楊發(fā)桂,魏勝泰,李玉業(yè) （青海省第四人民醫(yī)院,青海 西寧 810000）

結核病是一種由結核桿菌引起的慢性傳染性疾病。有數據顯示，亞洲每年約有180萬人死于結核病[1]。脊柱結核為繼發(fā)性疾病，常繼發(fā)于肺結核、消化道結核或淋巴結核等，經血循環(huán)途徑引起[2]。臨床中，脊柱結核患者以疼痛、低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等為主要表現，疾病進展可能導致患者出現脊柱畸形，嚴重影響患者生活質量[3]。

近年來，隨著抗結核藥物耐藥性的不斷增加，脊柱結核發(fā)病率呈上升趨勢[4]。一般情況下，脊柱結核早期，臨床上可給予抗結核等藥物保守治療，但預后效果并不理想；隨著疾病的不斷進展，臨床多建議以手術治療[5]。脊柱結核手術治療多采用全麻方式進行手術，具體麻醉方式以靶控輸注、靜脈復合麻醉等為主[6]。麻醉在整個手術過程中尤為重要，恰當有效的麻醉可以避免患者在術中出現較大血流波動，降低應激反應，從而保證手術順利開展[7]。此外，手術患者機體免疫力低下，對麻醉的要求更高。選取我院于2017年7月-2023年5月收治的脊柱結核手術患者273例為研究對象，采用不同麻醉方式進行麻醉，旨在為此類患者的臨床麻醉治療提供科學理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2023年5月于我院手術的273例脊柱結核患者作為觀察對象，所有患者采用隨機數字表法按1∶1比例隨機分為觀察組（n=137）與對照組（n=136）。觀察組，男86例，女51例；年齡28-81歲，平均（47.93±4.28）歲；美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級79例、Ⅱ級58例；結核類型：胸椎結核46例、腰椎結核61例、胸腰椎多段結核30例。對照組，男80例，女56例；年齡30-79歲，平均（48.05±4.33）歲；ASA分級：Ⅰ級81例、Ⅱ級55例；結核類型：胸椎結核49例、腰椎結核64例、胸腰椎多段結核23例。兩組患者性別、年齡、ASA分級和結核類型均無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合脊柱結核的相關診斷標準[8]，并經CT確診；②臨床表現為脊柱活動不同程度的受限，脊柱存在不同程度的壓痛或叩擊痛；③擇期行脊柱結核手術，ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。排除標準：①伴有其他結核疾病者；②對本研究藥物過敏者；③有嚴重腦、肺、肝、腎等重要器官功能障礙或伴有血液系統疾病、免疫系統疾病者；④精神功能異常者；⑤妊娠期或哺乳期者。

1.3 手術麻醉方法 所有患者入院后行常規(guī)檢查，擇期手術。入室前禁食禁水6h，入室后生命體征常規(guī)監(jiān)測，建立靜脈通路。觀察組給予瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注麻醉：采用TCL-Ⅰ型靶控輸注泵，瑞芬太尼（規(guī)格：1mg）初始血漿靶濃度2ng/ml:2min后給予異丙酚（規(guī)格：20ml:200mg），初始血漿靶濃度2ug/ml；隨后逐漸將瑞芬太尼、異丙酚濃度分別提高至4-5ng/ml、4-6ug/ml，患者完全麻醉，給予0.15mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨注射液（規(guī)格：5ml:10mg）靜脈注射，2min后單腔氣管插管。對照組給予瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉：異丙酚2-2.4mg/kg，瑞芬太尼2-3ug/kg靜脈注射；患者完全麻醉，行氣管插管同觀察組。若患者麻醉過程中出現心率下降，給予0.5mg阿托品（規(guī)格：1ml:0.5mg）靜脈注射；若患者出現血壓下降，給予5mg鹽酸麻黃堿注射液（規(guī)格：1ml:30mg）靜脈注射。

1.4 觀察指標及療效評定標準 （1）比較兩組患者臨床麻醉效果[9]，①顯效：患者肌肉完全放松狀態(tài)，手術牽拉無任何疼痛或不適，手術順利進行；②有效：患者肌肉放松狀態(tài)良好，手術牽拉偶有疼痛或不適，但不影響手術順利進行；③無效：患者肌肉放松狀態(tài)欠佳，手術牽拉疼痛或不適，影響手術順利進行。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）記錄兩組患者圍術期指標，包括睫毛反射時間、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、指令動作恢復時間、拔管時間及術后2h視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[10]。VAS得分與疼痛程度成正相關。（3）血流動力學指標比較：分別于術前、術畢、拔管及拔管后5min四個時間點，記錄并比較兩組患者心率（heart rate，HR）、呼吸（Respiration、R）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）水平變化。（4）比較兩組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓及心動過緩等麻醉不良反應發(fā)生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS23.0對數據進行統計學處理。計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析；計數資料采用頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組顯效55例（40.15%）、有效73例（53.28%）、無效9例（6.57%），整體麻醉效果優(yōu)于對照組，兩組差異有統計學意義（Z=-6.835，P=0.000）。觀察組麻醉有效率為93.43%，明顯高于對照組的80.15%，兩組差異有統計學意義（χ2=10.520，P=0.001）（見表1）。

表1 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組睜眼時間（4.72±0.33）min、自主呼吸恢復時間（6.11±0.48）min、指令動作恢復時間（9.05±0.84）min、睫毛反射時間（4.02±0.31）min、拔管時間（15.69±1.23）min，各項圍術期時間指標均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（t=-43.931，P=0.000；t=-19.681，P=0.000；t=-23.334，P=0.000；t=-30.487，P=0.000；t=-20.166，P=0.000）；且觀察組2h VAS評分（3.05±0.28）分，低于對照組的（4.24±0.36）分，差異具有統計學意義（t=-30.471，P=0.000）（見表2）。

