胡曉青 李駿

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科,安徽 蚌埠 233004)

急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia, AML)是一類以幼稚骨髓干細(xì)胞于骨髓克隆擴(kuò)增為特點(diǎn)且具有較高異質(zhì)性的惡性疾病。據(jù)報(bào)道[1],全球范圍內(nèi)AML發(fā)病以中老年人最為常見,發(fā)病率與年齡成正相關(guān),生存率與年齡成負(fù)相關(guān)。AML作為一種人群高發(fā)病率的血液系統(tǒng)疾病,早期發(fā)病癥狀無特異性,后期隨著骨髓中幼稚細(xì)胞等惡性增殖,骨髓的正常造血功能受到了抑制,外周血中成熟血細(xì)胞顯著減少,出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白、乏力、出血、發(fā)熱等癥狀。隨著AML的深入研究,有研究[2]表明AML的發(fā)生與基因突變密切相關(guān)。異檸檬酸脫氫酶2(Isocitrate dehydrogenase 2, IDH2)突變是引發(fā)AML的重要因素之一,其機(jī)制與2-羥基戊二酸在體內(nèi)堆積進(jìn)而促使DNA和組蛋白甲基化有關(guān)。核仁磷酸蛋白1( Nucleophosmin 1, NPM1)突變?cè)贏ML中也較為常見,其通過影響P53和可變閱讀框(Alternative reading frame, ARF)導(dǎo)致AML的發(fā)生[3]。目前,國(guó)內(nèi)外雖有不少關(guān)于AML伴隨IDH2突變的生存預(yù)后研究,但其預(yù)后意義仍不明確,而NPM1突變被認(rèn)為與預(yù)后良好相關(guān)。本研究探討NPM1突變對(duì)IDH2突變AML患者的預(yù)后影響,以期為后續(xù)的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科2018年01月—2020年06月收治的AML患者105例。根據(jù)IDH2突變與否將AML患者分為IDH2突變陽(yáng)性組(28例)和IDH2突變陰性組(77例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均經(jīng)MICM即細(xì)胞形態(tài)不、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)特征確診。②診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第4版。排除標(biāo)準(zhǔn):①未分型的急性髓系白血病。②急性早幼粒白血病。③急性混合細(xì)胞性白血病。④急性繼發(fā)性髓系白血病。⑤存在精神類疾病。⑥合并其他嚴(yán)重或惡性疾病。⑦未進(jìn)行與急性髓系白血病相關(guān)性的檢查及隨訪的患者。本研究患者及其家屬均簽署知情同意書,研究方法遵從《赫爾辛基宣言》2013年版中的相關(guān)規(guī)定條例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 ABI7500熒光定量PCR儀(美國(guó)ABI公司);Oligo7引物分析軟件(美國(guó)Molecular Biology Insights公司);taq酶(日本Takala公司);pGM-T載體(北京天根生化科技有限公司)。

1.2.2 標(biāo)本采集及處理 患者入院后第2 d采集5 ml清晨空腹靜脈血和肝素抗凝骨髓液5 ml,檢測(cè)分析其白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)及骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)等。NPM1和IDH2基因檢測(cè)是運(yùn)用PCR擴(kuò)增技術(shù)捕獲目的片段,利用核酸外切酶和堿性磷酸酶分別與PCR反應(yīng)后的引物和dNTP相互反應(yīng),降解其底物并獲取純化PCR產(chǎn)物,以純化PCR產(chǎn)物模板,進(jìn)行雙脫氧末端測(cè)序。

1.3 首次誘導(dǎo)化療方案與療效評(píng)價(jià) 主要采用蒽環(huán)類藥物+阿糖胞苷為首次誘導(dǎo)化療方案。具體治療天數(shù)和劑量如下:①第1～3 d注射去甲柔紅霉素8～12 mg/m2或柔紅霉素60～90 mg/m2。②第1～7 d注射阿糖胞苷100～200 mg/m2。老年患者采用地西他濱+HAG為其化療方案。根據(jù)血象和骨髓象復(fù)查結(jié)果評(píng)估首次誘導(dǎo)化療療效,記錄完全緩解(Complete remission, CR)例數(shù),標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第4版。

