梁思思,劉秀玲,王 穎

(1.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)監(jiān)督所,上海 200129;2.復(fù)旦大學(xué),上海 200433)

自2013年11月《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)以來(lái),社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速?！?020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示,2019年我國(guó)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為15.1萬(wàn)家,而社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85.6萬(wàn)家,占了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量的85.0%。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多以營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主,相比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易產(chǎn)生違法違規(guī)行為[1]。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,如何規(guī)避執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn),盡可能避免醫(yī)療糾紛;對(duì)衛(wèi)生行政部門而言,如何有針對(duì)性的加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)法執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管是必須要完成的課題[2]。

本文依據(jù)前景理論價(jià)值函數(shù)和權(quán)重函數(shù)的思想,通過對(duì)浦東新區(qū)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者問卷調(diào)查以及2020年社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況進(jìn)行分析,探究社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為動(dòng)機(jī),及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)“屢罰屢犯”行為的原因,從而提出針對(duì)性建議。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

查閱前景理論相關(guān)文獻(xiàn)和研究、價(jià)值函數(shù)和決策權(quán)重函數(shù),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為選擇進(jìn)行解釋。

1.2 資料來(lái)源

研究資料來(lái)自2個(gè)方面,一是通過問卷調(diào)查,二是通過上海市衛(wèi)生監(jiān)督綜合應(yīng)用平臺(tái)系統(tǒng)查詢調(diào)取浦東新區(qū)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息及2020年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記分信息。

1.3 方法

自制問卷《浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查情況反饋調(diào)查表》,抽取轄區(qū)內(nèi)405家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)其管理者開展問卷調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)不良記分的認(rèn)知、依法執(zhí)業(yè)的看法等。接受調(diào)查的405家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別為民營(yíng)醫(yī)院43家,內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)44家,診所、門診部318家。

使用前景理論價(jià)值函數(shù)的核心思想,對(duì)浦東新區(qū)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行動(dòng)機(jī)研究。前景理論是行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論,該理論認(rèn)為個(gè)體在決策時(shí)會(huì)對(duì)比評(píng)估可選項(xiàng)的價(jià)值以便做出最優(yōu)決策,且選項(xiàng)最終價(jià)值是由價(jià)值函數(shù)和決策權(quán)重函數(shù)兩者共同決定[3]。前景價(jià)值V如式(1)所示。

(1)

其中,π(pi)表示決策權(quán)重,是非線性單調(diào)遞增函數(shù),v(Δxi)表示決策者的主觀感受得到的價(jià)值,是價(jià)值函數(shù)。前景理論有5點(diǎn)核心思想,即參考點(diǎn)依賴、概率非線性加權(quán)、敏感性遞減、損失厭惡和框架效應(yīng)[4]。本文將從這5點(diǎn)核心思想結(jié)合現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果,分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的風(fēng)險(xiǎn)行為選擇動(dòng)機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、歸納和分析,計(jì)數(shù)資料用率表示,率的比較采樣四格表χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)狀況與記分關(guān)系

研究以是否虧損為參照點(diǎn),分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)情況與不良記分關(guān)系。在接受問卷調(diào)查的405家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,因涉及經(jīng)營(yíng)隱私,愿意配合調(diào)查并告知調(diào)查者2020年自身經(jīng)營(yíng)情況和記分情況的有277家?？ǚ綑z驗(yàn)顯示,虧損的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比未虧損的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易被記分(P<0.01)。見表1。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)情況與不良記分關(guān)系

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者違法行為的風(fēng)險(xiǎn)感知概率

在接受問卷調(diào)查的405家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,有47.9%的受訪者認(rèn)為衛(wèi)生執(zhí)法部門如果來(lái)檢查,有超過95%的概率能檢查到自身的違法違規(guī)行為;有20.5%的受訪者認(rèn)為衛(wèi)生執(zhí)法部門能查到自身違法違規(guī)行為的概率不足5%。見表2。

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者違法行為風(fēng)險(xiǎn)感知

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次不良記分發(fā)生情況

社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020年全年發(fā)生2次以上不良行為記分有73家,發(fā)生5次及以上不良記分有7家。

2.4 2020年浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記分情況

浦東新區(qū)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記分詳情統(tǒng)計(jì)見表3。

