祝壹青,黃麗云 （南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 330000）

急性髓性白血?。ˋcute myeloid leukemia，AML）是一種惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病，來源于造血干祖細(xì)胞[1]，患者多以感染、貧血、出血以及髓外組織器官浸潤(rùn)等為臨床主要表現(xiàn)[2]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，AML發(fā)病中位年齡在66歲左右，發(fā)病率約4/10萬人，而在60歲以上的AML患者中，治療后CR獲得率僅有37%，且平均存活率僅有5%左右[3]，因此老年AML患者往往病情進(jìn)展迅速，臨床特點(diǎn)復(fù)雜。根據(jù)我國(guó)AML診治指南建議“3+7”方案與CAG誘導(dǎo)治療，但仍未能有效抑制病情進(jìn)展；目前報(bào)道出的文獻(xiàn)中并未針對(duì)老年AML患者病情的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行系統(tǒng)研究。本文報(bào)道了我院80例老年AML患者的臨床資料，對(duì)該類患者的病情發(fā)生與發(fā)展進(jìn)行了多因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2020年7月-2022年7月我院收治的老年AML患者80例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜?xì)胞白血病）中國(guó)診療指南》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥65歲；③入院前無化療史；④預(yù)計(jì)生存年限＞1年；⑤治療后可獲得CR。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性早幼粒細(xì)胞白血?。虎谟邢忍煨悦庖呦到y(tǒng)功能障礙或缺陷者；③伴惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用CAG[阿克拉霉素、阿糖胞苷、粒細(xì)胞集落刺激因子（Hypergranulocyte colony stimulating factor，G-CSF）]誘導(dǎo)治療，具體如下：入院后第1天-第4天，采用阿克拉霉素靜脈滴注，劑量14mg/m2·d；入院后第1天-第14天，采用阿糖胞苷皮下注射，劑量10mg/m2·12h，采用G-CSF皮下注射，劑量200μg/m2·d?；虿捎肏AG（高三尖杉酯堿、阿糖胞苷、粒細(xì)胞集落刺激因子）誘導(dǎo)治療，具體如下：入院后第1天-第14天，采用高三尖杉酯堿靜脈滴注，劑量1mg/m2·d；入院后第1天-第14天，采用阿糖胞苷皮下注射，劑量10mg/m2·12h，采用G-CSF皮下注射，劑量200μg/m2·d。當(dāng)中性粒細(xì)胞（ANC）＞10.0×109／L時(shí)暫時(shí)停止使用G-CSF。血紅蛋白含量＜70g/L（和/或貧血）患者給予浮紅細(xì)胞輸注，血小板含量＜20×109/L患者給予單采血小板輸注，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)水平＜0.5×109/L患者皮下注射G-CSF以200μg/m2·d。

1.2.2 分組方法 ①參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)-第3版》[5]中關(guān)于AML療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，獲得CR患者符合骨髓樣本檢查結(jié)果無AML細(xì)胞（或比例＜5%），癥狀消失，血檢結(jié)果血紅蛋白含量＞100g/L、血小板＞100×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＞1×109/L，且以上療效1個(gè)月內(nèi)未見異常。自療效維持1個(gè)月后開始，所有患者隨訪2年，根據(jù)80例老年AML患者病情是否繼續(xù)進(jìn)展，即獲得CR的3個(gè)月及以上后AML是否復(fù)發(fā)，將其分為穩(wěn)定組（33例）與進(jìn)展組（47例）。②另隨機(jī)選取同時(shí)期入院的80例老年全血細(xì)胞減少患者設(shè)為對(duì)照組，對(duì)照組患者均疑為髓系腫瘤，并最終排除急性髓系白血??；以上老年AML患者80例共同設(shè)為AML組，所有人員均簽署知情同意書。

