陳玉鑾,張瑞霖,龍思哲

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院信息數(shù)據(jù)中心,廣東 廣州 510080)

加快推進疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付制度改革落地是我國為了深化醫(yī)保支付制度改革、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和提高醫(yī)?；鹗褂眯识岢龅囊豁椫匾遊1],而在美國、澳大利亞等國家,臨床路徑成為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對DRG付費改革行之有效的管理工具,是醫(yī)師、護士和其他專業(yè)人員共同針對某一疾病或病種,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南為指導(dǎo),以提高醫(yī)療資源利用效率為目的而制定的一套針對患者從入院到出院全部醫(yī)療過程的程序化和標準化的醫(yī)療服務(wù)流程[2-4]。2021年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,要求公立醫(yī)院的發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理,資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素[5,6],在此背景下,部分公立醫(yī)院通過DRG病種與臨床路徑管理相結(jié)合的方式來規(guī)范診療行為,以進行精細化成本管控[7]。基于住院患者的費用情況分析不同DRG分組患者的臨床路徑管理與住院費用結(jié)構(gòu),能夠了解將相應(yīng)病種入臨床路徑可以在哪方面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,達到“提質(zhì)控費”的目的,為患者提供更高效、更經(jīng)濟、更具體驗感的健康服務(wù),同時發(fā)現(xiàn)有待優(yōu)化提升的臨床路徑,有助于明確臨床路徑管理優(yōu)化的方向,提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置效率。

本文基于廣東省某大型三甲綜合醫(yī)院2019年全院出院患者病案首頁數(shù)據(jù),探究臨床路徑總費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的DRG病種(是否入臨床路徑對住院總費用有統(tǒng)計學(xué)差異的病種)費用差異的主要來源,分析引起費用變動的主要因素和結(jié)構(gòu)特征,為優(yōu)化病種管理、規(guī)范臨床診療和提質(zhì)控費提供精準化、差異化的數(shù)據(jù)支撐和決策支持,為推廣實施DRG付費、優(yōu)化臨床路徑管理、精細化成本管控提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取廣東省某大型三甲綜合醫(yī)院2019年全院出院患者病案首頁(共130,395例)進行DRG分組(CN-DRG 2016版),同時為保證分析結(jié)果穩(wěn)定,剔除例數(shù)少于30例、臨床路徑入徑率低于25%的DRG病種數(shù)據(jù),對余下的80,789例樣本按DRG病種進行分組,共分為171組,每組按照臨床路徑入徑與否分類,對其總費用進行獨立雙樣本的t檢驗。171組DRG病種中,入徑與未入徑的住院總費用之間的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的有79組(占46.20%);差異無統(tǒng)計學(xué)意義的有92組,可能與樣本量等因素有關(guān)。根據(jù)病案首頁進一步將費用信息分為綜合醫(yī)療服務(wù)費、診斷費、治療費、康復(fù)費、耗材類費用等。

由于差異有統(tǒng)計學(xué)意義的DRG涉及的病種組數(shù)較多(共79組),為了便于分析和闡述,僅以例均總費用差異大于10,000元的病種為例,其中,入臨床路徑的例均總費用低于未入臨床路徑10,000元以上的DRG病種共有23組,高于未入臨床路徑10,000元以上的DRG病種共有5組,這兩類DRG病種的t檢驗結(jié)果和例均總費用情況見表1。

表1 例均總費用差值大于10,000元的病種t檢驗結(jié)果和例均總費用情況

1.2 基本假設(shè)

導(dǎo)致入徑例均總費用與未入徑例均總費用具有統(tǒng)計學(xué)差異的原因是多方面的。一方面,病案首頁信息的質(zhì)量會影響DRG入組,若沒有對疾病進行正確的診斷和編碼,導(dǎo)致錯誤入組,會使得同一病種的病例復(fù)雜程度和資源消耗具有較大的變異度[8]。另一方面,臨床路徑的開展便于DRG付費制度的全面實施,其通過對資料進行歸納整理、規(guī)范診療流程,能夠降低平均住院日和控制醫(yī)療費用[9],但同時也會在一定程度上干擾醫(yī)務(wù)人員診療活動的自主性和判斷力,當出現(xiàn)更優(yōu)的可替代診療方案時,若臨床路徑迭代更新不及時、持續(xù)沿用歷史臨床路徑,將影響其控費作用的發(fā)揮。