1.4 隨訪方法 對(duì)所有納入患者進(jìn)行電話隨訪,時(shí)間截止至2022年06月。生存狀態(tài)分為存活或死亡。統(tǒng)計(jì)患者的總體生存時(shí)間(Overall surivival, OS),即從確診至隨訪截止、死亡或失訪的時(shí)間,以月份為計(jì)量單位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,組間比較采取χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(百分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。應(yīng)用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析,組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AML患者臨床特征比較 IDH2突變陽(yáng)性組患者性別、年齡、NPM1突變率、FAB分型(M1、M2、M4、M5)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、骨髓原始細(xì)胞比例與IDH2突變陰性組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 臨床資料比較[M(P25,P75),n(×10-3)]

2.2 兩組AML患者CR率比較 IDH2突變陽(yáng)性組CR率46.4%(13/28),與IDH2突變陰性組患者CR率63.6%(49/77)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.514,P=0.113)。105例患者中49例患者伴隨NPM1突變,56例患者不伴隨NPM1突變,伴隨NPM1突變中IDH2突變陽(yáng)性13例,IDH2突變陰性36例,13例IDH2突變陽(yáng)性患者CR率[61.5%(8/13)]與36例IDH2突變陰性患者CR率[55.6%(20/36)]比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.140,P=0.709);不伴隨NPM1突變中IDH2突變陽(yáng)性15例,IDH2突變陰性41例,IDH2突變陽(yáng)性患者CR率[33.3%(5/15)]與IDH2突變陰性患者CR率[70.7%(29/41)]比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.440,P=0.011)。

2.3 兩組AML患者2年生存率比較 IDH2突變陽(yáng)性組患者2年生存率、OS中位數(shù)與IDH2突變陰性組患者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.110)(見表2、圖1);伴隨NPM1突變患者中13例IDH2突變陽(yáng)性患者中2年生存率、OS中位數(shù)與36例IDH2突變陰性患者比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.803)(見表3、圖2);不伴隨NPM1突變中15例IDH2突變陽(yáng)性患者2年生存率、OS中位數(shù)與41例IDH2突變陰性患者中2年生存率、OS中位數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008),見表4、圖3。

圖1 兩組生存曲線

圖2 兩組生存曲線(伴隨NPM1突變)

圖3 兩組生存曲線(不伴隨NPM1突變)

表2 2年生存率比較

表3 2年生存率比較(伴隨NPM1突變)

表4 2年生存率比較(不伴隨NPM1突變)

3 討論

IDH作為機(jī)體有氧氧化途徑檸檬酸循環(huán)(也稱三羧酸循環(huán))中的關(guān)鍵酶,其中IDH2是IDH的同工酶,分別在細(xì)胞質(zhì)、線粒體催化異檸檬酸氧化脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)棣?酮戊二酸并產(chǎn)生煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate,NADPH)。IDH2突變時(shí),細(xì)胞可產(chǎn)生新的活性酶體與其余IDH2酶競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合底物,通過NADPH的還原作用在細(xì)胞質(zhì)和線粒體中將α-KG轉(zhuǎn)化為R-2-HG,負(fù)性調(diào)控α-KG依賴性雙加氧酶,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)DNA和組蛋白高甲基化,促使AML的發(fā)生[4-6]。

有國(guó)外文獻(xiàn)[7-10]指出NPM1和IDH2突變?cè)贏ML中的發(fā)生率為27%～33%和8%～19%,與本研究有一定差異。由于本次研究納入患者中存在病例資料不完整,因此未將該部分患者納入分析,導(dǎo)致NPM1和IDH2突變發(fā)生率增加。IDH2突變陽(yáng)性患者與IDH2突變陰性患者在性別、年齡、NPM1突變率、FAB分型(M1、M2、M4、M5)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、骨髓原始細(xì)胞比例上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)報(bào)道[11],伴隨IDH2突變的AML患者的年齡、血小板計(jì)數(shù)、NPM1突變率顯著高于不伴隨IDH2突變患者。這與本研究結(jié)果不相符,可能是研究納入樣本量的差異導(dǎo)致。有報(bào)道[12]指出,IDH2突變多見于M1、M2、M5分型的AML。該結(jié)果與本研究大致相符。