1.2.3 分析方法 ①統(tǒng)計(jì)隨訪時(shí)間內(nèi)進(jìn)展組患者無進(jìn)展生存期（Progression-free survival，PFS），穩(wěn)定組患者PFS以2年隨訪時(shí)間記。采用單因素分析方法比較兩組患者臨床資料差異項(xiàng)，并將差異項(xiàng)進(jìn)行COX回歸，分析AML進(jìn)展影響因素。②AML組與對(duì)照組間同樣采用單因素分析方法比較臨床資料差異項(xiàng)，并將差異項(xiàng)進(jìn)行Logistic回歸，分析AML發(fā)生影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，所有的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析采用二元Logistic回歸模型，模型中分組變量對(duì)照組=0，AML組=1；COX回歸分析以AML復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件（賦值為1）。所有統(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05評(píng)價(jià)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 老年AML病情發(fā)展的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：穩(wěn)定組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓原始細(xì)胞比例、染色體高危核型比例、FLT3-ITD陽性表達(dá)比例明顯低于進(jìn)展組，血小板、CEBPA陽性表達(dá)比例、NPM1陽性表達(dá)比例、CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明顯高于進(jìn)展組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 老年AML病情發(fā)展的單因素分析

2.2 老年AML病情發(fā)展的COX回歸分析 COX回歸分析顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=1.357，P=0.000）、骨髓原始細(xì)胞比例（OR=1.502，P=0.000）與AML病情進(jìn)展表現(xiàn)為正相關(guān)；CD3+CD56+（OR=0.419，P=0.001）與AML病情進(jìn)展表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，詳見表2。以上因素PFS累積生存分析圖如圖1所示。

圖1 老年AML病情進(jìn)展的COX回歸PFS累積生存分析圖

表2 老年AML病情發(fā)展的COX回歸分析

2.3 老年AML病情發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：對(duì)照組FLT3-ITD基因陽性、CEBPA基因陽性、NPM1基因陽性患者數(shù)量明顯低于AML組，CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明顯高于AML組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 老年AML病情發(fā)生的單因素分析

2.4 老年AML病情發(fā)生的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示：CD3+（OR=0.259，P=0.001）、CD3+CD56+（OR=0.040，P=0.010）水平與AML發(fā)生表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，詳見表4。

表4 老年AML病情發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討論

AML的主要特征是患者造血祖細(xì)胞出現(xiàn)失控增生，細(xì)胞正常分化通路受到干擾，致使患者細(xì)胞成熟過程出現(xiàn)阻滯現(xiàn)象[6]。目前研究并未報(bào)道白血病的具體致病機(jī)制，但流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，物理、化學(xué)以及遺傳等范疇內(nèi)存在多種AML誘因：國(guó)外學(xué)者Shallis[7]等人的一項(xiàng)研究中顯示，輻射源致病在AML患者中較為常見，以X射線、γ射線等電離輻射形式為主，這些AML患者工作性質(zhì)存在長(zhǎng)期輻射接觸史，或直接為核工業(yè)從業(yè)人員；Manara[8]等人的研究報(bào)道中顯示，AML患者中存在相當(dāng)一部分的患者有長(zhǎng)期苯接觸史，以呼吸道吸入的方式接觸，其中發(fā)病率最高的群體以苯作業(yè)工人為主；國(guó)內(nèi)王朝[9]等學(xué)者的研究報(bào)道認(rèn)為，高危核型染色體的AML患者病死率與多種點(diǎn)位基因相關(guān)。但本研究的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：對(duì)照組工作、生活環(huán)境存在輻射源、存在白血病家族病史患者與AML組無明顯差異，考慮與本研究納入病例數(shù)少、地區(qū)來源存在差異等相關(guān)。而目前被廣泛公認(rèn)的機(jī)制是，無論輻射或化學(xué)致AML的誘因，其背后真正的致病因素是原發(fā)性或繼發(fā)性的基因突變。

