尤奧林 潘英 王陽秭 馮潔惠

近年來，我國心血管病發(fā)病率處于持續(xù)上升階段，現(xiàn)患人數(shù)約3.3億[1]。心力衰竭（下文簡稱心衰）是各種心血管疾病的最終走向，我國現(xiàn)有心衰患者約890萬，住院心衰患者的病死率為2.8%[2-3]。心臟移植是治療終末期心衰的有效方法之一，是用已故者捐獻(xiàn)的健康心臟替換患病心臟[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，心臟移植術(shù)后1年、5年和10年的總生存率分別為84.8%、72.4%和53.5%，平均生存時(shí)間可達(dá)14.8年[5]。受全球器官短缺的影響，相較于2019年，2020年心臟移植比例和提供器官供者比例均有所下降[6-8]，可供移植的心臟已是一種非常有限的資源。在等待移植手術(shù)期間，移植候選者通常伴有強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，包括擔(dān)憂身體形象的改變、害怕疼痛、對可能出現(xiàn)的器官排斥反應(yīng)的恐懼以及焦慮和情感障礙等[9]。多項(xiàng)研究證實(shí)，移植候選者的心理社會(huì)問題與移植術(shù)后不良結(jié)果密切相關(guān)[9-11]。心臟移植相關(guān)指南指出，較低的社會(huì)支持和治療依從性及持續(xù)的藥物使用障礙（適當(dāng)治療后），均可視為心臟移植禁忌證[12-13]。因此，識(shí)別和篩查心臟移植候選者的心理社會(huì)問題對于臨床醫(yī)務(wù)工作者來說十分重要。目前，國內(nèi)尚未有公開發(fā)表的可用于評(píng)估心臟移植候選者心理社會(huì)狀況的評(píng)估程序、標(biāo)準(zhǔn)化工具或相關(guān)指南。基于此，本文對國外心臟移植候選者心理社會(huì)評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為我國心臟移植候選者心理社會(huì)評(píng)估工具的漢化與開發(fā)提供參考依據(jù)。

1 心臟移植候選者心理社會(huì)評(píng)估工具

無論是心臟移植、肺移植、腎移植還是骨髓移植，候選者在等待移植期間都經(jīng)歷著類似的心理體驗(yàn)，如焦慮、猶豫不決、對移植結(jié)果的擔(dān)憂、害怕出現(xiàn)排斥反應(yīng)等。目前，移植候選者心理社會(huì)評(píng)估工具均為普適性的評(píng)估工具，暫未檢索到只針對心臟移植候選者的特異性心理社會(huì)評(píng)估工具。

1.1 移植候選者的心理社會(huì)評(píng)估

移植候選者的心理社會(huì)評(píng)估（Psychosocial Assessment of Candidates for Transplantation，PACT）由Olbrisch等[14]于1989年制定，是在實(shí)體器官移植和造血干細(xì)胞移植候選者中最廣泛使用的評(píng)估工具之一。PACT由臨床醫(yī)生來評(píng)估，是半結(jié)構(gòu)化量表，包括10個(gè)項(xiàng)目：初始評(píng)分、8個(gè)分量表評(píng)分和最終評(píng)分。初始評(píng)分是評(píng)估者根據(jù)分量表評(píng)估前形成的印象來確定的，最終評(píng)分是評(píng)估者根據(jù)分量表評(píng)估后整體印象來確定的，初始和最終評(píng)分從0到4分對移植候選者進(jìn)行評(píng)級(jí)（0=差候選者，有手術(shù)禁忌證；1=邊界候選者，在某些條件下可以接受手術(shù)；2=可接受候選者；3=好候選者；4=完美候選者）。8個(gè)分量表包括：家庭/支持系統(tǒng)的穩(wěn)定性；家庭/支持系統(tǒng)的可用性；精神病理、穩(wěn)定的人格因素；精神病理風(fēng)險(xiǎn)；健康的生活方式；藥物/酒精使用；遵醫(yī)囑服藥；相關(guān)知識(shí)/接受教育的能力。每個(gè)量表得分從“差”到“優(yōu)”賦值1～5分?？偡?jǐn)?shù)越低，表明發(fā)生心理社會(huì)問題風(fēng)險(xiǎn)越高。