在保證病案首頁質(zhì)量、病例均能正確入DRG病組的前提假設(shè)下,通過探究引起入徑例均總費用與未入徑例均總費用具有統(tǒng)計學(xué)差異的主要因素能夠了解將相應(yīng)病種入臨床路徑可以在哪方面控制醫(yī)療成本,提高醫(yī)療資源配置效率,同時發(fā)現(xiàn)有待優(yōu)化提升的臨床路徑,幫助明確臨床路徑管理優(yōu)化的方向。

1.3 研究方法

采用Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)錄入與整理,通過計算結(jié)構(gòu)變動值(Value of Structure of Variation,VSV)[10]的大小 、結(jié)構(gòu)變動度 (Degree of Structure Variation,DSV)[10]和增量貢獻率(Contribution Rate of Increment,CRI),分析這些病種是否入臨床路徑的費用結(jié)構(gòu)變動情況,了解住院費用結(jié)構(gòu)變化的總體特征,探究哪些費用項目(或成分)是導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)差異的主要因素(總費用包括了耗材費、藥品費、治療費等)。

結(jié)構(gòu)變動值計算公式:VSV=Xi1-Xi0(i=1,2,3,…), 其中Xi1和Xi0為各分組間第i項費用占總費用的構(gòu)成比,那么其大小即為相應(yīng)的VSV絕對值。

結(jié)構(gòu)變動度計算公式:DSV=∑|Xi1-Xi0|, 是分組間各項費用結(jié)構(gòu)變動值的絕對值總和。

增量貢獻率計算公式:CRI=(Yi1-Yi0)/(Y1-Y0), 其中Y1和Y0是各分組間的總費用,Yi1和Yi0為各分組間的第i項費用。

2 結(jié)果

2.1 入徑例均總費用低于未入徑例均總費用10,000元以上的病種

入徑例均總費用低于未入徑例均總費用10,000元以上的DRG病種按照臨床路徑入徑與否進行分類的整體費用結(jié)構(gòu)見表2。

表2 入徑例均總費用低于未入徑例均總費用10,000元以上的DRG分組整體費用結(jié)構(gòu) 單位:元(%)

從整體不同類別的例均費用結(jié)構(gòu)看,耗材類費用、西藥費、診斷費、治療費和綜合醫(yī)療服務(wù)費是未入徑病種費用的主要構(gòu)成成分,合計占96.69%,其中,耗材類費用占比最高,中醫(yī)治療費占比最低;入徑病種費用的主要構(gòu)成成分與未入徑病種費用的主要構(gòu)成成分相同,合計占97.66%,其中,耗材類費用占比最高,中醫(yī)治療費占比最低。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的治療費總體占比均在20%以下,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的綜合醫(yī)療服務(wù)費總體占比均在10%以下。

進一步對各病種是否入臨床路徑的子類別間結(jié)構(gòu)變動度進行比較,各病種子類別間費用結(jié)構(gòu)變動最大的為病種BM19,最小的為病種IC15。從各病種是否入臨床路徑的子類別間結(jié)構(gòu)來看,項目變動最大為耗材類費用的有WB23、IC13、BE19、RA49、BM19、FD39、IB13、HB15、HJ13,為治療費的有IC15,為診斷費的有EK21、ES11、IT21、IC33、ES13、LS11,為西藥費的有FB39、ES10、HR11、ER11、RU12,為綜合醫(yī)療服務(wù)費的有BR11、PT21。從各費用項目來看,耗材類費用變動最大的是BM19,治療費、診斷費和其他費變動最大的均為IC33,西藥費變動最大的是ES10,綜合醫(yī)療服務(wù)費、中藥費和中醫(yī)治療費變動最大的均為PT21,血液類費用變動最大的是HR11,康復(fù)類費用變動最大的是IT21。見表3。