人體中一類屬于酪氨酸激酶III類受體的蛋白主要由FLT3基因編碼合成，這種蛋白是人體造血祖細(xì)胞早期進(jìn)行增生、分化等生理活動(dòng)的關(guān)鍵蛋白；通常突變類型為FLT3-ITD的AML患者早期臨床多見白細(xì)胞含量上升，該類患者報(bào)道出的預(yù)后較差[10]，本研究結(jié)果測(cè)定了入組患者的FLT3-ITD基因表達(dá)類型，結(jié)果顯示：穩(wěn)定組患者FLT3-ITD陽性表達(dá)比例明顯低于進(jìn)展組，對(duì)照組FLT3-ITD基因陽性數(shù)量明顯低于AML組，該結(jié)果提示FLT3-ITD基因突變可能是AML病情發(fā)生與發(fā)展的共同影響因素，但該基因突變是否是直接影響因素，目前尚存在較大爭(zhēng)議，如朱化超[11]等人認(rèn)為FLT3-ITD基因陽性AML患者的CR率出現(xiàn)了明顯降低，是其預(yù)后影響的重要因素；而Garg[12]等人的研究報(bào)道中對(duì)67例FLT3-ITD患者的299個(gè)基因進(jìn)行了靶向測(cè)序，發(fā)現(xiàn)了如MLL3、FAT1、FAT4等基因突變共同出現(xiàn)在靶向測(cè)序結(jié)果中，而FAT1在FLT3-ITD亞型中表現(xiàn)出了抑癌活性，因此認(rèn)為FLT3-ITD可能需要額外的驅(qū)動(dòng)基因發(fā)揮影響機(jī)制；就本研究相關(guān)性研究結(jié)果來看，目前傾向于基因致病是主要機(jī)制，而對(duì)患者病情發(fā)展的機(jī)制尚不明確。CEBPA基因在人體內(nèi)起到了對(duì)一種中性粒細(xì)胞生成的轉(zhuǎn)錄因子家族蛋白進(jìn)行編碼的作用，該基因在AML患者中的突變有氨基端突變和羧基端突變兩種形式，目前認(rèn)為CEBPA雙突變患者病情進(jìn)展更慢，其突變對(duì)患者病情的影響是一種正向影響[13]。本研究結(jié)果顯示：穩(wěn)定組患者CEBPA陽性表達(dá)比例明顯高于進(jìn)展組，對(duì)照組CEBPA基因陽性數(shù)量明顯低于AML組，結(jié)果符合正向影響的特征，但在COX與Logistic兩項(xiàng)回歸模型中，該因素并未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，考慮與本研究樣本數(shù)量較少有關(guān)。而關(guān)于NPM1基因，其對(duì)人體內(nèi)一種多功能核仁磷酸蛋白進(jìn)行編碼，這種蛋白質(zhì)參與了人體中心體復(fù)制、應(yīng)激反應(yīng)以及核糖體生物合成等多種細(xì)胞活動(dòng)。與CEBPA類似的，NPM1基因突變?cè)贏ML患者中同樣被認(rèn)為存在正向影響，原因是NPM1在p53誘導(dǎo)造血干細(xì)胞凋亡的過程中起到了抑制凋亡應(yīng)對(duì)的作用，即白血病細(xì)胞功能受NPM1保護(hù)，當(dāng)NPM1發(fā)生突變，這種保護(hù)作用隨即消失[14]，因此表現(xiàn)出的是一種正向影響。本研究結(jié)果中，NPM1基因陽性數(shù)量與CEBPA一致，在穩(wěn)定組中更多，而在對(duì)照組中更少，但COX回歸顯示NPM1（OR=0.377，P=0.082）與AML病情發(fā)展并未表現(xiàn)出明顯相關(guān)關(guān)系，猜測(cè)部分患者合并FLT3-ITD低表達(dá)和高表達(dá)導(dǎo)致了預(yù)后的異質(zhì)性。

關(guān)于免疫功能，本研究結(jié)果顯示：穩(wěn)定組患者CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明顯高于進(jìn)展組，CD3+CD56+（OR=0.419，P=0.001）與AML病情進(jìn)展表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)；對(duì)照組CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明顯高于AML組，CD3+（OR=0.259，P=0.001）、CD3+CD56+（OR=0.040，P=0.010）水平與AML發(fā)生表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，提示AML發(fā)生與發(fā)展均與免疫力低下有關(guān)，但關(guān)于免疫力低下與AML發(fā)生發(fā)展的先后，研究認(rèn)為更多的是一種雙向的機(jī)制，即AML發(fā)生及患者病情中均可引起免疫力低下出現(xiàn)，而病毒源性AML患者多由于機(jī)體免疫功能障礙而發(fā)生病情[15]，具體的免疫致病機(jī)制仍然需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，老年AML患者病情發(fā)生發(fā)展主要由基因介導(dǎo)影響，以物理性、化學(xué)性誘因?yàn)橹饕绊懸蛩?，F(xiàn)LT3-ITD基因突變很可能參與了AML致病過程。