在最初的PACT研究中，分量表的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)范圍為0.56～0.81，最終評(píng)分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.85。Harashima等[15]于2017年將PACT翻譯成日本版，并在異體造血干細(xì)胞移植候選者中對其信度、效度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果表明日本版PACT的評(píng)分者間信度較高，Kappa系數(shù)為0.53～0.93。目前PACT在國外多應(yīng)用于肺移植、腎移植、骨髓移植等，在心臟移植中的應(yīng)用效果仍需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。目前暫未檢索到漢化版本PACT，尚未知其對我國心臟移植候選者是否適用，后續(xù)可進(jìn)行本土化研究。

PACT評(píng)分與移植后患者的心理狀況密切相關(guān)，但對移植結(jié)局的預(yù)測作用尚不明確，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。Schneekloth等[16]在164例心臟移植候選者中發(fā)現(xiàn)，初始PACT＜2分的心理社會(huì)高風(fēng)險(xiǎn)組，移植后新發(fā)抑郁癥的概率增加11倍（P=0.002）。Halkar等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在左心室輔助裝置植入后1年，5個(gè)PACT候選組在生存率、再入院率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Maltby等[18]將48例等待移植左心室輔助裝置的候選者分為高分組和低分組，評(píng)分低的原因有不遵醫(yī)囑、對醫(yī)療計(jì)劃了解不足、吸煙或?qū)φ疹櫿吣芰Φ膿?dān)憂，而這些問題并沒有影響患者左心室輔助裝置植入后的社會(huì)結(jié)局。因此其中9例PACT評(píng)分低的患者被錯(cuò)誤地歸類為高?；颊?；4例PACT評(píng)分高的患者因焦慮、抑郁導(dǎo)致不依從，實(shí)際社會(huì)結(jié)局較差。PACT的陽性預(yù)測值較高（0.86），陰性預(yù)測值較低（0.31），之后作者對社會(huì)支持、護(hù)理需求等指標(biāo)進(jìn)行修訂，修訂后的mPACT的準(zhǔn)確度有所提高，被錯(cuò)誤歸類的患者比例從PACT的27%下降到mPACT的8%，展示出PACT評(píng)分在預(yù)測移植結(jié)局方面具有一定的參考價(jià)值。

PACT實(shí)用性強(qiáng)，與由心理學(xué)家進(jìn)行心理評(píng)估相比，省時(shí)、省力。PACT評(píng)分存在一定的主觀性，可以通過臨床醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)（即最終評(píng)分）來影響總得分[19]。如醫(yī)療記錄中關(guān)于“社交飲酒者”一詞，本身是一個(gè)模糊的術(shù)語，不同評(píng)估者可能有不同的理解。因此，在未來研究中可以進(jìn)一步明確PACT所涉及的術(shù)語的定義，使其評(píng)分更具客觀性。雖然PACT存在一定的主觀性，但其評(píng)分者間信度較高。

1.2 心理社會(huì)層次系統(tǒng)

心理社會(huì)層次系統(tǒng)（The Psychosocial Levels System，PLS）是Futterman等[20]于1991年編制而成的。PLS包括7個(gè)心理社會(huì)變量：精神病史、家庭/社會(huì)支持質(zhì)量、應(yīng)對史、應(yīng)對疾病和治療的歷史、情感質(zhì)量、精神狀態(tài)（過去和現(xiàn)在）和預(yù)期焦慮的傾向。與其他心理社會(huì)評(píng)估量表相比，PLS在首次發(fā)表后，就再未被使用過。在初始試驗(yàn)中，F(xiàn)utterman等[20]將PLS使用在骨髓移植候選者中，使用PLS對候選者入院接受移植時(shí)的精神病學(xué)咨詢報(bào)告進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)該評(píng)分與心理學(xué)家對候選者的心理社會(huì)評(píng)分高度相關(guān)，評(píng)分者之間有強(qiáng)烈而顯著的一致性。

