研究，期待間充質干細胞移植術能為高位復雜性肛瘺臨床治療帶來新的技術革命。

5 結語

目前高位復雜性肛瘺治療以手術治療為主，肛瘺切開術已經(jīng)逐步被替代，掛線療法是治療高位復雜性肛瘺手術的首選。肛瘺掛線療法的更新為高位復雜性肛瘺掛線手術治療提供了更多的可能，醫(yī)生也需要結合患者的實際情況與需要選擇合適的掛線手術方式。而可視輔助下肛瘺治療術以及間充質干細胞移植術可能是未來治療高位復雜性肛瘺手術的趨勢，需要進一步加強研究。