曹紅梅,楊小波,高成閣,陳 策,郭麗陽(yáng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.神經(jīng)內(nèi)科;2.精神科,陜西 西安 710061)

1977年美國(guó)羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科學(xué)教授G. L. Engel提出了“生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式”的概念[1],并很快得到國(guó)際和我國(guó)醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可和大力倡導(dǎo)。如今已經(jīng)過(guò)去四十多年,盡管這個(gè)觀(guān)念的普及已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但在實(shí)際臨床醫(yī)療工作中,還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到深入醫(yī)務(wù)工作者人心的程度。隨著時(shí)代的前進(jìn)與發(fā)展,我們?cè)卺t(yī)學(xué)生心理學(xué)教育方面的步伐,也并不能滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的臨床醫(yī)療工作需求。作為即將走向臨床成為醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)大學(xué)生,面對(duì)發(fā)病率不斷攀升的精神心理障礙,加強(qiáng)心理學(xué)和精神病學(xué)教育顯得迫在眉睫。

處于青春期的大學(xué)生,從被父母呵護(hù)到個(gè)性逐步建立,從自我中心過(guò)渡到融入集體生活,但又很快不得不獨(dú)立去面對(duì)諸如學(xué)習(xí)、事業(yè)、家庭、感情、性等社會(huì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,他們會(huì)彷徨,會(huì)迷惑,也會(huì)否定或懷疑,這一時(shí)期是產(chǎn)生心理問(wèn)題的高危期[2]。近年來(lái)大學(xué)生心理問(wèn)題層出不窮,焦慮、抑郁的發(fā)生率不斷上升[3],遇到挫折很難客觀(guān)理性面對(duì),嚴(yán)重者甚至選擇自殺[4]。而醫(yī)學(xué)生肩負(fù)著未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展重任,自身的心理健康尤為重要。此外由于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大,課程長(zhǎng),更容易產(chǎn)生心理疾患,因此加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生心理學(xué)學(xué)習(xí),學(xué)以致用,應(yīng)該會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生良好的正面作用。

本文則是通過(guò)在現(xiàn)行醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃框架下對(duì)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》和《精神病學(xué)》課程的教學(xué)內(nèi)容及安排做部分調(diào)整,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)心理學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí),觀(guān)察課程調(diào)整對(duì)于學(xué)生《精神病學(xué)》課程學(xué)習(xí)效果的影響,同時(shí)試圖揭示加強(qiáng)心理學(xué)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生心理健康狀態(tài)的影響,探索更為科學(xué)有效地心理學(xué)教學(xué)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

某大學(xué)醫(yī)學(xué)院2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)及預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科學(xué)生,共320人,其中女生165人,男生155人。根據(jù)學(xué)校教學(xué)培養(yǎng)計(jì)劃安排,分為兩個(gè)大班,第一個(gè)大班共167人,其中女生83人,男生84人,作為實(shí)驗(yàn)組。第二個(gè)大班共153人,其中女生82人,男生71人,作為對(duì)照組。兩組間年齡、性別比例相比無(wú)顯著性差異(χ2=0.49,P=0.50)。

1.2 方法

按照校方預(yù)先制定的教學(xué)培養(yǎng)計(jì)劃,臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)及預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的五年制本科學(xué)生在第三學(xué)年的第二學(xué)期學(xué)習(xí)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程,第四學(xué)年的第二學(xué)期學(xué)習(xí)《精神病學(xué)》課程。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在第三學(xué)年學(xué)習(xí)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程過(guò)程中,在原有教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃的基礎(chǔ)上,從課時(shí)安排和講述內(nèi)容上重點(diǎn)均傾向于“基礎(chǔ)心理學(xué)”部分的學(xué)習(xí);而對(duì)照組學(xué)生則按照原有教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行,不做任何內(nèi)容調(diào)整。在第四學(xué)年第二學(xué)期學(xué)習(xí)《精神病學(xué)》課程時(shí),在給實(shí)驗(yàn)組學(xué)生授課時(shí),教師在原有教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃的基礎(chǔ)上,加入《變態(tài)心理學(xué)》相關(guān)內(nèi)容,在講述每一大類(lèi)精神障礙時(shí),特別強(qiáng)調(diào)精神障礙的心理學(xué)病因以及精神障礙的心理治療。而對(duì)照組學(xué)生則仍然按照原有教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行,不做任何內(nèi)容調(diào)整。學(xué)期結(jié)束對(duì)比兩組學(xué)生之間《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》和《精神病學(xué)》的結(jié)業(yè)考試筆試成績(jī)的差別。