1.3 移植評(píng)估等級(jí)量表

移植評(píng)估等級(jí)量表（Transplant Evaluation Rating Scale，TERS）是對PLS修訂而成的，由Twillman等[21]于1993年編制。TERS研制出來后，就成功取代了PLS。TERS由10個(gè)條目組成，包括美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）軸Ⅰ、DSM-Ⅵ軸Ⅱ、藥物使用/濫用、依從性、健康行為、社會(huì)支持、應(yīng)對史、處理疾病治療、情感質(zhì)量和精神狀態(tài)，每個(gè)條目評(píng)分1～3分，分別代表輕度、中度、重度，得分范圍為26.5～79.5分。得分越高，表示患者的心理社會(huì)功能越差，發(fā)生心理社會(huì)問題風(fēng)險(xiǎn)越高。在Twillman等[21]的原始研究中TERS的信度Kappa系數(shù)為0.407～0.585，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.766。

TERS評(píng)分與移植后的患者心理狀況密切相關(guān)。Baranyi等[22]應(yīng)用TERS對心、肝、肺移植候選者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)移植前較高的TERS評(píng)分與移植后的情緒困擾密切相關(guān)，包括強(qiáng)迫癥、軀體化、焦慮、抑郁和恐懼癥狀。同時(shí)TERS也被證實(shí)對移植后患者的生存情況有一定預(yù)測價(jià)值。Yost等[23]在一項(xiàng)單中心回顧性研究中，根據(jù)植入左心室輔助裝置前TERS評(píng)分，將候選者分為低危組、中危組、高危組，結(jié)果表明高危組在出院后平均非住院天數(shù)上明顯較短，在生存期、不良結(jié)局、術(shù)后住院時(shí)間及再入院率方面差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于3組之間再入院次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此高危組患者再入院住院時(shí)間更長。

1.4 斯坦福大學(xué)移植綜合心理社會(huì)評(píng)估

2012年Maldonado等[24]在PLS的基礎(chǔ)上開發(fā)出一種綜合性的評(píng)估工具——斯坦福大學(xué)移植綜合心理社會(huì)評(píng)估（Stanford Integrated Psychosocial Assess-ment for Transplantation，SIPAT），旨在為可能影響移植結(jié)果的主要移植前心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素提供標(biāo)準(zhǔn)化、客觀和基于循證的心理社會(huì)評(píng)估，目前主要應(yīng)用于肝移植、腎移植、心臟移植等各種移植類型。SIPAT由4個(gè)維度和18個(gè)條目組成，包括患者準(zhǔn)備水平和疾病管理（5個(gè)條目）、社會(huì)支持（3個(gè)條目）、心理穩(wěn)定性（5個(gè)條目）、生活方式和藥物濫用（5個(gè)條目），通過分配分?jǐn)?shù)進(jìn)行相應(yīng)加權(quán)得到總分，完美候選者（0～6分），優(yōu)秀候選者（7～20分），最低可接受候選者（21～39分），高風(fēng)險(xiǎn)候選者（40～69分），差候選者（≥70分），評(píng)估得分越高，表明候選者發(fā)生心理社會(huì)問題風(fēng)險(xiǎn)越高。據(jù)SIPAT評(píng)級(jí)人員報(bào)告，SIPAT易于使用和操作，候選者完成評(píng)估需要20～30 min[25]。

在最初的驗(yàn)證研究中，Maldonado等[24]證明SIPAT在實(shí)體器官移植中具有極好的評(píng)分者間信度，評(píng)分者間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.853，并且SIPAT評(píng)分可以預(yù)測移植后心理社會(huì)結(jié)局。隨后，Vandenbogaart等[26]將SIPAT應(yīng)用于51名心臟移植候選者中，證明SIPAT在心臟移植候選者中，評(píng)分者間的Pearson相關(guān)系數(shù)在0.94到0.98之間，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.89。SIPAT應(yīng)用范圍較廣，已經(jīng)被多個(gè)國家的醫(yī)療和心理社會(huì)專業(yè)人員翻譯成不同版本，包括日本版、泰國版、意大利版、西班牙版等[27-30]。泰國版SIPAT在110名實(shí)體器官移植候選者中顯示出良好的內(nèi)容效度，項(xiàng)目目標(biāo)一致性指數(shù)為0.94，以及良好的內(nèi)部一致性（Cronbach’sα系數(shù)=0.751）和評(píng)分者間信度（Kappa系數(shù)=0.767）[28]。研究證實(shí)不同翻譯版SIPAT具有較好的評(píng)分者間信度[29-30]。

