朱明月 李崢

在人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻的背景下，衰弱作為突出的老年健康問題之一，已由最初基于身體功能的生物學(xué)一維概念逐漸發(fā)展為涵蓋軀體、認(rèn)知、社會等層面的多維概念[1]。目前，軀體衰弱及認(rèn)知衰弱已被廣泛討論，而社會衰弱（social frailty）作為衰弱的重要維度，受到的關(guān)注仍然較少[2]。研究表明，處于社會衰弱的老年人具有更嚴(yán)重的生理和認(rèn)知缺陷[3]，且社會衰弱可能先于軀體衰弱出現(xiàn)并導(dǎo)致軀體衰弱進(jìn)一步發(fā)展[4]，與殘疾、認(rèn)知功能障礙和抑郁等不良健康結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)[5-7]。在某些突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下，由于社會交流減少或缺乏社會資源，老年人社會衰弱狀況可能進(jìn)一步加劇，對其身心健康帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[8]。因此，有必要早期、準(zhǔn)確評估老年人的社會衰弱，為衰弱的整體管理提供依據(jù)。基于此，本文就目前常用的社會衰弱評估工具進(jìn)行概述，以期為醫(yī)護(hù)人員選擇合適的社會衰弱評估工具提供參考。

1 社會衰弱概述

Bunt等[3]基于社會生產(chǎn)功能理論，從社區(qū)需求滿足、社會資源、一般資源和社會行為或活動的角度提出社會衰弱整合模型，明確社會衰弱的定義是個體持續(xù)處于缺乏一種或多種滿足基本社會需求的重要資源，缺乏社會行為、社會活動以及缺乏自我管理能力的狀態(tài)[2]。目前，社會衰弱相關(guān)研究尚處于初步階段，大部分研究涉及的社會衰弱內(nèi)容雖關(guān)于社會支持、社會活動和社會關(guān)系等方面，但不同研究者對于將社會衰弱視為衰弱的維度之一，或是視為一個獨(dú)立的概念仍存在分歧[9]。此外，部分研究調(diào)查了老年人社會衰弱的流行病學(xué)現(xiàn)狀，但由于評估環(huán)境、評估人群及評估工具選擇的異質(zhì)性，老年人社會衰弱發(fā)生率為3.6%～42.7%不等[6，10-13]。作為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，社會衰弱的評估方法、影響因素及干預(yù)措施等領(lǐng)域亟須進(jìn)一步深入探索。

2 社會衰弱評估工具

依據(jù)是否將社會衰弱作為獨(dú)立的概念組織，可將社會衰弱評估工具分為特異性社會衰弱評估工具和非特異性社會衰弱評估工具，前者為有針對性的社會衰弱評估工具，后者為包含社會衰弱維度的衰弱綜合評估工具。

2.1 特異性社會衰弱評估工具

2.1.1 HALFT量表

HALFT（Help、Participation、Loneliness、Financial、Talk）量表由中國學(xué)者M(jìn)a等[6]于2018年編制，為自評式篩查量表，包括無法幫助他人、社會參與受限、孤獨(dú)、經(jīng)濟(jì)困難和無人交談5個條目。其中，第3條目回答“是”計1分，其他條目為回答“否”計1分。量表總分范圍為0～5分，0分為非社會衰弱，1～2分為社會衰弱前期，≥3分為社會衰弱。該量表已在國內(nèi)社區(qū)與臨床環(huán)境中得到廣泛應(yīng)用，Cronbach’sα系數(shù)為0.602[12]。Ma等[6，14]針對1697名北京市社區(qū)老年人的調(diào)查表明，社會衰弱的患病率為7.7%，社會衰弱前期的患病率為45.6%，該量表有助于識別并預(yù)測老年人軀體衰弱、殘疾、抑郁、認(rèn)知障礙及死亡的風(fēng)險。趙歐等[15]應(yīng)用該量表對北京市258名老年住院患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)老年住院患者社會衰弱的患病率明顯高于社區(qū)老年人。該量表基于中國社會文化背景開發(fā)，測量指標(biāo)明確、簡單易行，是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的社會衰弱評估工具之一，可為大規(guī)模的人群篩查提供參考。

2.1.2 社會脆弱性指數(shù)