表3 入徑例均總費用低于未入徑例均總費用10,000元以上的DRG病種費用結(jié)構(gòu)變動值大小與結(jié)構(gòu)變動度 單位:%

從對入臨床路徑例均總費用下降的貢獻率來看,WB23、IC15、IC13、BE19、BM19、FD39和IB13對入臨床路徑例均總費用下降貢獻率最大的均為耗材類費用,IC33對入臨床路徑例均總費用下降貢獻率最大的為治療費,RA49、HR11、ER11和LS11對入臨床路徑例均總費用下降貢獻率最大的均為診斷費,FB39、EK21、ES11、ES10、IT21、HB15、HJ13、ES13和RU12對入臨床路徑例均總費用下降貢獻率最大的均為西藥費,BR11和PT21對入臨床路徑費用下降貢獻率最大的均為綜合醫(yī)療服務(wù)費。從各費用項目來看,耗材類費用對入臨床路徑例均總費用下降貢獻率最大的是BM19,治療費貢獻率最大的是IC33,診斷費貢獻率最大的是ER11,西藥費貢獻率最大的是ES10,綜合醫(yī)療服務(wù)費貢獻率最大的是PT21,其他費貢獻率最大的是IB13,中藥費和中醫(yī)治療費貢獻率最大的均為BR11,血液類費用貢獻率最大的是RU12,康復(fù)費貢獻率最大的是IT21。見表4。

表4 入徑例均總費用低于未入徑例均總費用10,000元以上的病種費用下降貢獻率情況 單位:%

綜上,從上述表格中發(fā)現(xiàn),對于入徑例均總費用低于未入徑例均總費用10,000元以上的病種來說:

(1)從總體來看,無論入臨床路徑與否,總費用的主要來源均為耗材類費用、西藥費、診斷費、治療費和綜合醫(yī)療服務(wù)費,其中耗材類費用占比最高,中醫(yī)治療費占比最低。

(2)從各病種來看,導(dǎo)致入徑例均總費用明顯低于未入徑例均總費用的主要變動因素為耗材類費用的病種共有9組,為診斷費的病種共有6組,為西藥費的病種共有5組,為綜合醫(yī)療服務(wù)的病種共有2組,為治療費的病種共有1組。導(dǎo)致入徑例均總費用明顯低于未入徑例均總費用的主要貢獻因素為西藥費的病種共有9組,為耗材類費用的病種共有7組,為診斷費的病種共有4組,為綜合醫(yī)療服務(wù)費的病種共有2組,為治療費的病種共有1組,而這5種費用項目恰好是總費用的主要來源,因此將這部分病種入臨床路徑可以有效控制醫(yī)療成本,降低住院費用,提高患者就診的滿意度。

(3)以例均總費用差值最大的DRG病種“WB23-大于體表10%燒傷伴Ⅲ度燒傷、皮膚移植,伴合并癥與伴隨病”(入徑例均總費用低于未入徑例均總費用超過12萬元)為例,其總體結(jié)構(gòu)變動度為21.91%,其中耗材類費用的結(jié)構(gòu)變動值最大,同時也是對入徑例均總費用下降貢獻率最高的費用項目,其余各種費用項目也都對入徑例均總費用的下降有所貢獻,表明對于該DRG病種,入臨床路徑能夠從各個方面有效控制醫(yī)療成本(特別是耗材類費用的支出),提高醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度,而在納入分析的樣本數(shù)據(jù)中,該DRG病種的入徑率僅42.22%,樣本醫(yī)院應(yīng)加強宣傳、積極推廣,提高該DRG病種的入徑率。

2.2 入徑例均總費用高于未入徑例均總費用10,000元以上的病種

入徑例均總費用高于未入徑例均總費用10,000元以上的DRG病種按照臨床路徑入徑與否進行分類的整體費用結(jié)構(gòu)見表5。

表5 入徑例均總費用高于未入徑例均總費用10,000元以上的DRG分組整體費用結(jié)構(gòu)