SIPAT評(píng)分與不良醫(yī)療和心理社會(huì)結(jié)局顯著相關(guān)。研究表明，SIPAT評(píng)分與門診就診不依從呈正相關(guān)（r=0.36），并與精神疾病復(fù)發(fā)呈正相關(guān)（r=0.26），與完美/優(yōu)秀候選者組相比，最低可接受/高風(fēng)險(xiǎn)候選者組更容易錯(cuò)過門診就診（53% vs 13%，P=0.004），并且在移植后也更容易出現(xiàn)精神問題或精神疾病復(fù)發(fā)（33% vs 10%）[26]。Maldonado等[31]也證實(shí)較高的SIPAT評(píng)分預(yù)示著較高的排斥反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)療住院率、感染率、精神代償失調(diào)率和支持系統(tǒng)失效率。

SIPAT的翻譯版和改編版都顯示了較好的心理測量特性，能準(zhǔn)確預(yù)測移植候選者的心理社會(huì)結(jié)局，具有較高的評(píng)分者間信度。并且Satoko等[27]研究發(fā)現(xiàn)，SIPAT的評(píng)估結(jié)果不依賴于評(píng)估者的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，在專家和新手之間評(píng)分具有高度的一致性。

2 不同評(píng)估工具的比較

心理社會(huì)評(píng)估本質(zhì)上是主觀的，它不僅依賴于從候選者那里提取信息，而且依賴于評(píng)估者自己的理解，不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景、種族人口、動(dòng)機(jī)、經(jīng)歷等都會(huì)對評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生一定影響，因此有效、客觀的評(píng)價(jià)工具至關(guān)重要，并且要確保不同機(jī)構(gòu)間測量結(jié)果的一致性。TERS與PACT有相似的概念條目，兩者存在高度相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為-0.89～-0.68，TERS得分越高，PACT得分越低，患者發(fā)生的心理社會(huì)問題風(fēng)險(xiǎn)越高[19]。不同之處在于，與PACT相比，TERS的靈活性和實(shí)用性較弱[19]。TERS要求評(píng)估者在三個(gè)不重疊的類別中進(jìn)行選擇，但臨床實(shí)際中患者的特征描述經(jīng)常介于兩個(gè)類別之間，例如“適度飲酒”更傾向于第一級(jí)和第二級(jí)之間[32]。而PACT的5級(jí)評(píng)分法為評(píng)估者提供了更大的選擇空間，更有利于將患者分組。同時(shí)PACT的最終評(píng)分是由臨床醫(yī)生決定的，可以綜合權(quán)衡8個(gè)分量表的評(píng)級(jí)，在臨床判斷上也具有更大的靈活性，這種靈活性是TERS所不具備的。與PACT相比，一方面，SIPAT的評(píng)估內(nèi)容更加全面，評(píng)估過程更加標(biāo)準(zhǔn)化，在社會(huì)支持的細(xì)節(jié)和對醫(yī)學(xué)疾病的理解方面都進(jìn)行了擴(kuò)展；另一方面，SIPAT的準(zhǔn)確性和可靠性更高，更容易使用和復(fù)制，在不同評(píng)價(jià)者之間也更具有可重復(fù)性[24，27]。

3 小結(jié)與展望

盡管學(xué)者們一致認(rèn)為心理社會(huì)評(píng)估是心臟移植前評(píng)估的一個(gè)有價(jià)值的組成部分，但關(guān)于評(píng)估內(nèi)容及如何充分測量心理社會(huì)因素卻沒有正式的臨床指南。目前不同的心臟移植中心的評(píng)估方法各不相同，各移植中心產(chǎn)生的不同類型和不同質(zhì)量的數(shù)據(jù)也難以進(jìn)行相互比較和匯總，這不僅阻礙了多中心研究的開展，同時(shí)也不利于更充分地捕捉并跟蹤心臟移植候選者心理社會(huì)特征。

理想的心臟移植候選者心理社會(huì)評(píng)估工具應(yīng)有助于篩查心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素，移植團(tuán)隊(duì)可根據(jù)篩查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以最大限度地減少移植后的負(fù)面結(jié)果。國際心肺移植學(xué)會(huì)于2018年與其他專業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了一份共識(shí)聲明，用于規(guī)范心臟移植心理社會(huì)評(píng)估過程[13]。鑒于中西方不同的文化背景，可將國外相對成熟的量表引入國內(nèi)或研制適合我國心臟移植候選者的心理社會(huì)評(píng)估工具。