加拿大學(xué)者Andrew等[16]于2008年構(gòu)建了自我報告式的社會脆弱性指數(shù)（Social Vulnerability Index，SVI），用以評估老年人的社會衰弱水平。該指數(shù)包括居住狀況、社會支持、日常生活活動、生活控制感、社會經(jīng)濟(jì)狀況等8個維度，共40個條目。各條目存在缺陷計1分，不存在則計0分；若為三分類問題，中間值計為0.5分。各條目得分之和為社會脆弱性指數(shù)總分，將總分除以總條目數(shù)量產(chǎn)生理論范圍為0～1的社會脆弱性指數(shù)。2017年，荷蘭學(xué)者Bunt等[17]對原始指數(shù)進(jìn)行跨文化調(diào)適，形成了32個條目的荷蘭版SVI。2019年，加拿大研究者Nguyen等[18]對該指數(shù)進(jìn)行調(diào)整，最終形成了6個維度、19個條目的版本，并測得其Cronbach’sα系數(shù)為0.75。我國研究者白惠瓊等[19]對該指數(shù)進(jìn)行了跨文化調(diào)試，最終形成7個維度、32個條目的中文版，在358名社區(qū)老年人中測得其Cronbach’sα系數(shù)為0.826，折半信度為0.815，內(nèi)容效度指數(shù)為0.961。SVI包括了廣泛的社會因素，為老年社會衰弱提供了整體的衡量標(biāo)準(zhǔn)，適用于我國社區(qū)老年人社會衰弱的精細(xì)評估。

2.1.3 社會衰弱篩查問卷

社會衰弱篩查問卷（Social Frailty Screening Questionnaire，SFSQ）由日本研究者Yamada等[10]于2018年研制，包括一般資源、社會資源、社會行為和基本社會需求的滿足共4個條目。當(dāng)老年人自述經(jīng)濟(jì)困難、缺乏社會資源、缺少社交活動及與鄰居接觸減少時分別計1分，總分為0～4分，1分為社會衰弱前期，≥2分為社會衰弱。該學(xué)者對6603名日本社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，社會衰弱患病率為18.0%，社會衰弱前期患病率為32.1%，并發(fā)現(xiàn)社會衰弱可能會影響殘疾和死亡的進(jìn)展[10]。Huang等[20]應(yīng)用該問卷對666名日本社區(qū)老年人進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，提示社會衰弱是男性老年人營養(yǎng)攝入不足、飲食質(zhì)量差和營養(yǎng)不良的危險因素。SFSQ的獨(dú)特性在于除第2條目外，其他條目均對應(yīng)4級選項(xiàng)，能更加貼切地覆蓋不同老年人的日?；顒犹卣鳎覝y量耗時較短，適用于社區(qū)老年人的快速篩查。但該問卷目前僅在日本得到應(yīng)用，在我國環(huán)境中的適用性有待檢驗(yàn)。

2.1.4 社會衰弱測量問卷

中國學(xué)者Chen等[13]編制了包括6個條目的社會衰弱測量問卷（Social Frailty Measurement Questionnaire，SFMQ），包括家庭是否和睦、是否獨(dú)居、是否有可以傾訴的人、過去的一周內(nèi)是否拜訪過朋友、是否感到孤獨(dú)和是否經(jīng)濟(jì)困難。社會衰弱的標(biāo)準(zhǔn)特征為第2、5、6題的回答為“是”，第1、3、4題的回答為“否”。若具有2或3個標(biāo)準(zhǔn)特征為社會衰弱前期，有4個及以上標(biāo)準(zhǔn)特征則為社會衰弱。該學(xué)者對1764名江蘇省如皋市70～84歲老年人的調(diào)查顯示，社會衰弱和社會衰弱前期的患病率分別為3.6%、38.2%，并提出社會衰弱可成為中國社區(qū)老年人抑郁的預(yù)測因子[13]。該問卷符合中國老年人的現(xiàn)實(shí)社會環(huán)境，操作方法簡便，可為國內(nèi)社區(qū)老年人社會衰弱的大規(guī)模篩查提供一定參考，但缺少對信度、效度的量化評估。

2.1.5 社會衰弱8項(xiàng)測量量表

新加坡研究者Pek等[21]基于Bunt的社會衰弱整體模型[3]，編制了8個條目的社會衰弱8項(xiàng)測量量表（8-item Social Frailty Scale，SFS-8），包括社會資源、社會活動與財政資源和社會需求滿足共3個維度。量表總分0～8分，2分或3分為社會衰弱前期，≥4分為社會衰弱，分?jǐn)?shù)越高說明社會衰弱程度越嚴(yán)重。Pek等[21]應(yīng)用該量表發(fā)現(xiàn)亞洲社區(qū)老年人社會衰弱與情緒低落及營養(yǎng)不良有關(guān)，并強(qiáng)調(diào)社會因素在老年人綜合評估中的重要性。目前，該量表的信度、效度及在我國環(huán)境的適用性有待檢驗(yàn)。

