蹇明盛 張宏富 訾元云 袁永林 朱芃睿

（安寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 安寧 650300）

現(xiàn)階段我國早期結(jié)直腸癌的診斷率仍低于10%，85%以上的結(jié)直腸癌發(fā)現(xiàn)即已屬晚期，5 年生存率低于40%，然而早期結(jié)直腸癌5 年生存率可超過95%，甚至可以完全治愈[1]。目前結(jié)直腸癌的篩查手段包括侵入性的結(jié)腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢查和非侵入性的電子計算機斷層掃描結(jié)腸成像（computed tomographic colonography,CTC）、糞便潛血試驗（fecal occult blood test, FOBT）、糞便DNA 檢測、血液檢測等，其中以結(jié)腸鏡檢查最為重要，結(jié)腸鏡篩查可以降低56%的結(jié)直腸癌發(fā)病風險（RR ＝0.44，95% CI：0.20 ～0.88）以及57%的死亡風險（RR ＝0.43，95% CI：0.35 ～0.53）[2]，但因其檢查費用相對較高、患者接受度低、需要腸道準備等缺點目前尚未得到廣泛推廣，且結(jié)腸鏡下腺瘤檢出率也會受多種因素影響。本研究通過對來我院進行結(jié)腸鏡篩查無癥狀人群的臨床資料進行分析，探討影響腺瘤檢出率的相關(guān)因素，以期為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020 年10 月—2021 年10 月期間來我院行結(jié)腸鏡篩查的無癥狀人群。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①完成結(jié)腸鏡篩查的無癥狀者；②無年齡限制；③對本研究知情并簽署知情同意書者。

排除標準：①各種原因未完成全結(jié)腸鏡檢查（未到達回盲部）；②未取材；③資料不完整；④患者拒絕參加；⑤有結(jié)腸鏡檢查禁忌證。

1.3 方法

檢查前一天由社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員聯(lián)系患者并告知術(shù)前準備情況，檢查當天8：00 左右來院開始服用甘露醇注射液250 mL，飲水1 500 ～2 000 mL，若可疑腸道準備不佳者再次加服甘露醇注射液250 mL 并增加飲水量。

為患者進行普通結(jié)腸鏡（非無痛）檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)陽性病變?nèi)魺o禁忌證（服用抗凝、抗血小板等藥物）取材行病理檢查，病理報告由我院病理科醫(yī)生出具，若患者擇日來我院完成結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果與取材結(jié)果不一致則以術(shù)后病理結(jié)果為準。

1.4 觀察指標

由檢查者收集并記錄患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、腹部手術(shù)史、糖尿病、文化程度、職業(yè)、慢性便秘、慢性腹瀉、腸道準備是否合格等數(shù)據(jù)。

腸道準備質(zhì)量采用波士頓腸道準備量表（Boston bowel preparation scale, BBPS）評分。評分標準：0 分，由于無法清除的固體或液體糞便導致整段腸黏膜無法觀察；1 分，由于污斑、渾濁液體、殘留糞便導致部分腸黏膜無法觀察；2 分，腸道黏膜觀察良好，但殘留少量污斑、渾濁液體、糞便；3 分，腸道黏膜觀察良好，基本無殘留污斑、渾濁液體、糞便。BBPS 將結(jié)腸分為盲腸和升結(jié)腸，肝曲、橫結(jié)腸、脾曲，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸3 段進行評分，≥6 分提示腸道準備合格[3]。

1.5 統(tǒng)計學分析

按患者的性別、年齡、煙齡、飲酒、腹部手術(shù)史、糖尿病、文化程度等17 個因素的不同分別計算腺瘤檢出率，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，各組間腺瘤檢出率的差異采用χ2檢驗進行分析，不滿足χ2檢驗條件的采用Fisher 確切概率法；兩兩之間比較采用Bonferroni 方法進行多重比較，應用logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入人群總體情況

2020 年10 月—2021 年10 月期間來我院行結(jié)腸鏡篩查的無癥狀人群共有375 例，排除9 人（3 例服用抗血小板藥物未取材，6 例未達到盲腸，盲腸插鏡率98.4%），共366 例患者納入該研究，其中男111 例（30.3%），女255 例（69.7%）；平均年齡（54.03±7.719）歲，檢出腺瘤66 例，陽性率18.0%（95% CI：14.2%～22.4%）。

2.2 不同人群腺瘤檢出率分析

不同人群腺瘤檢出率差異表現(xiàn)為煙齡≥10 年者高于從不吸煙者，飲酒者高于不飲酒，高中、中專及以上學歷者高于初中和文盲、小學學歷者，退鏡時間≥6 min者高于＜6 min 者，亞太結(jié)直腸篩查評分（Asia-Pacific colorectal screening score, APCS）風險分層高風險者高于中風險者（表1，P＜0.05）。

表1 不同無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查腺瘤檢出率情況[n（%）]