表2 兩組圍術期指標比較()

自主呼吸恢復時間(min)組別n睜眼時間(min)指令動作恢復時間(min)睫毛反射時間(min)拔管時間(min)2h VAS(分)觀察組1374.72±0.336.11±0.489.05±0.844.02±0.3115.69±1.233.05±0.28對照組1366.85±0.467.34±0.5511.69±1.025.28±0.3718.83±1.344.24±0.36 t-43.931-19.681-23.334-30.487-20.166-30.471 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.3 兩組血流動力學指標比較 術前，兩組患者HR、R及MAP水平比較，無統計學差異（P＞0.05），術畢，兩組患者各項血流動力學指標水平顯著下降（P＜0.05）。且術畢、拔管及拔管后5min三個時間點，兩組患者HR、R及MAP水平逐漸增高，兩兩比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組各項血流動力學指標水平均顯著優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組血流動力學指標水平比較()

表3 兩組血流動力學指標水平比較()

注：經獨立樣本t檢驗，與術前比較aP＜0.05；與術畢比較bP＜0.05；與拔管比較cP＜0.05；與對照組比較dP＜0.05。

觀察指標組別n術前術畢拔管拔管后5min HR（次/min）觀察組13723.14±2.3514.15±1.72ad18.63±1.94abd22.63±2.17abcd對照組13623.46±2.3613.26±1.67a15.82±1.85ab18.29±2.04abc MAP（mmHg）觀察組13779.45±6.3868.93±6.42ad73.12±6.69abd77.18±7.23abcd對照組13678.59±6.2463.88±6.15a68.15±6.36ab73.34±7.05abc R（次/min）觀察組13794.18±8.2585.11±7.93ad88.90±8.05abd93.62±8.14abcd對照組13694.69±8.3479.03±7.26a83.89±7.82ab88.47±7.96abc

2.4 兩組不良反應比較 觀察組惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率為9.49%，對照組發(fā)生率為11.03%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.176，P=0.675）（見表4）。

表4 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

脊柱結核（spinal tuberculosis）是臨床骨科常見疾病，占全身骨關節(jié)結核的首位，比例高達50%-70%[11]。脊柱結核常累及多個節(jié)段，且呈跳躍式分布，患者脊柱穩(wěn)定性下降，臨床中應給予及時干預治療，以減少病灶瘺及感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險[12]。脊柱結核患者手術復雜，且多數患者免疫力較低、心肺功能較弱，而手術操作對患者血流動力學的穩(wěn)定性影響較大，且患者機體會出現較大應激反應。因此，這對手術麻醉提出了更高要求，要求在保證手術順利進行的前提之下，最大限度地維持血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)，減少機體應激反應。

本研究采用的麻醉藥物為瑞芬太尼復合異丙酚。異丙酚是臨床常用短效的靜脈全麻藥物，具有鎮(zhèn)靜作用好、起效快、蓄積少等優(yōu)點，一般5-10min即可產生麻醉鎮(zhèn)靜效果，多用于全麻患者在蘇醒期出現躁動等不良反應時[13]。異丙酚可通過氨基丁酸使氯離子通道增加，細胞維持超激化狀態(tài)，進而抑制神經系統，但異丙酚單獨使用的鎮(zhèn)痛效果較差[14]。瑞芬太尼為臨床中人工合成的短效阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物及u受體激動劑，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好、見效快，且半衰期短，可被一種非特異性酯酶代謝水解，在體內被快速清除，主要以肝外代謝為主[15]。臨床研究發(fā)現，瑞芬太尼可對機體神經-內分泌系統應激反應產生有效抑制，維持機體血-腦平衡及血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)[16]。兩種藥物協同作用，藥代動力學模式互補，可以更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，提高患者蘇醒質量。

就麻醉方式而言，不同的麻醉方式可能會影響患者手術期炎癥因子等的表達，進而影響患者術后恢復。傳統靜吸復合麻醉方式，需要對麻醉程度進行精準控制；若麻醉過淺，患者機體血流動力學指標波動可能會增大；若麻醉過量，藥物積累所導致的呼吸抑制也會進一步增加手術風險[17]。本研究采用靶控輸注模式給藥，以血漿藥物濃度作為指標，并對藥物輸注速率等進行控制，精確度高、可控性好，且操作簡單。靶控輸注模式是近年來被廣泛關注與應用的一種新型靜脈麻醉方式，通過計算機來控制臨床給藥速度[18]。根據瑞芬太尼的藥理學特點，該藥物適合進行靶控持續(xù)輸注給藥。本研究觀察組麻醉有效率高于對照組，各項圍術期時間指標及術后2h VAS均優(yōu)于對照組，進一步證實了靶控輸注的有效性，它能靈活調節(jié)藥物濃度，給藥精準可控，減少機體藥物殘留，促進患者快速恢復。

研究數據顯示，本研究兩種麻醉方式均會使手術患者血流波動，但觀察組各項血流動力學指標水平均顯著優(yōu)于對照組；靶控輸注麻醉的理論基礎為藥代-藥物動力學，使麻醉與藥物代謝的結合更為客觀、合理，進而使患者血漿濃度維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，以達到血流動力學穩(wěn)定，有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[19]。兩組麻醉不良反應未見差異，提示該麻醉方式安全可靠。

綜上所述，瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注脊柱結核手術患者的麻醉效果顯著，可有效縮短患者睫毛反射及自主呼吸恢復時間等蘇醒指標，提高蘇醒質量，維持機體血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)，安全性高，值得應用推廣。