從整體不同分組的例均費用結(jié)構(gòu)看,耗材類費用、西藥費、診斷費和治療費是未入徑病種費用的主要構(gòu)成成分,合計占94.94%,其中,耗材類費用占比最高,康復(fù)費和中醫(yī)治療費占比最低;入徑病種費用的主要構(gòu)成成分與未入徑病種費用的主要構(gòu)成成分相同,合計占95.82%,其中,耗材類費用占比最高,中醫(yī)治療費占比最低。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的治療費總體占比均在15%以下,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的綜合醫(yī)療服務(wù)費總體占比均在5%以下。

進一步對各病種是否入臨床路徑的子類別間結(jié)構(gòu)變動度進行比較,各病種子類別間費用結(jié)構(gòu)變動最大的為病種HK29,最小的為病種FL19。從各病種是否入臨床路徑的子類別間結(jié)構(gòu)來看,項目變動最大為耗材類費用的有FE15、FE13、FL19,為診斷費的有FR13、HK29。從各費用項目來看,耗材類費用、治療費、診斷費、西藥費、綜合醫(yī)療服務(wù)費、中藥費和血液類費用變動最大的都是HK29,其他費用變動最大的是FL19,康復(fù)費和中醫(yī)治療費變動最大的是FR13。見表6。

表6 入徑例均總費用高于未入徑例均總費用10,000元以上的病種費用結(jié)構(gòu)變動值大小與結(jié)構(gòu)變動度 單位:%

從對入臨床路徑例均總費用上漲的貢獻率來看,FE15、FE13、HK29和FL19對入臨床路徑例均總費用上漲貢獻率最大的均為耗材類費用,分別達96.47%、97.46%、52.86%和82.75%,FR13對入臨床路徑例均總費用上漲貢獻率最大的為診斷費,達36.24%;從各費用項目來看,耗材類費用對入臨床路徑例均總費用上漲貢獻率最大的是FE13,治療費和中藥費貢獻率最大的均為HK29,診斷費、西藥費、綜合醫(yī)療服務(wù)費、血液類費用、康復(fù)費和中醫(yī)治療費貢獻率最大的均為FR13,其他費貢獻率最大的是FL19。見表7。

表7 入徑例均總費用高于未入徑例均總費用10,000元以上的病種費用上漲貢獻率情況 單位:%

綜上,從上述表格中可發(fā)現(xiàn),對于入徑例均總費用高于未入徑例均總費用10,000元以上的病種:

(1)從總體來看,無論入臨床路徑與否,總費用的主要來源均為耗材類費用、治療費、診斷費和西藥費,其中耗材類費用占比最高,中醫(yī)治療費占比最低。

(2)從各病種來看,導(dǎo)致入徑例均總費用明顯高于未入徑例均總費用的主要因素為耗材類費用的病種共有3組,為診斷費的病種共有2組。導(dǎo)致入徑例均總費用明顯高于未入徑例均總費用的主要貢獻因素為耗材類費用的病種共有4組,為診斷費的病種共有1組,而這兩種費用項目恰好是總費用的主要來源。

(3)以例均總費用差值最大的DRG病種“FE15-主動脈手術(shù),不伴合并癥與伴隨病”(入徑例均總費用高于未入徑例均總費用超過7萬元)為例,其總體結(jié)構(gòu)變動度為14.35%,其中耗材類費用的結(jié)構(gòu)變動值最大,同時也是對入徑例均總費用上漲貢獻率最高的費用項目。導(dǎo)致入徑例均總費用上漲(特別是耗材類費用增多)的原因可能是該臨床路徑中規(guī)定使用的材料方案有限,導(dǎo)致更優(yōu)的材料方案未能納入其中,在治療過程中使用更多的高值耗材。

上述結(jié)果表明,部分病種的臨床路徑管理仍有待優(yōu)化,樣本醫(yī)院能夠為這部分病種患者提供更高效、更經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù),為相應(yīng)的病種患者提供更低的耗材類費用或診斷費,可以據(jù)此探索與對應(yīng)DRG相結(jié)合的臨床路徑管理,加快臨床路徑迭代更新的速度,使其更加符合DRG分組疾病的不同特征和表現(xiàn),如通過減少高值耗材的使用、優(yōu)化術(shù)前等待或術(shù)后康復(fù)流程、縮短住院天數(shù),可避免過多醫(yī)療資源消耗[11]。此外,還可以根據(jù)有無合并癥和并發(fā)癥情況,對適宜規(guī)范管理、診療過程相似、費用相對固定的病種,探索形成符合本院實際的臨床路徑,從而更好地規(guī)范醫(yī)生行為、控制醫(yī)療成本、降低住院費用。