2.3 多因素分析結(jié)果

納入性別、年齡組、煙齡、飲酒、腹部手術(shù)史、糖尿病等17 個因素構(gòu)建多因素logistic 回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)飲酒者有相對較高的腺瘤檢出率；退鏡時間≥6 min者腺瘤檢出率高于＜6 min 者（表2，P＜0.05）。

表2 無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查腺瘤檢出率影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)直腸癌篩查的最主要方式，其活檢或者切除標本的病理檢查為結(jié)直腸癌診斷的金標準，但是相較于美國2015 年近62%的結(jié)腸鏡檢查率[4]及荷蘭等多個歐洲國家人群50%以上的結(jié)腸鏡檢查率[5]，由于人口基數(shù)較大，且醫(yī)療水平發(fā)展不均衡等因素導致我國結(jié)腸鏡檢查率仍較低。同時，結(jié)腸鏡檢查的漏檢率受到如患者的依從性、腸道準備質(zhì)量、檢查者的經(jīng)驗等諸多因素的影響。有研究表明，我國無癥狀人群結(jié)腸鏡檢查陽性病變的檢出率約為24%～40%之間[6-8]，無癥狀平均風險人群中腺瘤檢出率為14%～15%[1]，而在本研究中則為18.0%（95% CI：14.2%～22.4%）。此外，還有研究表明結(jié)直腸息肉的總漏檢率約為6.0%～27.0%之間[9]，腺瘤的漏診率為26%，進展期腺瘤漏診率達9%[1]。故而，根據(jù)目前我國實際情況，如何有效利用有限的醫(yī)療資源，充分發(fā)揮結(jié)腸鏡在結(jié)直腸癌篩查中的重要作用，提高陽性病變特別是腺瘤檢出率，降低結(jié)直腸癌發(fā)病率是臨床工作中需要面對的問題。

吸煙、飲酒、結(jié)直腸息肉史、糖尿病、肥胖等為結(jié)直腸癌的危險因素，有研究顯示，吸煙人群結(jié)直腸癌發(fā)病風險是不吸煙人群的1.27 倍，且與日吸煙量、煙齡、累計吸煙量呈正相關(guān)[10]。本研究中，煙齡≥10 年者的腺瘤檢出率高于從不吸煙者（分別為30.8%和15.0%，χ2＝9.199，P＝0.001），而多因素分析結(jié)果顯示飲酒者同樣具有相對較高的腺瘤檢出率（OR ＝2.193，95%CI：1.181 ～4.073，P＝0.013），這與國內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果是一致的[11-12]。除吸煙、飲酒外其他危險因素并未表現(xiàn)出明顯差異，可能與本研究樣本量有限有關(guān)。

個人的結(jié)直腸癌認知水平是影響結(jié)直腸癌篩查的主要因素。洪尚游[13]的研究提示，相較于小學或者文盲，初中或者中專、大專或者以上學歷者隨著文化程度的增加，人群結(jié)直腸癌的認知水平逐步上升（OR 分別為2.342 和3.662，95% CI 分別為1.462 ～3.961 和2.182 ～6.118，P值均＜0.001）。因此，文化程度也是影響結(jié)直腸癌篩查參與率的因素之一[14]。本研究高中、中專及以上學歷者腺瘤檢出率相對較高，可能與本組人群健康意識及對疾病的認知水平較高，依從性較好，能夠獲得更好的腸道準備質(zhì)量等因素有關(guān)。

退鏡時間作為結(jié)腸鏡檢查的重要質(zhì)量控制指標目前已受到內(nèi)鏡醫(yī)師足夠重視，退鏡時間≥6 min 與＜6 min的內(nèi)鏡醫(yī)師相比有更高的腺瘤檢出率，中位退鏡時間為9 min 的腺瘤檢出率最高，我國指南推薦篩查時結(jié)腸鏡檢查的退鏡時間應保證在6 min 以上[2,15-17]。本研究退鏡時間≥6 min 者陽性檢出率高于＜6 min 者，提示篩查過程中保證足夠的退鏡時間的重要性。

APCS 作為篩選結(jié)直腸癌和進展期腺瘤高風險人群的工具簡便易用，適用于無癥狀人群的風險評估。翟愛軍等[18]研究顯示，APCS 高危組人群結(jié)直腸腫瘤的檢出率為低危組人群的6.32 倍（95% CI：1.45 ～27.71，P＝0.011）。本研究單因素分析顯示，APCS 風險分層高風險組高于中風險組（35.2%、15.4%，P＝0.002），對于高風險人群應進行結(jié)腸鏡檢查，同時充分保證結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量以降低漏檢率。

綜上所述，結(jié)腸鏡篩查無癥狀人群中煙齡≥10 年、飲酒及高中、中專及以上學歷者有相對較高的腺瘤檢出率，篩查過程中應保證退鏡時間≥6 min，對于APCS 評分高風險者應納入結(jié)腸鏡篩查范圍。由于本研究并非由同一內(nèi)鏡醫(yī)師完成結(jié)腸鏡檢查且樣本量有限，對于其他可能影響腺瘤檢出率的因素如（糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)等）并未得出陽性結(jié)果，仍需更多研究證實。