關(guān)于首次誘導(dǎo)化療CR率,本研究發(fā)現(xiàn)IDH2突變陽(yáng)性患者與IDH2突變陰性患者在CR率上無顯著差異。在此基礎(chǔ)上挖掘NPM1突變因素的影響發(fā)現(xiàn),在不伴隨NPM1突變的背景下,IDH2突變陽(yáng)性患者的CR率顯著低于IDH2突變陰性患者。而在伴隨NPM1突變的背景下,IDH2突變陽(yáng)性患者的CR率與IDH2突變陰性患者相比無顯著差異。表明NPM1突變對(duì)IDH2突變患者的化療療效有著積極影響。本研究2年生存率發(fā)現(xiàn)IDH2突變陽(yáng)性患者與IDH2突變陰性患者無顯著差異。進(jìn)一步分析顯示,在不伴隨NPM1突變的背景下,IDH2突變陽(yáng)性患者的2年生存率顯著低于IDH2突變陰性患者。而在伴隨NPM1突變的背景下,兩者的2年生存率無顯著差異。結(jié)合上述CR率分析,推測(cè)NPM1突變可中和IDH2突變時(shí)的不利影響,能夠在一定程度上提高IDH2突變患者對(duì)化療的有效性,對(duì)提高存活率和延長(zhǎng)存活時(shí)間有著重要意義。有相關(guān)研究[13-14]表明,在伴有NPM1突變的AML細(xì)胞中,NPM1由細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)至細(xì)胞質(zhì)中與NF-kB蛋白產(chǎn)生作用,致使NF-kB蛋白裂解,一定程度削弱其結(jié)合DNA的能力,進(jìn)而改善AML患者的預(yù)后,因此研究認(rèn)為NPM1突變是預(yù)示AML患者預(yù)后良好的指標(biāo)。有研究[15]選取195例AML患者進(jìn)行生存預(yù)后分析,結(jié)果顯示患者IDH2突變患者CR率顯著低于無IDH2突變患者。另外,在2年生存率比較上,IDH2突變患者與無IDH2突變患者無顯著差異,但在沒有合并NPM1突變的情況下,IDH2突變患者的2年生存率顯著低于無IDH2突變患者,而在合并NPM1突變的情況下無顯著差異。雖然上述結(jié)果與本研究結(jié)果稍有不同,但值得一提的是,兩研究均提及到,不伴隨NPM1突變的IDH2突變AML患者的2年生存率較無NPM1和IDH2突變患者差。NPM1作為一種多功能穿梭蛋白,不僅在DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、修復(fù)及核糖體蛋白組裝等方面發(fā)揮著重要作用,并且能夠通過P53和ARF調(diào)控細(xì)胞發(fā)育增殖的周期進(jìn)程的功能[16]?，F(xiàn)階段,NPM1突變是AML發(fā)病最為常見的驅(qū)動(dòng)因素[17]。有研究[18]指出,伴隨NPM1突變的AML患者一般多同時(shí)伴有其它基因突變,如IDH2、FLT3-ITD等。既往有研究[19]指出NPM1突變與預(yù)后相關(guān)。根據(jù)NCCN指南指出,伴有NPM1突變的AML患者若不同時(shí)伴有FLT3-ITD突變則提示預(yù)后良好。據(jù)報(bào)道[20],在伴有NPM1突變的情況下,異常染色體核型的AML患者其長(zhǎng)期生存率顯著低于正常染色體核型的AML患者?？偨Y(jié)上述研究結(jié)論,排除FLT3-ITD突變和異常染色體核型等因素NPM1突變預(yù)后良好。由此推測(cè),NPM1突變?cè)谔囟ǖ臈l件下能夠改善IDH2突變AML患者的預(yù)后,但由于本研究未將上述因素納入分析,因此還需要更為細(xì)化的研究證實(shí)NPM1在IDH2突變AML患者中的價(jià)值。

有研究[21-22]表明IDH2140Q亞型突變預(yù)后良好,而IDH172K亞型突變預(yù)后較差;也有研究[15]表明IDH2突變與預(yù)后無相關(guān)性;因此,IDH2突變的預(yù)后意義暫無統(tǒng)一結(jié)論。本研究為揭示IDH2突變與預(yù)后的關(guān)系增加佐證,有利于日后臨床工作中對(duì)高危AML患者的識(shí)別和指導(dǎo)個(gè)體化治療。近年,隨著人們對(duì)IDH2的深入研究,相應(yīng)的IDH2突變抑制劑已研發(fā)成功。Enasidenib作為IDH2突變抑制劑的代表性藥物,已在國(guó)外投入使用并取得了一定的成果。有報(bào)道[23-24]指出,由于Enasidenib具備較好的耐受性且較少與其他藥物發(fā)生反應(yīng),因而推測(cè)聯(lián)合其他藥物的療效可能優(yōu)于單一藥物應(yīng)用?？傊?IDH2突變抑制劑的出現(xiàn)是為IDH2突變的AML患者帶來福音。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在AML不伴隨NPM1突變的背景下,IDH2突變陽(yáng)性患者的化療療效和2年生存率差于IDH2突變陰性患者。