2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對(duì)衛(wèi)生監(jiān)管的態(tài)度

在405名調(diào)查者中,50.4%的受訪者不希望經(jīng)常看到執(zhí)法人員。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者擔(dān)心執(zhí)法人員檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,但事實(shí)上執(zhí)法人員的檢查也是一種宣傳普法行為。有0.5%的受訪者認(rèn)為執(zhí)法人員的檢查對(duì)規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為“完全沒幫助”,有0.7%的受訪者認(rèn)為執(zhí)法人員的檢查對(duì)規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為“幫助不大”,有6.2%的受訪者認(rèn)為執(zhí)法人員的檢查對(duì)規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為幫助程度為“一般”,有13.3%的受訪者認(rèn)為執(zhí)法人員的檢查對(duì)規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為“有點(diǎn)幫助”,79.3%的受訪者認(rèn)為執(zhí)法人員的檢查對(duì)規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為“非常有幫助”。

3 討論

在記分應(yīng)用中,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分結(jié)果納入上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系,與政府投入、醫(yī)保支付、績(jī)效工資調(diào)整等水平掛鉤,但這項(xiàng)記分應(yīng)用不適用于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),所以社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易產(chǎn)生不良執(zhí)業(yè)行為。除此之外,部分學(xué)者對(duì)我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為與動(dòng)機(jī)進(jìn)行了研究。呂一星[5]等從衛(wèi)生管理角度分析,社會(huì)辦醫(yī)管理者大多為投資者,普遍缺乏管理知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí),容易造成違法行為;譚嬌[6]從經(jīng)營(yíng)角度分析,營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分注重眼前利益,追求高投資高回報(bào)是造成違法行為的重要原因;黃穎等[7]、潘琴等[8]從監(jiān)管角度分析,提出了衛(wèi)生監(jiān)管部門存在監(jiān)督隊(duì)伍力量不足、處罰力度不足的問題;徐麗[9]從道德風(fēng)險(xiǎn)的角度分析醫(yī)療服務(wù)中存在過度醫(yī)療、違法造假進(jìn)行欺詐、誘導(dǎo)需求、亂收費(fèi)、違規(guī)用藥等行為。本次研究依據(jù)前景理論,研究社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出不良執(zhí)業(yè)行為的心理決策過程,進(jìn)一步考察了心理因素對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)行為選擇具有參考點(diǎn)依賴、概率非線性加權(quán)、敏感性遞減、損失厭惡和框架效應(yīng)5個(gè)特點(diǎn)。

3.1 參考點(diǎn)依賴

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者在是否實(shí)施不良執(zhí)業(yè)行為的風(fēng)險(xiǎn)選擇中存在參考點(diǎn)依賴。每個(gè)管理者的參考點(diǎn)選擇具有獨(dú)特性,該參考點(diǎn)取決于多方面的信息,如自身經(jīng)營(yíng)情況、監(jiān)管嚴(yán)厲程度、處罰可接受程度等。如果參考點(diǎn)的值較低,那么管理者會(huì)認(rèn)為從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)不良行為的前景值較高,則更容易發(fā)生違法違規(guī)事件。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一定的趨利性,研究以是否虧損為參照點(diǎn),分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)情況與不良記分關(guān)系。結(jié)果表明,虧損的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比未虧損的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易被記分。因此,良好的經(jīng)營(yíng)狀態(tài)將提高管理者違法行為決策的心理參考點(diǎn),因此政府為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效的政策,優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境,有助于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的發(fā)生率。

3.2 概率非線性加權(quán)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者判斷事件發(fā)生的概率是概率p的非線性遞增函數(shù),是管理者主觀加權(quán)后認(rèn)為的概率。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者而言,只要感知不良執(zhí)業(yè)行為被監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)的概率較小,那么實(shí)施違法行為的概率就會(huì)增加。研究結(jié)果顯示,有47.9%的受訪者認(rèn)為衛(wèi)生執(zhí)法部門如果來(lái)檢查有超過95%的概率能檢查到自身的違法違規(guī)行為,但是依然有20.5%的受訪者認(rèn)為衛(wèi)生執(zhí)法部門能查到自身違法違規(guī)行為的概率不足5%。造成該判斷近乎兩極分化的原因可能和執(zhí)法人員本身執(zhí)法水平有關(guān),由于醫(yī)療行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)繁多且常有更新,執(zhí)法人員平時(shí)也要不斷的學(xué)習(xí),以避免跟不上醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。因此執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)問題的能力也是有高有低,造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對(duì)執(zhí)法人員是否能查到違法行為存在判斷差異。

