諶妮,張雄峰 （南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000）

重癥膿毒癥在感染性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，細(xì)菌、病毒等病原體引起的感染與該疾病的發(fā)生緊密相關(guān)，該疾病容易引起多臟器功能障礙，從而導(dǎo)致患者死亡[1]。重癥膿毒癥患者容易并發(fā)較為嚴(yán)重的心肌病，可引起可逆性心室擴(kuò)大，若治療不及時(shí)可進(jìn)一步誘發(fā)心力衰竭，使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。重組人腦利鈉肽（rh-BNP）屬于多肽類激素藥物，其有效成分進(jìn)入人體后能夠通過(guò)多種途徑保護(hù)心臟功能，在心血管疾病治療中應(yīng)用廣泛。左西孟旦屬于鈣離子增敏劑類藥物，其有效成分進(jìn)入人體后，一方面使心臟前負(fù)荷減輕，另一方面還能夠?qū)χ饕墚a(chǎn)生擴(kuò)張作用，使心肌組織血流灌注增加，該藥物也經(jīng)常被應(yīng)用于多種心血管疾病的治療中。基于此，為驗(yàn)證左西孟旦與rh-BNP聯(lián)用的療效，本文選取我院收治的66例重癥膿毒癥心肌病患者為觀察對(duì)象進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將66例重癥膿毒癥心肌病患者分為兩組（每組各33例）。研究組年齡45-77歲，平均（60.85±8.37）歲；男女例數(shù)分別為19例和14例；感染部位：腹腔16例，腹部12例，創(chuàng)口5例；體質(zhì)量指數(shù)19-28kg/m2，平均（23.97±1.46）kg/m2。對(duì)照組年齡46-75歲，平均（62.08±8.90）歲；男女例數(shù)分別為17例和16例；感染部位：腹腔17例，腹部13例，創(chuàng)口3例；體質(zhì)量指數(shù)19-28kg/m2，平均（24.13±1.52）kg/m2。兩組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為重癥膿毒癥[3]；②超聲心動(dòng)圖檢查明確存在心肌功能障礙（左室射血分?jǐn)?shù)＜50%）；③已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心律失常者；②合并器質(zhì)性病變者；③對(duì)左西孟旦、rh-BNP過(guò)敏者。

1.2 方法 對(duì)照組使用rh-BNP（規(guī)格：0.5mg）進(jìn)行治療：靜脈泵注給藥，先以1.5μg/kg給藥30min，之后以0.0075-0.0100μg/（kg·min）給藥72h。研究組使用rh-BNP與左西孟旦注射液進(jìn)行治療：靜脈泵注給藥，先以12μg/kg給藥10min，之后以0.1μg/（kg·min）給藥24h。

1.3 觀察指標(biāo) ①心功能指標(biāo)：以左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、心臟指數(shù)（CI）作為檢測(cè)指標(biāo)，使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的iE33型心臟彩超診斷儀測(cè)定。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：以平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）作為檢測(cè)指標(biāo)，使用徐州市科諾醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)的KN-201型心電監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。③生化指標(biāo)：以白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、腦鈉肽（BNP）作為檢測(cè)指標(biāo)，分別以酶聯(lián)免疫吸附法、熒光免疫測(cè)定法檢測(cè)。④不良反應(yīng)情況：觀察統(tǒng)計(jì)低血壓、惡心、腹痛、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS27.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、心臟指數(shù)（CI）比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療72h后研究組的LVEF、GEF、CI比對(duì)照組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較()

表1 兩組心功能指標(biāo)比較()

組別例數(shù)LVEF（%）GEF（%）CI（L·(min·m2)-1）治療前治療72h治療前治療72h治療前治療72h研究組3344.53±3.5157.01±4.3014.32±2.1420.93±2.952.32±0.533.14±0.31對(duì)照組3344.98±3.0353.15±4.6714.70±2.3918.71±3.042.39±0.472.92±0.36 t 0.557 3.493 0.680 3.011 0.568 2.660 P 0.579 0.001 0.499 0.004 0.572 0.010

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療72h后研究組的MAP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

組別例數(shù)MAP（mmHg）HR（次/min）治療前治療72h治療前治療72h研究組3355.46±4.6982.45±6.83129.51±12.7671.85±7.72對(duì)照組3354.98±4.8179.04±6.26127.94±13.7976.67±8.01 t 0.410 2.114 0.480 2.489 P 0.683 0.038 0.633 0.015

2.3 兩組生化指標(biāo)比較 治療前，兩組白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、腦鈉肽（BNP）水平比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療72h后研究組IL-1、TNF-α、BNP低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生化指標(biāo)比較()

表3 兩組生化指標(biāo)比較()

組別例數(shù)IL-1（pg/mL）TNF-α（ng/L）BNP（ng/L）治療前治療72h治療前治療72h治療前治療72h研究組3353.12±4.6528.26±3.5270.78±7.1940.95±5.40743.02±97.15238.35±41.31對(duì)照組3351.70±5.0433.83±3.7572.11±6.7345.06±5.88740.28±99.63302.14±50.37 t 1.190 6.221 0.776 2.957 0.113 5.625 P 0.239 ＜0.0010.441 0.0040.910 ＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 治療后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