在第五學(xué)年第一學(xué)期末,所有學(xué)生將面臨就業(yè)應(yīng)聘和研究生入學(xué)考試這個(gè)壓力最大的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上,由經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科醫(yī)生(該醫(yī)生并不知曉?xún)山M學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容的不同及分組),對(duì)每個(gè)學(xué)生進(jìn)行了漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評(píng)分。對(duì)比兩組學(xué)生間的HAMA量表和HAMD量表評(píng)分分值的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》筆試成績(jī)比較

對(duì)照組因不同原因有6人緩考或缺考,實(shí)驗(yàn)組全員參加考試。兩組之間《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》筆試成績(jī)相比較,無(wú)顯著性差異(t=1.48,P=0.14),見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》筆試成績(jī)比較

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間《精神病學(xué)》筆試成績(jī)比較

對(duì)照組因不同原因有4人緩考或缺考,實(shí)驗(yàn)組全員參加考試。實(shí)驗(yàn)組《精神病學(xué)》筆試成績(jī)略高于對(duì)照組,兩組間比較,有顯著性差異(t=2.13,P=0.03),見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組《精神病學(xué)》筆試成績(jī)比較

2.3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間HAMA量表和HAMD量表分值比較

與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組的HAMA量表分值與HAMD量表分值均較對(duì)照組低,組間比較,有顯著性差異(t=-9.51,P=0.00;t=-6.66,P=0.00),見(jiàn)表3。

表3 兩組間HAMA和HAMD量表分值比較

3 結(jié)論

在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科生的學(xué)習(xí)培訓(xùn)過(guò)程中,在原有教學(xué)大綱基礎(chǔ)上加強(qiáng)基礎(chǔ)心理學(xué)的學(xué)習(xí),并不影響學(xué)生的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程學(xué)習(xí)成績(jī)。同時(shí)在《精神病學(xué)》學(xué)習(xí)過(guò)程中,加強(qiáng)心理學(xué)病因以及精神障礙的心理治療內(nèi)容的傳授,可以提高《精神病學(xué)》課程的結(jié)業(yè)考試筆試成績(jī),同時(shí)減輕畢業(yè)前就業(yè)和考研壓力時(shí)的焦慮和抑郁情緒。