3 討論與建議

3.1 重視病案首頁信息填寫,加強病案信息化建設(shè)

在對病案首頁進行DRG分組的過程中發(fā)現(xiàn),主要診斷與主要手術(shù)編碼不匹配、主要診斷編碼錯誤、邏輯不符等問題仍然存在,而病案首頁質(zhì)量直接影響DRG入組,它是實施DRGs的依據(jù),并與付費掛鉤[8,12]。若病案首頁質(zhì)量差、錯誤入組,不僅會影響本文分析方法的可用性和分析結(jié)果的可靠性,而且在DRG組別降低的情況下,DRG支付的費用會低于實際的診療費用,使醫(yī)院遭受一定的經(jīng)濟損失[8],因此要提高臨床科室對DRG的重視程度,避免首頁缺填、漏填、邏輯錯誤等問題,加強醫(yī)師診斷和手術(shù)操作的準確填寫。此外,要加強病案信息化建設(shè),為DRG的實施提供更加充足的數(shù)據(jù)支持,實現(xiàn)對病案填寫情況的實時監(jiān)控,及時發(fā)現(xiàn)解決書寫錯誤,有效控制病案首頁的填寫質(zhì)量,同時結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展對ICD編碼庫進行適時的更新,避免出現(xiàn)診斷詞條無法找到對應(yīng)編碼庫鏈接的情況[13]。

3.2 優(yōu)化費用結(jié)構(gòu),提高醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值

掛號、診斷和護理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)和技術(shù)價值的比重仍然偏低。納入分析的病例,無論入臨床路徑與否,總體呈現(xiàn)出治療費、綜合醫(yī)療服務(wù)費占比較低的特征,其中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的治療費等總體占比在20%以下,甚至更低,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的綜合醫(yī)療服務(wù)類費用占比在10%以下,遠低于藥品費和耗材類費用占比。為進一步優(yōu)化費用結(jié)構(gòu),要盡量提高手術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、麻醉等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動和技術(shù)價值的項目費用占比,盡快建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制,探索與DRG付費相結(jié)合的薪酬績效改革[10]。

3.3 重視DRG病種與臨床路徑的深度應(yīng)用

臨床路徑不僅是醫(yī)療治療監(jiān)管的工具,也是行之有效的費用控制手段[14]。通過對案例醫(yī)院的患者費用結(jié)構(gòu)進行分析證明了應(yīng)用臨床路徑來實現(xiàn)DRG病種“提質(zhì)控費”的要求是可行的,醫(yī)院應(yīng)重視拓展DRG病種與臨床路徑的應(yīng)用深度,強化對入組病例診療流程與醫(yī)療費用的管控,更好地規(guī)范醫(yī)生行為、控制醫(yī)療成本、降低住院費用,為患者提供更高效、更經(jīng)濟、更具有體驗感的健康服務(wù)。

3.4 進一步實現(xiàn)臨床路徑與DRG的有機統(tǒng)一

本文是基于病例均能正確入DRG病組的前提假設(shè)下進行的,但在實踐中可能會存在同一DRG病種組內(nèi)病例復(fù)雜程度和費用差異較大的情況[15],病種結(jié)構(gòu)還需要繼續(xù)探索和優(yōu)化,可以根據(jù)地區(qū)病種特性靈活進行調(diào)整,使得同一DRG病種組內(nèi)的病例具有較為相似的疾病復(fù)雜程度和較高的資源消耗一致性。此外,部分病種的臨床路徑仍處于探索階段,需要靈活調(diào)節(jié)符合該院實際的臨床路徑,加快臨床路徑迭代更新的速度,進一步實現(xiàn)臨床路徑與DRG的有機統(tǒng)一,使兩者相輔相成、相互促進,共同提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置效率。