劉華,賈增永,童德銀,劉治國 （南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院（宿遷市第一人民醫(yī)院）,江蘇 宿遷 223800）

藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）指的是合格的藥物在規(guī)定的用法用量情況下，在預(yù)防、診斷、治療疾病的同時產(chǎn)生的有害的、與治療目的無關(guān)的反應(yīng)[1]。常見的藥物不良反應(yīng)包括副作用、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、后遺作用、特異質(zhì)反應(yīng)和致畸作用等。1961年德國發(fā)生了著名的海豹兒事件，即多名孕婦因服用“反應(yīng)?！彼幬飳?dǎo)致嬰兒出生畸形事件，新生兒出生時手腳比正常人短，甚至沒有手腳，導(dǎo)致10000多個家庭陷入痛苦的深淵。2002年在我國湖北發(fā)現(xiàn)使用苯甲醇做溶媒進行肌肉注射會引起兒童臀肌攣縮癥，2006年發(fā)生因使用滅菌不徹底的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）最終導(dǎo)致9人死亡的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。因此，國家對不良反應(yīng)的監(jiān)測和上報非常重視，加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，對于保障患者用藥安全非常重要，這也是醫(yī)療機構(gòu)的一項重要工作[2]。本文對我院2019年出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件進行回顧性分析，以加強對不良反應(yīng)監(jiān)測的認識、識別和處置，保障患者醫(yī)療安全。

1 資料與方法

以2019年我院上報的611例藥物不良反應(yīng)報告為研究對象，結(jié)合HIS系統(tǒng)病歷資料，采用回顧性分析法，分別對患者的年齡、性別、藥物種類、給藥途徑、不良反應(yīng)表現(xiàn)、累及部位及臨床轉(zhuǎn)歸等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者性別和年齡 611例不良反應(yīng)報告中，男性患者302例（49.43%），女性患者309例（50.57%），男女比例約為1∶1?；颊咦钚∧挲g為57天，最大年齡為90歲，可見不良反應(yīng)的發(fā)生較為普遍，任何年齡都有可能發(fā)生。其中50-59歲、60-69歲這兩個年齡段不良反應(yīng)發(fā)生率最高，分別占18.82%和18.17%。另外＜10歲的患兒不良反應(yīng)發(fā)生率也較高，占比高達11.78%，因嬰幼兒處于身體發(fā)育的高峰期，一旦發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，造成的傷害可能是終身的。這提示給患兒用藥時要謹慎，并且要加強監(jiān)護。具體年齡段分布見表1。

表1 患者性別和年齡分布

2.2 藥物類別 引起不良反應(yīng)最多的前5類藥物有抗生素類、心腦血管類、激素類、中藥注射劑、鎮(zhèn)痛類，其中抗生素引起的不良反應(yīng)最多，共134例，占比21.93%，主要引起皮疹、胃腸道不適、胸悶等；心腦血管類藥物主要引起皮疹、靜脈炎。見表2。

表2 不同藥物類別引起不良反應(yīng)情況

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率較高的藥物 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉引起不良反應(yīng)例數(shù)最多，有31例，占比為5.07%，主要引起皮疹和過敏；其次為注射用七葉皂苷鈉（28例，4.58%），主要引起輸液部位疼痛和皮疹；第三為左氧氟沙星注射液（26例，4.26%），主要引起皮疹和胃腸道不適，見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率排名前十一的藥物

2.4 給藥途徑 靜脈給藥途徑引起的不良反應(yīng)最多，達到468例，占總數(shù)的76.60%；其次為口服，有107例，占比為17.51%，見表4。

表4 不同給藥途徑引起不良反應(yīng)的占比情況

2.5 累及部位及臨床表現(xiàn) 不良反應(yīng)發(fā)生率最高的部位是皮膚，共188例，占比高達27.85%；其次為消化系統(tǒng)，共137例，占比20.30%。從臨床表現(xiàn)可以看出，不良反應(yīng)主要侵害皮膚及消化系統(tǒng)，兩者占全部不良反應(yīng)的48.15%，接近一半；另外引起全身性反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)損害的也較多，見表5。

表5 不良反應(yīng)累及部位及臨床表現(xiàn)

2.6 不良反應(yīng)分類和轉(zhuǎn)歸 藥品不良反應(yīng)通?？煞譃橐话恪⑿碌?、嚴(yán)重。2019年上報的不良反應(yīng)中屬于一般的最多，為523例，占比為85.6%，其次為新的不良反應(yīng)（80例，13.09%），嚴(yán)重的不良反應(yīng)有8例（1.31%）。8例嚴(yán)重不良反應(yīng)分別為碘佛醇注射液引起胸悶、心慌、大汗；華法林引起出血；替吉奧和紫杉醇引起骨髓抑制；血必凈注射液、熒光素鈉注射液及注射用骨瓜提取物（2例）引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)。610例不良反應(yīng)經(jīng)停藥和對癥治療后均好轉(zhuǎn)，1例不詳，見表6。

表6 不良反應(yīng)分類和轉(zhuǎn)歸

2.7 報告人職業(yè) 所有報告的不良反應(yīng)中，醫(yī)生上報323例，占比為52.86%；護士上報225例，占比為36.82%；藥師上報63例，占比為10.31%，見表7。

表7 報告人職業(yè)

