華莉，朱瑩，王麗，董銀芳，張林，戴璐

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223300）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）用于治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病，它通過重建髖關(guān)節(jié)，最大程度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能活動［1，2］。髖關(guān)節(jié)病因主要包括退變性髖骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，且發(fā)病率隨年齡的增長而增加［3］，疾病的原因易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍肌力有所下降。研究表明髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與正確有效的康復(fù)訓(xùn)練有直接影響［4］。如何提高康復(fù)效果，是髖部手術(shù)后康復(fù)的重要研究課題。引導(dǎo)式訓(xùn)練是采用引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)各種功能動作、以達(dá)到患者自主運動為目標(biāo)，最終改善患者功能障礙的目的［5］，常應(yīng)用與腦癱患兒運動康復(fù)訓(xùn)練中，然而目前應(yīng)用THA 周圍肌力的引導(dǎo)訓(xùn)練研究較少。本研究通過觀察定向肌群引導(dǎo)訓(xùn)練對THA 患者的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2021 年10 月—2022 年10 月本科收治THA 患者60 例納入本研究，采用隨機數(shù)表法將患者分為訓(xùn)練組和常規(guī)組各30 例，兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、病程、BMI 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究得到南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 干預(yù)方法

所有患者手術(shù)均由同一主診組完成，并采取同一種手術(shù)入路?；颊呔谛g(shù)后麻醉恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)、NRS 評分3 分以下后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

訓(xùn)練組：（1）手術(shù)當(dāng)日：踝泵運動，股四頭肌及臀部肌肉等長收縮，10～20 次/組，2 組/日；（2）術(shù)后第1～3 d：髖關(guān)節(jié)外展肌群定向訓(xùn)練，訓(xùn)練者平臥位，髖關(guān)節(jié)外展＜30°；直腿抬高、屈髖屈膝練習(xí)；借助助行器站立位，髖關(guān)節(jié)分別向外向后抬腿；10～20次/組，2 組/d；坐—立—走0～10 min/d（根據(jù)病情），開始時間15 min 以內(nèi)，以后逐步增加；（3）術(shù)后第4～5 d：高階單腿站立平衡：手扶欄桿，緩慢抬起腳保持平衡，保持5 s；0～10 min（根據(jù)病情），骨盆抬起/降低：手扶欄桿，緩慢抬起髖部保持5 s；0～10 min（根據(jù)病情）；（4）術(shù)后第7 d～1 個月：步行引導(dǎo)訓(xùn)練，使用圖1 所示行走引導(dǎo)線鋪于地面，患者順應(yīng)行走引導(dǎo)線行走，糾正至正常步態(tài)。黃線：行走時足跟所在線，引導(dǎo)足跟，雙黃線間距取均值8 cm，黑色箭頭：行走時足角，取均值6.8°輔導(dǎo)行走者足外旋角度，藍(lán)線帶刻度：輔助患者行走時步長測量，正常人行走步長為50～80 cm。

圖1 定向肌群引導(dǎo)訓(xùn)練。黃線為行走時足跟所在線，引導(dǎo)足跟，雙黃線間距取均值8 cm；黑色箭頭為行走時足角，取均值6.8°。藍(lán)線帶刻度：輔助患者行走時步長測量，正常人行走步長為50～80 cm。Figure 1.Orientational muscle group guided training.Yellow line where the heel is when walking,and guides the heel,with a mean of 8 cm apart between the two yellow lines;black arrow indicated the foot angle during walking with the mean of 6.8°.The blue line with scale is for measuring the step length during the walking,with the normal step length of 50～80 cm.