3.3 敏感性遞減

前景理論價(jià)值函數(shù)的曲線呈“S”形,代表敏感性遞減。表現(xiàn)為當(dāng)處罰增多到一定程度時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者會(huì)出現(xiàn)敏感性遞減,表現(xiàn)在管理者不在乎處罰,出現(xiàn)懲罰失靈現(xiàn)象。本次研究發(fā)現(xiàn),上海市浦東新區(qū)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020年多次不良行為發(fā)生率較高,由此可見,衛(wèi)生行政執(zhí)法部門監(jiān)管力度并不是越大越好,應(yīng)針對(duì)不同的不良執(zhí)業(yè)行為設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)奶幹梅绞健?/p>

3.4 損失厭惡

社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為部分是日常管理不當(dāng)疏忽造成的,也有一部分是風(fēng)險(xiǎn)選擇行為。產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)選擇的原因是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)管理者存在“損失厭惡”的心理,即管理者可能會(huì)為了降低確定的成本而選擇可能不被發(fā)現(xiàn)的不良執(zhí)業(yè)行為。研究統(tǒng)計(jì)的2020年浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記分詳情中可以看出,常見的不良執(zhí)業(yè)行為“醫(yī)療廢物管理不規(guī)范”“消毒管理不規(guī)范”“使用未在本機(jī)構(gòu)備案(且未執(zhí)業(yè)注冊(cè))的醫(yī)師或護(hù)士從事診療活動(dòng)”一般為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上存在疏忽,主要原因是部分社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾砗徒?jīng)驗(yàn),在醫(yī)療廢物和日常消毒的管理制度化、科學(xué)化、規(guī)范化方面存在明顯不足。盡管國(guó)家已經(jīng)施行醫(yī)師、護(hù)士的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)電子化注冊(cè),但是社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院人員績(jī)效之間存在差距,社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也存在人員競(jìng)爭(zhēng),導(dǎo)致頻繁的人員流動(dòng),因而容易造成醫(yī)師或護(hù)士未備案從事診療活動(dòng)。因此,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)十分重要,避免管理者因?qū)Ψ煞ㄒ?guī)的不了解而產(chǎn)生不良執(zhí)業(yè)行為。

除此之外,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其衛(wèi)技人員超范圍開展診療/檢測(cè)/臨床技術(shù)活動(dòng)”“使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作”為管理者主觀上選擇的違規(guī)行為,常見違法行為及原因有:醫(yī)療機(jī)構(gòu)不忍放棄利益,違規(guī)開展未經(jīng)核準(zhǔn)的診療活動(dòng);衛(wèi)生技術(shù)人員資源配置不足,導(dǎo)致人員跨專業(yè)開展相關(guān)診療活動(dòng)。因管理者在進(jìn)行違法違規(guī)行為決策時(shí),對(duì)違法違規(guī)行為被監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)概率有一定的主觀感知,因此,嚴(yán)格的執(zhí)法環(huán)境、高水平的執(zhí)法技巧會(huì)一定程度降低管理者主觀風(fēng)險(xiǎn)選擇的概率,從而約束管理者遵守法律法規(guī)。

3.5 框架效應(yīng)

框架效應(yīng)的概念由Tversky和Kahneman于1981年首次提出,是指人們對(duì)一個(gè)客觀上相同問題的不同描述導(dǎo)致了不同的決策判斷。從損失的角度描述,社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者不希望被執(zhí)法部門檢查以避免可能造成的處罰,但是從受益的角度描述,管理者會(huì)認(rèn)為衛(wèi)生檢查能更好的幫助規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。這也從另一個(gè)角度說明在國(guó)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督體制改革持續(xù)深入的情況下,衛(wèi)生行政部門對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作獲得了良好的效果。執(zhí)法人員在監(jiān)督執(zhí)法的同時(shí),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展宣傳、培訓(xùn),能更好的使醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾活動(dòng),規(guī)范診療行為。