3 討論

611例不良反應(yīng)報告中，男性患者302例，女性患者309例，女性占比略高于男性，這與2018年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果一致[3]。任意年齡的人群都有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)，我院監(jiān)測結(jié)果表明，40-69歲人群發(fā)生不良反應(yīng)達到一半，占比為50.08%，而超過60歲以上的患者有200例，占比為32.73%，與之前的報道一致[4]。老年人是高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病高發(fā)人群，生理、病理相對復(fù)雜，多數(shù)老年人因同時合并有多種疾病使用多種藥物，容易發(fā)生藥物相互作用，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[5]。因此，在為老年患者用藥時，應(yīng)充分考慮其病史、用藥史以及生理因素等，宜減少使用藥物的數(shù)量，減少不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

抗生素引起的不良反應(yīng)高達134例，占比21.93%。有研究表明，我國有25%的患者因使用抗生素引發(fā)藥物不良反應(yīng)[6]?？股貫E用會引發(fā)嚴(yán)重的細菌耐藥問題，這已成為全球公共安全危機[7]，通過國家近幾年大力整治，細菌耐藥問題取得了積極成果[8]。心腦血管藥物引起的不良反應(yīng)有64例，靜脈給藥有50例，說明該類藥物不良反應(yīng)與給藥途徑密切相關(guān)。中藥注射劑引起32例不良反應(yīng)，均為靜脈給藥。中藥注射劑成分較為復(fù)雜，一些大分子藥物具有免疫原性，引起機體排異反應(yīng)，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。

我院監(jiān)測結(jié)果顯示，發(fā)生不良反應(yīng)最多的藥物是注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，為31例，其次為注射用七葉皂苷鈉28例，左氧氟沙星注射液26例。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于糖皮質(zhì)激素，具有多種藥理作用，適應(yīng)范圍較廣。有研究報道，甲潑尼龍與體內(nèi)大分子形成抗原和輔料是引起不良發(fā)生的主要原因[10-11]。注射用七葉皂苷鈉是一種天然植物藥，含有A、B、C、D四種成分。有研究顯示，日劑量大于20mg、使用說明書推薦以外的溶媒、藥物本身多成分是發(fā)生不良反應(yīng)的主要原因[12]，說明七葉皂苷不良反應(yīng)與藥物本身、日劑量、溶媒等有關(guān)。左氧氟沙星主要引起胃腸道不適的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，但也可能引起精神系統(tǒng)、全身性損害和骨骼肌等系統(tǒng)不良反應(yīng)，因此在剛輸注時應(yīng)加強監(jiān)測[13]。

我院611例不良反應(yīng)報告中，靜脈給藥途徑的有468例，占比76.60%，說明靜脈給藥是引起不良反應(yīng)的主要途徑，這與其他報道一致[14]。靜脈用藥直接進入體循環(huán)，不經(jīng)過機體吸收和代謝，用藥后可迅速起效，但靜脈給藥時滴速、pH、濃度、雜質(zhì)等都可能引起藥物不良反應(yīng)。因此宜根據(jù)患者病情，遵從“能口服不注射，能肌注不靜脈”的原則，選擇合適的給藥途徑。

2019年我院藥物不良反應(yīng)最常累及的部位是皮膚和消化系統(tǒng)，分別為188例（27.85%）和137例（20.30%）。皮膚是人體面積最大的器官，也是人體第一道免疫屏障，皮膚中存在大量免疫細胞且與體液存在復(fù)雜的相互作用[15]，不過也與相對容易識別有關(guān)，通常皮膚損害癥狀輕、恢復(fù)良好。胃腸道不良反應(yīng)多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀?？诜帉ξ改c道有一定的刺激作用，另外部分藥物，如抗生素會影響胃腸道菌群的生長，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，引起不良反應(yīng)[16-17]。

我院上報不良反應(yīng)以醫(yī)生和護士為主，藥師最少，與2018年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心以醫(yī)生和藥師為主有差別，這可能是與我院出臺的獎勵措施和考核管理措施有關(guān)。此外，調(diào)劑藥師和臨床藥師還需加強與患者的溝通交流，以主動發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，減少漏報。

2019年我院上報的不良反應(yīng)數(shù)量占同期出院患者數(shù)量的1.31%，達到省質(zhì)控的要求（不少于1%）；醫(yī)生共報告323例，占52.86%，達到省質(zhì)控的要求（≥30%）；屬于新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)有88例，占比14.40%，未達到省質(zhì)控的要求（≥30%），說明我院不良反應(yīng)上報質(zhì)量還需要提高。此外，科室上報數(shù)量不均衡，有的科室上報較多，個別科室上報較少甚至未上報，這不利于藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，也說明部分科室醫(yī)務(wù)人員安全用藥意識淡薄。

藥物不良反應(yīng)受藥物類別、藥物劑型、藥用輔料、藥物相互作用、滴速、患者體質(zhì)、溫度等多種因素影響，因此需要加強對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和正確、及時的處置，這也是合理用藥的重要內(nèi)容。對我院不良反應(yīng)報告進行總結(jié)分析，有助于發(fā)現(xiàn)我院藥物不良反應(yīng)發(fā)生的一般規(guī)律和特點，有助于臨床對側(cè)重藥物的監(jiān)護，有助于增強醫(yī)務(wù)人員安全用藥的意識，對于保障患者用藥安全具有重要的意義。