牛翠 楊華 張曉霞 李致文 殷海清

急性腦梗死(acute cerebral infarction, ACI)是一種嚴重危害人類健康的疾病,主要由腦血管動脈硬化導致,發(fā)病率及死亡率高。阿替普酶(recombinant human tissue type plasminogen activator, rt-PA)被證實能有效治療ACI,大約有50%的閉塞動脈在rt-PA治療1 h內(nèi)實現(xiàn)再通[1]。出血轉(zhuǎn)化(HT)是ACI溶栓后的嚴重并發(fā)癥之一,減少HT的發(fā)生可以提高溶栓效率。篩選能夠準確預測ACI病人溶栓后HT發(fā)生的指標,做好HT的預防顯得尤為重要。PLT在血栓形成中起關(guān)鍵作用,PLT在ACI發(fā)病機制中也有重要作用,當內(nèi)部環(huán)境發(fā)生改變時,PLT形態(tài)可能發(fā)生變化,對PLT參數(shù)產(chǎn)生影響,包括血小板計數(shù)(PC)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板積壓(PCT)等。相關(guān)研究表明,MPV可以預測卒中病人CT出血或缺血性病變的類別[2]。本研究探討了ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT的影響因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年7月至2021年7月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的接受rt-PA靜脈溶栓治療的ACI病人80例,發(fā)生HT者納入HT組(16例),未發(fā)生HT者納入非HT組(64例)。其中HT組男8例,女8例,年齡62～73歲,平均(68.24±5.18)歲;非HT組男49例,女15例,年齡61～73歲,平均(67.97±5.32)歲。納入標準:(1)符合中國腦血管病防治指南中ACI診斷標準[3];(2)就診時處于rt-PA靜脈溶栓時間窗(4.5 h)內(nèi);(3)溶栓后24 h內(nèi)未服用抗栓藥物;(4)知情同意。排除標準:(1)患有免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;(2)患有血液疾病,如白血病、再生障礙性貧血等;(3)臨床資料不完整。本研究符合本院倫理委員會審批標準(審批號:3149L-13)。

1.2 資料收集 (1)基本信息:年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、冠心病史、近半年抗栓藥物服用史等。(2)溶栓治療信息:發(fā)病至溶栓時間(onset to thrombolytic therapy, OTT)、溶栓前NIHSS評分、是否行橋接取栓術(shù)等。(3)檢查結(jié)果:溶栓前經(jīng)頭顱CT檢查獲得Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta Stroke Program early CT Score, ASPECT);入院后48 h內(nèi),空腹血液檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PT%)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、PC、MPV、PDW、大血小板比率(P-LCR)、PCT、花生四烯酸(AA)、腺苷二磷酸(adenosine diphosphate, ADP)水平。

1.3 HT診斷標準[4]ACI后首次頭顱影像未發(fā)現(xiàn)出血,再次頭顱影像發(fā)現(xiàn)出血。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 2組間性別、房顫史、溶栓前NIHSS評分、ASPECT評分、橋接取栓術(shù)、PC、MPV、PDW、AA、ADP差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT的單因素分析

2.2 ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量,將是否發(fā)生HT(非HT=0,HT=1)作為因變量進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:房顫、溶栓前NIHSS評分、MPV、PDW是ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT的獨立危險因素,ASPECT評分是保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 ACI病人rt-PA溶栓后發(fā)生HT影響因素的Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線評價各影響因素對ACI病人rt-PA溶栓后HT的預測價值 ROC曲線顯示,房顫、溶栓前NIHSS評分、ASPECT評分、MPV、PDW五者聯(lián)合預測ACI病人rt-PA溶栓后HT的AUC為0.841,靈敏度、特異度分別為96.45%和98.12%,均明顯高于各因素單獨預測(P<0.05)。見表3。