重癥膿毒癥心肌病會(huì)使患者出現(xiàn)不同程度的心肌功能障礙，臨床上以心肌舒縮功能障礙等癥狀為主要表現(xiàn)，若患者發(fā)病前心功能正常，則及早進(jìn)行診斷治療往往能夠逆轉(zhuǎn)心肌功能障礙情況。因此，該疾病患者確診后應(yīng)及時(shí)選擇有效的藥物加以治療以減少不良預(yù)后的發(fā)生。rh-BNP能夠通過(guò)多種途徑發(fā)揮心臟保護(hù)作用，臨床研究指出正常情況下心室肌細(xì)胞能夠分泌一定的BNP，使血管擴(kuò)張，且具有利尿作用，還能對(duì)腎素-血管緊張素進(jìn)行調(diào)節(jié)。因此，使用rh-BNP治療存在心肌功能障礙的重癥膿毒癥心肌病患者能夠?yàn)槠溲a(bǔ)充外源性BNP，使BNP發(fā)揮的生理性調(diào)控功能增強(qiáng)，從而改善患者心肌功能障礙[4]。但近年來(lái)的諸多臨床實(shí)踐指出，單獨(dú)應(yīng)用rh-BNP能夠取得的效果較為有限，因此目前臨床上多建議將該藥物與其他具有心臟保護(hù)作用的藥物聯(lián)用，以彌補(bǔ)單藥治療的不足。

左西孟旦有效成分進(jìn)入人體后也能夠通過(guò)相應(yīng)途徑發(fā)揮心臟保護(hù)作用，該藥物能夠使平滑肌細(xì)胞膜鉀離子通道超極化，可加快排出鈣離子，使血管擴(kuò)張，增加血氧供應(yīng)，使心臟前負(fù)荷減輕，從而對(duì)心臟起到保護(hù)作用[5]。同時(shí)，該藥物還能夠維持心率穩(wěn)定，使心肌耗氧量降低，對(duì)心肌舒張功能產(chǎn)生保護(hù)作用。在本研究中，治療72h后，研究組的LVEF、GEF、CI及MAP較對(duì)照組均更高，且HR與對(duì)照組相比更低（P＜0.05），rh-BNP與左西孟旦兩種心臟保護(hù)藥物聯(lián)用對(duì)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)的改善作用更為明顯。分析原因主要是這兩種心臟保護(hù)藥物聯(lián)用，能夠協(xié)同發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，使心肌舒縮功能增強(qiáng)，同時(shí)還能夠使心肌耗氧量進(jìn)一步減少，因此能夠?qū)π墓δ芑謴?fù)產(chǎn)生更好的保護(hù)和促進(jìn)作用，而隨著患者心功能逐步改善，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)隨之恢復(fù)[6]。

炎癥反應(yīng)與膿毒癥發(fā)生后出現(xiàn)的心肌損害密切相關(guān)。重癥膿毒癥發(fā)生后會(huì)釋放大量的炎性因子，其中就包括IL-1與TNF-α，臨床研究指出這兩種炎性因子能夠互相作用，對(duì)正常的鈣離子流產(chǎn)生影響，并且還能夠?qū)Νh(huán)磷酸鳥(niǎo)苷、一氧化氮合成酶等物質(zhì)濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，使心肌收縮力受到抑制[7]。重癥膿毒癥心肌病患者BNP水平異常升高主要與疾病引起的心室容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心室肌細(xì)胞加速分泌BNP有關(guān)，此外，炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的介導(dǎo)作用也會(huì)在一定程度上增加BNP合成，同時(shí)各種炎性因子的毒性作用不僅會(huì)損傷心功能，并且對(duì)BNP基因的表達(dá)也會(huì)產(chǎn)生介導(dǎo)作用[8]。在本研究中，治療72h后研究組的IL-1、TNF-α及BNP水平較對(duì)照組均更低（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥能夠?qū)ρ装Y反應(yīng)產(chǎn)生更為有效的抑制作用，減少BNP分泌。分析原因主要是聯(lián)合用藥能夠獲得更強(qiáng)的心臟保護(hù)作用，減輕心肌損傷，從而減少各種炎性因子的釋放，能夠?qū)ρ装Y反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)心臟前負(fù)荷減輕也能抑制BNP合成，而隨著炎癥反應(yīng)的緩解，BNP水平也會(huì)進(jìn)一步降低[9-10]。在本研究中，研究組用藥后共3例（9.09%）患者出現(xiàn)低血壓、惡心、頭痛癥狀，對(duì)照組用藥后共1例（3.03%）患者出現(xiàn)惡心癥狀，但均較為輕微，一段時(shí)間后自行緩解，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，并無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明聯(lián)合用藥安全性較好。

綜上所述，rh-BNP與左西孟旦聯(lián)用對(duì)患者心功能與血流動(dòng)力學(xué)具有明顯改善作用，且具有良好的安全性。