2.1.6 社會衰弱自評問卷

社會衰弱自評問卷（Questionnaire to define Social Frailty Status)由日本學(xué)者M(jìn)akizako等[22]編制，包括5個關(guān)于日常社會活動、社會角色和社會關(guān)系的條目，分別為“與去年相比，你外出次數(shù)減少了嗎？”“你有時拜訪朋友嗎？”“你覺得自己對朋友或家人有幫助嗎？”“你自己住嗎？”“你每天與人交談嗎？”。當(dāng)受試者對條目1、4的回答為“是”，對條目2、3或5的回答為“否”時，分別計為1個標(biāo)準(zhǔn)特征。符合1個標(biāo)準(zhǔn)特征為社會衰弱前期，符合2個及以上則為社會衰弱。該問卷已用于日、韓老年人的社會衰弱評估，且顯示其與老年人心理健康、生活滿意度等密切相關(guān)[5，7]。該問卷考慮到亞洲老年人的現(xiàn)實(shí)社會環(huán)境，且測量耗時較短，對國內(nèi)社區(qū)老年人的社會衰弱篩查有一定的借鑒意義，但仍需要在我國進(jìn)行相應(yīng)的文化調(diào)適及信度、效度檢驗(yàn)。

2.1.7 社會衰弱指數(shù)

社會衰弱指數(shù)（Social Frailty Index）是新加坡學(xué)者Teo等[23]于2017年研制的自我報告式問卷，包括獨(dú)居、未受教育、沒有知己、不經(jīng)常接觸他人、不經(jīng)常參加社會活動、財務(wù)困難、社會經(jīng)濟(jì)貧困共7個條目。每個條目中0分表示“不存在”，1分表示“存在”，總分范圍為0～7分，≥2分為社會衰弱，得分越高說明社會衰弱程度越重。Teo等[23]應(yīng)用該指數(shù)發(fā)現(xiàn)存在社會衰弱的老年人是發(fā)生殘疾的高風(fēng)險人群，進(jìn)而說明該指數(shù)在識別具有殘疾風(fēng)險的老年人及對其進(jìn)行風(fēng)險分層方面具有重要的臨床意義與實(shí)用價值。該量表目前無中文版本，且需要更多研究驗(yàn)證其信度、效度。

2.1.8 社會衰弱表型

2013年，Garre-Olmo等[24]根據(jù)缺陷累積模型提出了缺陷積累會增加衰弱程度的假設(shè)，并提出3種不同的衰弱表型，包括軀體衰弱、心理衰弱和社會衰弱。社會衰弱表型（Social Frailty Phenotype）包括獨(dú)自生活、社交網(wǎng)絡(luò)和社會支持等9個評估條目，當(dāng)具有2項(xiàng)及以上缺陷時即為社會衰弱。該學(xué)者針對875名西班牙農(nóng)村老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會衰弱的患病率為6.8%，并且社會衰弱的發(fā)生與性別有關(guān)[24]。但目前該表型在研究中的應(yīng)用較少，信度、效度有待驗(yàn)證。

2.2 非特異性社會衰弱評估工具

2.2.1 蒂爾堡衰弱指數(shù)

蒂爾堡衰弱指數(shù)（Tilbury Frailty Indicator，TFI）由荷蘭學(xué)者Gobbens等[25]于2010年編制，為自我報告式量表，包括生理衰弱、心理衰弱和社會衰弱3個維度，共15個條目。其中，社會衰弱包括3個條目，分別為獨(dú)居、缺乏社會關(guān)系和缺少社會支持。11個條目為二分類問題，分別計0分和1分，4個條目為三分類問題，中間值計0.5分。量表總分范圍為0～15分，≥5分為衰弱，且得分越高表明衰弱程度越重。目前，該量表已被調(diào)適為多種語言版本且信度、效度良好[26-27]，是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的衰弱綜合性評估工具之一[26]。我國學(xué)者李菲等[28]于2017年對TFI進(jìn)行了漢化與修訂，形成了5個維度、26個條目的中文版，針對144名老年慢性病患者的調(diào)查顯示，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.846，量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.8～1.00，全部條目的CVI為0.95。Dong等[29]的研究顯示，漢化版TFI的Cronbach’sα系數(shù)為0.71，重測信度系數(shù)為0.88，并將衰弱的臨界值定為4分。司華新等[30]對273名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行調(diào)查，測得其Cronbach’sα系數(shù)為0.75，重測信度系數(shù)為0.76。該量表考慮了社會衰弱維度在衰弱整體概念中的作用，可適用于多種環(huán)境，如社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2.2 衰弱綜合評估工具