4 討論

《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》作為醫(yī)學(xué)生必修的基礎(chǔ)科目之一,承擔(dān)了非常重要的任務(wù):首先要使醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握必要的心理學(xué)知識(shí);其次要求將心理學(xué)與臨床精神心理障礙聯(lián)系起來(lái),因此對(duì)于醫(yī)學(xué)生樹(shù)立“生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式” 的觀(guān)念至關(guān)重要。然而在多年的臨床教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),這門(mén)課程的教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃過(guò)于傾向心理學(xué)和疾病的聯(lián)系,卻忽略了它作為目前醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃中唯一的心理學(xué)課程所肩負(fù)的對(duì)于心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)的任務(wù)。知識(shí)體系的建立一定是在基礎(chǔ)健全上才能完善和進(jìn)一步鞏固的,因此,在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教學(xué)過(guò)程中加強(qiáng)心理學(xué)基礎(chǔ)部分的教學(xué)非常重要。然而目前的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教學(xué)中心理學(xué)基礎(chǔ)部分的課時(shí)安排不合理,學(xué)習(xí)深度明顯不足。例如“緒論”章節(jié)安排2個(gè)學(xué)時(shí),略顯浪費(fèi),“心理現(xiàn)象及本質(zhì)”部分4～6個(gè)學(xué)時(shí)就足夠了,卻安排了8個(gè)學(xué)時(shí),“心理發(fā)展”“主要心理理論流派”等需要展開(kāi)詳細(xì)講述的重要難點(diǎn)章節(jié),僅安排了4個(gè)學(xué)時(shí)。而對(duì)“心身疾病”“異常心理”“病人心理”“醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通”等部分安排了過(guò)多的學(xué)時(shí)?；A(chǔ)心理學(xué)部分只占到全部課時(shí)的40%左右[5]。而且很多心理學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容由于課時(shí)安排的限制,只能走馬觀(guān)花,例如對(duì)于各個(gè)重要心理學(xué)理論流派的介紹只能是列舉出代表人物,重要思想簡(jiǎn)單列表格或條目介紹,并不做深入了解和分析。直接導(dǎo)致后期學(xué)習(xí)“心理干預(yù)”“心理治療”部分時(shí)學(xué)生對(duì)心理治療方法的原理難以理解。這也就難怪醫(yī)學(xué)生們通常在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程結(jié)業(yè)后并沒(méi)有建立起關(guān)于心理學(xué)的知識(shí)體系架構(gòu),覺(jué)得心理學(xué)內(nèi)容混亂,理不出這門(mén)課程到底講了些什么內(nèi)容,因此也很難達(dá)到應(yīng)有的教學(xué)效果[6]。

《變態(tài)心理學(xué)》是試圖利用心理學(xué)知識(shí)而不是單純的生物醫(yī)學(xué)理論來(lái)解釋精神障礙的發(fā)生、發(fā)展原理的一門(mén)課程,對(duì)目前的生物精神病學(xué)是非常必要的、有益的補(bǔ)充[7],也對(duì)《精神病學(xué)》課程的深入理解和學(xué)習(xí)有很大幫助。同時(shí)《變態(tài)心理學(xué)》的學(xué)習(xí)也能使學(xué)生更深入地理解人的心理與精神障礙之間的密切關(guān)系,進(jìn)而促進(jìn)“生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式”觀(guān)念在醫(yī)學(xué)生心目中牢固樹(shù)立。但是《變態(tài)心理學(xué)》的學(xué)習(xí)需要有一定程度的心理學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí),否則很多內(nèi)容學(xué)生根本無(wú)法深入理解。而我們目前的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程教學(xué)大綱和規(guī)劃中的心理學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)無(wú)論從內(nèi)容上還是深度上顯然是不夠的。

因此,我們?cè)趯?shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》及《精神病學(xué)》教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行了相應(yīng)的課程調(diào)整。在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教學(xué)中,“緒論”章節(jié)和“心理現(xiàn)象及本質(zhì)”部分學(xué)時(shí)縮減,“心理發(fā)展”“主要心理理論流派”課時(shí)加倍,詳細(xì)講述。而 “心身疾病”“異常心理”“病人心理”“醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通”等部分的學(xué)時(shí)相應(yīng)縮減,保持《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教學(xué)的總學(xué)時(shí)不變?！毒癫W(xué)》教學(xué)中,在講授精神障礙的“病因和發(fā)病機(jī)理”部分時(shí),“社會(huì)心理因素”中加入相應(yīng)的《變態(tài)心理學(xué)》內(nèi)容,運(yùn)用此前《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》中所學(xué)的心理學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)來(lái)解釋精神障礙的發(fā)病機(jī)制。在精神障礙的“治療”部分,強(qiáng)調(diào)心理治療的作用及原理解釋。尤其是那些心理社會(huì)因素在發(fā)病中起到重要作用、心理治療可以起到良好療效的精神障礙,如抑郁障礙、焦慮與恐懼相關(guān)障礙、強(qiáng)迫及相關(guān)障礙、分離障礙、軀體憂(yōu)慮及疑病障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙、人格及相關(guān)行為障礙等。由于在規(guī)定的授課時(shí)間內(nèi)進(jìn)行調(diào)整,授課內(nèi)容有部分超綱內(nèi)容,會(huì)擔(dān)心影響實(shí)驗(yàn)組學(xué)生后期考核成績(jī),因此,我們進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組間的成績(jī)比較。由于該醫(yī)學(xué)院期末課程結(jié)業(yè)成績(jī)一般由兩部分組成,即平時(shí)成績(jī)與期末筆試成績(jī)。考慮到平時(shí)成績(jī)均由任課教師進(jìn)行根據(jù)實(shí)習(xí)課學(xué)生回答問(wèn)題及簡(jiǎn)單小測(cè)打分,成績(jī)較為主觀(guān),不能很好地反映學(xué)生真實(shí)學(xué)習(xí)效果,我們?cè)诒狙芯恐小夺t(yī)學(xué)心理學(xué)》及《精神病學(xué)》成績(jī)均以學(xué)生期末結(jié)業(yè)筆試成績(jī)作為最終觀(guān)察指標(biāo)。