常規(guī)組：（1）手術(shù)當(dāng)日同訓(xùn)練組；（2）術(shù)后第1～3 d：直腿抬高、屈髖屈膝且屈髖＜90°，10～20 次/組，2 組/d；坐—立—走0～10 min/d（根據(jù)病情），開始時間15 min 以內(nèi)，以后逐步增加；（3）術(shù)后第4～7 d，借助助行器床旁活動。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后早期不良事件例數(shù)。采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分［6］、髖關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of motion,ROM）、Tinetti 試驗的表現(xiàn)導(dǎo)向活動評估（performance oriented mobility assessment,POMA）［7］評價臨床效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間采用獨立樣本t檢驗，資料不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期臨床結(jié)果

兩組臨床結(jié)果見表1。兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無麻醉意外、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組在手術(shù)時間、總失血量及術(shù)后早期不良事件的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 評分結(jié)果

兩組術(shù)后評估結(jié)果見表1。隨著時間推移，兩組患者疼痛VAS 評分、關(guān)節(jié)ROM、Harris 評分和POMA 評分均顯著改善（P＜0.05）。訓(xùn)練組患者VAS 評分在術(shù)后第3 d 與對照組無顯著差異（P＞0.05），而在術(shù)后第7 d 和術(shù)后1 個月顯著低于對照組（P＜0.05）。訓(xùn)練組髖關(guān)節(jié)ROM 評分在術(shù)后第3、7 d 和術(shù)后1 個月均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。訓(xùn)練組Harris 評分和POMA 評分在術(shù)后第3 d 與對照組無顯著差異（P＞0.05），而在術(shù)后第7 d 和術(shù)后1 個月顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

THA 是治療各種髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段，但手術(shù)過程對患者的肌腱、肌肉及韌帶可造成間接損傷，嚴(yán)重可影響下肢關(guān)節(jié)功能的平衡，增加患者跌倒風(fēng)險［8］。約有9.3% 患者在接受THA 手術(shù)后，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，王華偉等［9］研究表明，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是患者功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，其中早期功能鍛煉能夠改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能，定向肌群引導(dǎo)訓(xùn)練是在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)下進(jìn)行的康復(fù)護(hù)理模式，通過對THA 術(shù)后患者有計劃的引導(dǎo)進(jìn)行一定程度、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方法，避免術(shù)后患肢肌肉發(fā)生廢用性萎縮，從而起到促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)，改善預(yù)后的作用。

THA 患者以老年人居多，手術(shù)后的耐受性差，下床活動存在恐懼心理，易造成住院周期延長，增加抑郁、假體脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥［10，11］。因此，有效的圍手術(shù)期管理以及系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)是目前急需解決的問題，對THA 患者術(shù)后功能的康復(fù)及生活質(zhì)量有重要的影響［12，13］。定向肌群引導(dǎo)訓(xùn)練方案符合THA 康復(fù)教育指南所要求中循序漸進(jìn)性原則。將THA 患者康復(fù)訓(xùn)練步驟進(jìn)行細(xì)化，具有一定的嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)性。本研究結(jié)果顯示，通過定向肌群引導(dǎo)訓(xùn)練大大提高了關(guān)節(jié)活動度及靈活性、增強髖部肌肉力量。

有研究顯示，終末期下肢骨關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)疼痛和運動功能受限可引起明顯的步態(tài)異常，這表明術(shù)后肌肉萎縮和僵硬均會長期影響患者的步態(tài)運動［14］。步態(tài)訓(xùn)練是否正確，對患者步行能力及綜合功能有著一定的影響［15］。在THA 患者術(shù)后早期采取髖外展肌結(jié)合步態(tài)引導(dǎo)定向訓(xùn)練，運用步態(tài)引導(dǎo)線正確引導(dǎo)患者步態(tài)，對坐、站、足部訓(xùn)練及行走步態(tài)等進(jìn)行有節(jié)律性、周期性的運動，有效的控制患者體位、調(diào)整姿勢，為患者髖關(guān)節(jié)步行與獨立行走打下基礎(chǔ)，研究結(jié)果顯示可促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低患者下床后跌倒風(fēng)險。提高老年患者進(jìn)行功能鍛煉依從性及對護(hù)理工作的認(rèn)可。

綜上所述，THA 術(shù)后定向肌群引導(dǎo)訓(xùn)練的臨床療效優(yōu)于常規(guī)運動療法，增加髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量與協(xié)調(diào)性，改善髖關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。