衰弱綜合評估工具（Comprehensive Frailty Assessment Instrument，CFAI）由比利時學(xué)者De Witte等[31]于2013年開發(fā)，首次將環(huán)境納入衰弱評估，包括身體衰弱、心理衰弱、環(huán)境衰弱與社會衰弱4個維度，共23個條目。總分范圍為20～97分，20～40分為輕度衰弱，41～50分為中度衰弱，51～97分為重度衰弱，得分越高說明衰弱程度越重，測得總量表的Cronbach’sα為0.812。我國學(xué)者王坤等[32]于2017年對該工具進(jìn)行了漢化，對200名社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查，測得中文版CFAI的內(nèi)容效度指數(shù)為0.782，Cronbach’sα系數(shù)為0.837，相隔1周后的重測相關(guān)系數(shù)為0.604～0.941。Qiao等[33]應(yīng)用中文版CFAI對1235名我國社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其最佳臨界值為39分，此時具有相對平衡的靈敏度（65.31%）和特異度（81.19%）。CFAI可供專業(yè)醫(yī)療人員或非專業(yè)人員通過郵件、電話及面對面的方式進(jìn)行評估，具有簡單、便捷的特點(diǎn)，但該量表的社會衰弱維度僅包括社會關(guān)系和社會支持兩個層面，評估社會衰弱的全面性有待討論。

2.2.3 格羅寧根衰弱指標(biāo)

格羅寧根衰弱指標(biāo)（Groningen Frailty Indicator，GFI）是荷蘭學(xué)者Peters等[34]開發(fā)的一種被廣泛使用的衰弱篩查工具，包括軀體維度、心理維度、認(rèn)知維度和社會維度4個維度，共15個條目。GFI的15個條目均為二分類問題，評分范圍為0～15分，≥4分為中、重度衰弱，分?jǐn)?shù)越高表明衰弱程度越重，其Cronbach’sα系數(shù)為0.68。GFI已被廣泛應(yīng)用于德國、意大利和法國等多個國家[35]，且適用于社區(qū)、養(yǎng)老院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同的評估環(huán)境[34]。2019年，我國學(xué)者黃韻芝等[36]對該指標(biāo)進(jìn)行漢化，測得其內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，提出中文版GFI可作為中國老年人衰弱的初步篩查工具。Tian等[37]將其重新翻譯為中文版，測得中文版GFI在中國社區(qū)老年人中具有可接受的內(nèi)部一致性，Cronbach’sα系數(shù)為0.64，重測信度系數(shù)為0.87，并將該指標(biāo)的最佳臨界值設(shè)為3分。目前，中文版GFI在國內(nèi)的適應(yīng)性測試有限，其最佳臨界值有待進(jìn)一步探討。

2.2.4 埃德蒙頓衰弱量表

埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）由加拿大Rolfson等[38]于2006年編制，涵蓋認(rèn)知、一般健康狀況、功能獨(dú)立性、社會支持、營養(yǎng)狀況等9個維度，其中一般健康狀況、藥物使用維度以兩個條目評估，而其他維度分別以一個條目評估，總條目為11個。量表總分范圍為0～17分，≤4分表示無衰弱，5～6分表示脆弱，7～8分為輕度衰弱，9～10分表示中度衰弱，≥11分表示嚴(yán)重衰弱。該量表具有良好的評定者間信度，且內(nèi)部一致性良好，Cronbach’sα系數(shù)為0.62[38]，目前已在西班牙[39]、土耳其[40]等多個國家得到驗(yàn)證與應(yīng)用。EFS的獨(dú)特性在于評估耗時較短，且具有較為明確的分級標(biāo)準(zhǔn)，可供未接受老年病學(xué)和老年學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的人員使用。但該量表僅用一個問題評估社會支持領(lǐng)域的具體情況，對社會衰弱評估的全面性存在爭議。