結(jié)果令人振奮,在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程教學(xué)中加強(qiáng)心理學(xué)基礎(chǔ)部分教學(xué),在《精神病學(xué)》課程教學(xué)中加強(qiáng)心理內(nèi)容教學(xué),盡管在實(shí)驗(yàn)組授課時(shí)存在部分超綱內(nèi)容,但實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,不僅對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》期末結(jié)業(yè)筆試成績(jī)沒(méi)有影響,反而對(duì)他們次年學(xué)習(xí)《精神病學(xué)》知識(shí)有明顯幫助,他們的《精神病學(xué)》筆試成績(jī)明顯高于對(duì)照組學(xué)生。究其原因,《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》授課內(nèi)容的調(diào)整,《精神病學(xué)》授課內(nèi)容的超綱,并沒(méi)有成為學(xué)生的負(fù)擔(dān),反而更有利于學(xué)生對(duì)于兩門(mén)課程的理解,形成了一個(gè)完整的知識(shí)體系,同時(shí)將《心理學(xué)》與《精神病學(xué)》進(jìn)行有機(jī)的融合,將“生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式”的觀(guān)念融會(huì)貫通,學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上更容易記憶,也更容易應(yīng)用。此外,我們還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)很有價(jià)值的現(xiàn)象。既往有研究顯示學(xué)生面對(duì)壓力和挫折時(shí),利用曾經(jīng)所學(xué)心理學(xué)知識(shí)進(jìn)行自我調(diào)整,從而減輕焦慮抑郁情緒、增進(jìn)心理健康有莫大幫助[8]。通過(guò)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》及《精神病學(xué)》授課內(nèi)容調(diào)整,實(shí)驗(yàn)組學(xué)生表現(xiàn)出了更為良好的應(yīng)對(duì)壓力的能力。

當(dāng)代大學(xué)生,尤其是本科生,從青少年步入青年時(shí)期,從依靠父母變得不得不逐漸獨(dú)立,從完全被家人呵護(hù)、以自我為中心到融入集體,將會(huì)面臨來(lái)自社會(huì)、學(xué)業(yè)、競(jìng)爭(zhēng)以及自身的各種壓力。而醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)相對(duì)于其他專(zhuān)業(yè)學(xué)制長(zhǎng)、課業(yè)壓力更大,就業(yè)單位對(duì)學(xué)歷要求更高,幾乎所有的五年制本科生都被迫選擇考研,繼續(xù)深造,提高學(xué)歷[9]。因此畢業(yè)前在多重壓力下醫(yī)學(xué)生更容易因心理應(yīng)激產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[10]。