表3 ROC曲線評價各影響因素對ACI病人rt-PA溶栓后HT的預測價值

2.4 構(gòu)建列線圖模型 將多因素Logistic回歸分析中的影響因素代入列線圖預測模型,結(jié)果如圖1所示,有房顫史賦分69、溶栓前NIHSS評分低(≤8分)賦分60、ASPECT評分低(≤12分)賦分56、MPV≤7.50 fL賦分41、PDW≥17.00 fL賦分51,總分165分。

圖1 影響ACI病人rt-PA溶栓后HT的列線圖模型

2.5 列線圖模型評價 列線圖模型預測ACI病人溶栓后HT發(fā)生的C-index為0.835(95%CI:0.804～0.858)。模型內(nèi)部驗證方法為Bootstrap法,校準曲線顯示模型預測HT發(fā)生概率與實際發(fā)生概率的一致性較強。模型的ROC曲線下面積為0.845(95%CI:0.793～0.869),區(qū)分度較好。

3 討論

ACI的治療通常以增加腦循環(huán)、防止腦細胞死亡、抑制血栓和腦水腫進展為目的[5]。超早期靜脈溶栓是目前治療ACI最有效的方法,使用的藥物一般為rt-PA,其可通過活化前體纖溶酶原,使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶,進而溶解纖維蛋白減少血凝塊,可減輕ACI病人神經(jīng)損傷癥狀和炎癥反應,改善認知功能等,但仍不可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。HT是ACI溶栓后的嚴重并發(fā)癥之一,容易導致ACI病人神經(jīng)功能惡化甚至死亡。研究顯示,rt-PA可能增加溶栓后HT發(fā)生率[6]。本研究旨在分析影響老年ACI病人溶栓后HT發(fā)生的因素,為臨床預防ACI溶栓后HT發(fā)生提供依據(jù)。

本次研究總共納入了80例老年ACI病人,HT發(fā)生率為20.0%(16/80)。多因素分析結(jié)果顯示,房顫、溶栓前NIHSS評分、ASPECT評分、MPV、PDW可獨立預測ACI溶栓后HT的發(fā)生。房顫可能增加栓子脫落風險,包括體積較大及陳舊性血栓,導致溶栓后再通率下降,進而可能增加HT發(fā)生率,這與D’Anna等[7]研究結(jié)果相符。溶栓前NIHSS評分用于評估病人腦血管受損程度,NIHSS評分越高說明病人腦血管受損程度越高,腦血管通透性可隨之增加,導致溶栓后HT發(fā)生率上升。ASPECT評分通過判斷大腦皮層分區(qū)病變數(shù)評估病人病情,分數(shù)越高說明大腦皮層病變分區(qū)數(shù)量越少,即病人病情較輕,繼而有利于溶栓后恢復及HT預防。MPV數(shù)值降低可影響病人凝血功能增加HT風險,與Cheng等[8]研究結(jié)果一致。PDW偏高與MPV共同影響病人凝血功能,進而增加HT風險。

本研究結(jié)果顯示,房顫史、溶栓前NIHSS評分、ASPECT評分、MPV、PDW五者聯(lián)合預測HT的AUC、敏感度、特異度均明顯高于各因素的單獨預測,構(gòu)建的預測ACI病人溶栓后HT風險的列線圖模型的準確性較好,區(qū)分度較高。

綜上所述,PLT參數(shù)對ACI病人rt-PA溶栓后HT風險有一定的預測價值。HT風險隨MPV降低、PDW升高而升高。同時房顫病人、溶栓前NIHSS評分較低、ASPECT評分較低也會增加ACI病人rt-PA溶栓后HT風險。

本研究存在的不足之處:(1)研究納入的樣本量較少,可增加樣本量,由單中心研究擴展為多中心聯(lián)合研究;(2)HT的發(fā)生機制較為復雜,在研究中可能存在遺漏其他危險因素的情況;(3)未進行外部驗證,需要通過加大樣本量、延長研究時間等方式不斷提高模型預測準確性。