2.2.5 衰弱綜合模型

Kwan等[41]在其提出的32個條目衰弱指數(shù)的基礎(chǔ)上引入了心理、社會和家庭、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境領(lǐng)域的12個新條目，最終創(chuàng)建了包含44個條目的衰弱綜合模型（Comprehensive Model of Frailty，CMF）。其中，社會和家庭領(lǐng)域包含3個條目，分別為是否獨(dú)居、是否每周或更頻繁地進(jìn)行社交活動、當(dāng)需要情感支持時是否有配偶或子女可以傾訴。該模型依照衰弱指數(shù)的評分方法，各條目若報告存在缺陷則計1分，模型總得分除以有效回答的條目數(shù)即為最終得分。研究表明，CMF的Cronbach’sα系數(shù)為0.70，能夠顯著預(yù)測高齡社區(qū)老年人的自我健康評估狀況[41]。CMF的優(yōu)勢在于將多種健康信息整合為明確、單一的數(shù)字模型，可對老年人的整體狀況進(jìn)行直觀的概括，目前已在中國香港地區(qū)得到應(yīng)用，在引進(jìn)內(nèi)地時應(yīng)在考慮我國地區(qū)差異的基礎(chǔ)上進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奈幕{(diào)適。

3 社會衰弱評估工具的比較分析

3.1 社會衰弱評估工具的應(yīng)用比較

在特異性社會衰弱評估工具中，目前已被廣泛測試及驗(yàn)證的工具十分有限。HALFT量表、SFMQ均已經(jīng)過國內(nèi)實(shí)證研究，操作簡便、耗時較短，可用于大規(guī)模的社區(qū)老年群體初篩。SVI涉及內(nèi)容較為全面，在國內(nèi)經(jīng)文化調(diào)適后，可嘗試用于對社區(qū)初篩中處于社會衰弱階段老年人進(jìn)一步的精準(zhǔn)評估。在非特異性社會衰弱評估工具中，社會衰弱維度所占權(quán)重有差別，但大部分工具均有較為成熟的漢化版本。TFI、GFI和CMF考慮了社會衰弱維度在衰弱整體概念中的作用，可用于我國社區(qū)老年人和臨床患者的整體衰弱評估。CFAI和EFS的獨(dú)特性在于將衰弱按照嚴(yán)重程度進(jìn)行明確的分級，可嘗試用于老年人衰弱干預(yù)措施實(shí)施前后的效果評價。

3.2 社會衰弱評估工具的現(xiàn)存問題

在評估形式方面，現(xiàn)有工具多為自評工具，老年人自身認(rèn)知功能是否會對測量結(jié)果產(chǎn)生影響有待探究，因此，客觀指標(biāo)被納入評估的可能性值得探索。在分級標(biāo)準(zhǔn)方面，現(xiàn)有工具對社會衰弱程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一，雖基本分為“無社會衰弱”“社會衰弱前期”“社會衰弱”，但大部分工具仍缺少在“社會衰弱”這一層級內(nèi)部的細(xì)化分級標(biāo)準(zhǔn)，可能較難反映出個體不同階段的社會衰弱變化情況。在應(yīng)用環(huán)境方面，社會衰弱的評估易受到經(jīng)濟(jì)、社會和文化因素的相互影響而變得復(fù)雜[21]，選擇測評工具時需要考慮其在研究對象社會文化背景中的適宜性。此外，現(xiàn)有大部分工具已在社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行測試，但仍需要驗(yàn)證其在臨床住院患者或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群中的適用性。因此，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有評估工具的特點(diǎn)，制定明確的社會衰弱分級標(biāo)準(zhǔn)，并測試不同工具在社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)院環(huán)境中的適用性，為早期全面篩查并識別老年人的社會衰弱及后期有針對性的多階段干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

現(xiàn)有社會衰弱評估工具涉及條目有所差別，但社會支持、社會參與及社會關(guān)系等概念被大部分評估工具所考慮。在現(xiàn)有評估工具的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)具體評估人群、應(yīng)用環(huán)境及評估目的選擇合適的社會衰弱評估工具。同時，仍需要進(jìn)一步研究以明確不同社會衰弱評估工具的具體適用環(huán)境并細(xì)化分級標(biāo)準(zhǔn)，為相關(guān)人員的最佳決策及有針對性的干預(yù)提供參考。