4 建議

由于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性是客觀存在的,而且根據(jù)研究結(jié)果,醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好的經(jīng)營(yíng)狀態(tài)能減少不良執(zhí)業(yè)行為的發(fā)生。自2018年《上海市著力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境,加快構(gòu)建開放型經(jīng)濟(jì)新體制行動(dòng)方案》施行以來(lái),上海市已連續(xù)6年出臺(tái)6版優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境行動(dòng)方案。2023年上海發(fā)布《上海市加強(qiáng)集成創(chuàng)新持續(xù)優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境行動(dòng)方案》(滬府辦規(guī)〔2023〕1號(hào)),更加強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)集成,堅(jiān)持市場(chǎng)主體獲得感評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),踐行“有求必應(yīng)、無(wú)事不擾”服務(wù)理念,在政務(wù)環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境、公共服務(wù)、監(jiān)管執(zhí)法、法治環(huán)境等領(lǐng)域協(xié)同發(fā)力,提升營(yíng)商環(huán)境綜合優(yōu)勢(shì)。在此背景下,上海市政府2022年印發(fā)《關(guān)于全面推行輕微違法行為依法不予行政處罰的指導(dǎo)意見》,對(duì)輕微違法不予行政處罰,減少了企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境建設(shè)具有重要意義。隨后,上海市衛(wèi)生健康委公布了《上海市衛(wèi)生健康領(lǐng)域輕微違法行為依法不予行政處罰清單》,自2023年7月1日起施行,其中3項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為在滿足“違法行為輕微并及時(shí)糾正,沒有造成危害后果的”條件的情況下予以首違免罰。然而在衛(wèi)生行政部門執(zhí)法過程中,還有一些違法行為如醫(yī)療廢物暫存間未上鎖、醫(yī)療廢物未及時(shí)置入專用包裝物等,大都屬于醫(yī)護(hù)人員疏忽大意造成的,這些違法行為一般都能做到當(dāng)場(chǎng)改正,并且沒有危害后果。因此建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)輕微違法行為依法不予行政處罰清單范圍可以擴(kuò)大,將更多的輕微違法行為納入進(jìn)清單中,減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因輕微違法造成信用損失,改善社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)商環(huán)境。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為有多種類型,有輕微違法行為,也有嚴(yán)重的違法行為。嚴(yán)重的涉醫(yī)違法犯罪行為侵害的不只是醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)體法益,更會(huì)妨礙其他患者正常就醫(yī)。從2016年前往百度競(jìng)價(jià)排名的莆田系醫(yī)院就診的受害者魏則西[10],到近年一直廣受消費(fèi)者詬病的醫(yī)美亂象[11],受到曝光的嚴(yán)重涉醫(yī)違法犯罪行為會(huì)降低居民對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度,導(dǎo)致社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展受限,具有較嚴(yán)重的社會(huì)危害性。建議應(yīng)針對(duì)不同的不良執(zhí)業(yè)行為給予合適的處置方式:針對(duì)不同類型的不良執(zhí)業(yè)行為,依據(jù)違規(guī)頻率與危害程度,采取相適應(yīng)的懲罰力度;針對(duì)不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可以通過大數(shù)據(jù)采集匯總、計(jì)算、分析確定轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定監(jiān)督頻次,開展分區(qū)分類精準(zhǔn)監(jiān)督[12],如樹立一批管理規(guī)范、質(zhì)量過硬、群眾滿意、社會(huì)認(rèn)可的社會(huì)辦醫(yī)療構(gòu)先進(jìn)典型,對(duì)管理不規(guī)范、執(zhí)業(yè)不誠(chéng)信的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依法處置和曝光,以便提高社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心理感知率,進(jìn)一步遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為。除衛(wèi)生行政執(zhí)法外,還應(yīng)集合患者、醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)、社交媒體等社會(huì)多元力量進(jìn)行監(jiān)督,對(duì)嚴(yán)重的涉醫(yī)違法行為零容忍,依法嚴(yán)厲處置,使社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)更注重社會(huì)責(zé)任依法執(zhí)業(yè),確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全的有效治理。