HAMA量表和HAMD量表是精神心理科臨床上最常用的心理評(píng)估量表,通常用來(lái)量化評(píng)估成人焦慮、抑郁情緒的嚴(yán)重程度。HAMA量表由精神病學(xué)家Hamilton于1959年編制,共14項(xiàng)條目。HAMD量表由Hamilton于1960年編制,分為24條目、21條目和17條目三個(gè)版本,其中17條目版本因其簡(jiǎn)便有效性,最為常用,本研究即選用17條目版本。兩種量表都是他評(píng)量表,相對(duì)于自評(píng)量表結(jié)果更客觀(guān)一些。通常HAMA量表評(píng)分高于14分,就認(rèn)為被測(cè)者有確切的焦慮情緒,低于7分可被認(rèn)為沒(méi)有焦慮情緒[11]。HAMD量表評(píng)分高于17分,就認(rèn)為被測(cè)者有明顯的抑郁情緒,低于或等于7分可被認(rèn)為沒(méi)有抑郁情緒[12]。經(jīng)過(guò)數(shù)十年臨床應(yīng)用檢驗(yàn),這兩個(gè)量表均具有較高的信度和效度,現(xiàn)廣泛應(yīng)用于精神科臨床工作和科學(xué)研究中。我們選擇這兩個(gè)量表評(píng)估學(xué)生在最后一學(xué)期面臨各種壓力最為嚴(yán)峻時(shí)的心理狀況。盡管此量表僅用于評(píng)估癥狀的輕重程度,不能當(dāng)作診斷標(biāo)準(zhǔn)使用而代替精神科醫(yī)生的綜合評(píng)估,但這兩個(gè)量表的評(píng)定也能從一些方面給出被測(cè)者近期的焦慮抑郁情緒程度,有一定的提示意義。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在經(jīng)過(guò)加強(qiáng)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》基礎(chǔ)心理學(xué)內(nèi)容學(xué)習(xí),以及《精神病學(xué)》中加入《變態(tài)心理學(xué)》授課內(nèi)容后,能很好地自覺(jué)應(yīng)用所學(xué)心理學(xué)理論知識(shí)調(diào)整自身心態(tài),應(yīng)對(duì)面臨的就業(yè)、考研等壓力,所測(cè)得的焦慮及抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組[13]。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,我們建議醫(yī)學(xué)教育的本科生培養(yǎng)計(jì)劃中對(duì)于心理學(xué)的教育策略應(yīng)加以適當(dāng)調(diào)整[14]?？梢钥紤]將原有的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程改為《普通心理學(xué)》,更加注重對(duì)心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與講解,使醫(yī)學(xué)生掌握更加全面的心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。建議在《精神病學(xué)》學(xué)習(xí)之前增設(shè)《變態(tài)心理學(xué)》課程,為學(xué)生學(xué)習(xí)《精神病學(xué)》打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),或者也可考慮將《變態(tài)心理學(xué)》和《精神病學(xué)》整合為一門(mén)課程進(jìn)行學(xué)習(xí)。這樣的調(diào)整既加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的心理學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí),又有利于改善《精神病學(xué)》學(xué)習(xí)效果,還可以增強(qiáng)學(xué)生的心理應(yīng)對(duì)能力。甚至我們也建議在非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)規(guī)劃中,為了增強(qiáng)學(xué)生心理應(yīng)對(duì)能力,減少心理障礙的發(fā)生,根據(jù)專(zhuān)業(yè)性質(zhì),開(kāi)設(shè)《心理學(xué)》課程,適度加入知識(shí)的學(xué)習(xí)。

本研究結(jié)果還進(jìn)一步提示:在醫(yī)學(xué)生《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》和《精神病學(xué)》課程教學(xué)過(guò)程中,強(qiáng)調(diào)心理學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí),切實(shí)增加了學(xué)生對(duì)《精神病學(xué)》課程內(nèi)容的理解和掌握。今后在“整合醫(yī)學(xué)”中的《精神病學(xué)》課程進(jìn)行整合的方案中,是否可以考慮更加重視心理學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí),將《精神病學(xué)》和《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》《變態(tài)心理學(xué)》等心理學(xué)課程進(jìn)行有機(jī)整合,而不是像現(xiàn)在這樣將《精神病學(xué)》勉強(qiáng)和《神經(jīng)病學(xué)》課程進(jìn)行整合[15]。在目前生物精神病學(xué)研究遇到瓶頸的大背景下[16],這種新的整合思路將更有利于上述多個(gè)學(xué)科的共同進(jìn)步和發(fā)展。