呂昌恒 何昌景 黃振文 唐海洲 張東虎 羅克德 楊迪 姚光蕊 覃花杏

【摘要】 目的 探討深化術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)在小兒先天性巨結(jié)腸中的應(yīng)用效果。

方法 回顧性分析2015—2020年右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的先天性巨結(jié)腸患兒82例，男65例，女17例；年齡3～58個(gè)月，平均（5.2±1.8）個(gè)月；根據(jù)處理方法的不同分為對照組（36例，2015—2017年）、預(yù)康復(fù)組（46例，2018—2020年）。對照組采用傳統(tǒng)處理模式，預(yù)康復(fù)組術(shù)前1～2個(gè)月施行預(yù)康復(fù)，進(jìn)行營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預(yù)，圍手術(shù)期采用加速康復(fù)外科模式，比較預(yù)康復(fù)組預(yù)康復(fù)前后營養(yǎng)不良的發(fā)生率以及兩組的各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后隨訪觀察指標(biāo)。

結(jié)果 預(yù)康復(fù)組中，預(yù)康復(fù)后患兒體重指數(shù)（BMI）和前白蛋白（PA）優(yōu)于預(yù)康復(fù)前（P＜0.05）；預(yù)康復(fù)組在術(shù)后留置胃管時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率方面少于對照組（P＜0.05），對照組術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白（CRP）高于預(yù)康復(fù)組（P＜0.05）。

結(jié)論 深化術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)的加速康復(fù)外科流程，能夠矯正部分患兒的營養(yǎng)不良，使患兒更安全地耐受手術(shù)，降低術(shù)后炎癥水平，并能夠減少術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 先天性巨結(jié)腸；加速康復(fù)外科；預(yù)康復(fù)；營養(yǎng)干預(yù)

中圖分類號：R726.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.009

Application and effect evaluation of deepening preoperative nutritional pre-rehabilitation management in children with hirschsprung's disease

LYU Changheng， HE Changjing， HUANG Zhenwen， TANG Haizhou， ZHANG Donghu， LUO Kede， YANG Di， YAO Guanglei， QIN Huaxing

（Department of Pediatric Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the application effect of pre-rehabilitation with deepening nutritional intervention in children with hirschsprung's disease （HSCR）.

Methods A retrospective analysis was carried out on 82 children （65 males and 17 females） with HSCR admitted to Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from 2015 to 2020. They aged 3 to 58 months， with an average age of （5.2±1.8 ） months， and they were divided into control group （36 cases， from 2015 to 2017） and pre-rehabilitation group （46 cases， from 2018 to 2020）. The control group were given traditional treatment mode， and the pre-rehabilitation group were given pre-rehabilitation， nutritional assessment and nutritional intervention 1-2 months before surgery， and enhanced recovery surgery model was used in perioperative period. And then， the incidence of malnutrition before and after pre-rehabilitation in the pre-rehabilitation group was compared， and perioperative and postoperative follow-up indicators were compared between the control group and the pre-rehabilitation group.

Results In pre-rehabilitation group， body mass index （BMI） and prealbumin （PA） after pre-rehabilitation were better than those before pre-rehabilitation （P<0.05）. In addition， the pre-rehabilitation group was superior to the control group in the time of indwelling gastric tube， recovery time of intestinal function， postoperative hospital stay and the incidence of enterocolitis （P<0.05）， C-reactive protein （CRP） in the control group was higher than that in the pre-rehabilitation group 24 hours after surgery （P<0.05）.

Conclusion Deepening enhanced recovery after surgery process of preoperative nutritional pre-rehabilitation can correct malnutrition in some children， make children tolerate surgery more safely， reduce postoperative inflammation levels， and lower the incidence of postoperative enterocolitis.

【Key words】 hirschsprung' s disease （HSCR）; enhanced recovery surgery （ERAS）; pre-rehabilitation; nutritional intervention

先天性巨結(jié)腸癥（hirschsprung's disease， HSCR）又稱腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，是一種常見的消化道畸形，發(fā)病率為1/5000［1］。目前HSCR的治療以手術(shù)為主，手術(shù)并發(fā)癥多，且HSCR患兒容易合并各種類型營養(yǎng)障礙、小腸結(jié)腸炎等問題［2-4］。HSCR的圍手術(shù)期處理是一項(xiàng)重要的臨床工作，包括術(shù)前營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預(yù)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)前后禁食禁飲時(shí)間、管道的留置和管理、術(shù)中液體管理、麻醉給藥方式以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等［5］?？茖W(xué)有效的圍術(shù)期處理措施能夠減少應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患兒康復(fù)，縮短住院時(shí)間。預(yù)康復(fù)理念是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）術(shù)前管理的一個(gè)重要部分，包括營養(yǎng)支持、運(yùn)動訓(xùn)練、心理干預(yù)的術(shù)前康復(fù)方案，強(qiáng)調(diào)在術(shù)前優(yōu)化患者的生理機(jī)能儲備，使其以更好的生理及心理狀態(tài)接受手術(shù)，加快術(shù)后康復(fù)［6-7］。由于小兒的特殊性，預(yù)康復(fù)在小兒外科報(bào)道較少，現(xiàn)將我院對HSCR患兒深化術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)管理的經(jīng)驗(yàn)和效果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2015—2020年收治的先天性巨結(jié)腸患兒82例，男65例，女17例；年齡3～58個(gè)月，平均（5.2±1.8）個(gè)月；根據(jù)處理方法的不同分為對照組（36例，2015—2017年）、預(yù)康復(fù)組（46例，2018—2020年）。所有患兒術(shù)前均完善直腸黏膜乙酰膽堿酯酶染色、直腸肛管測壓檢查、鋇灌腸大腸造影檢查，術(shù)后大腸病理檢查明確HSCR診斷。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)明確HSCR診斷，手術(shù)均為腹腔鏡輔助Soave術(shù)式，排除繼發(fā)性巨結(jié)腸或合并其他畸形，影響手術(shù)或預(yù)后的疾病。此外，還排除了1例全結(jié)腸型HSCR患兒、11例因腸梗阻或嚴(yán)重的小腸結(jié)腸炎行腸造口術(shù)患兒、3例隨訪資料不完整的患兒。兩組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究通過我院倫理委員會審核，向參加研究的患兒家長宣講ERAS細(xì)則，并簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期處理方法

1.2.1 對照組

基于傳統(tǒng)理念的圍手術(shù)期處理，術(shù)前每日清潔回流灌腸7～14天，直至灌腸液變清，無糞石殘留，術(shù)前一日口服甲硝唑片或慶大霉素，術(shù)晨清潔回流灌腸。患兒采用母乳喂養(yǎng)或普通奶粉人工喂養(yǎng)，術(shù)前6 h禁食、禁飲，術(shù)前常規(guī)留置胃管。腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)食，進(jìn)食無嘔吐、腹脹情況可拔除胃管，術(shù)后不采取鎮(zhèn)痛措施。

1.2.2 預(yù)康復(fù)組

1.2.2.1 預(yù)康復(fù)

術(shù)前1～2個(gè)月評估患兒營養(yǎng)狀況，0～5歲患兒運(yùn)用 WHO Anthro（v3.2.2）軟件對體重指數(shù)（BMI）進(jìn)行評估，計(jì)算年齡和體重Z值，BMI的Z-score≤-2為營養(yǎng)不良、-2＜Z-score＜1為營養(yǎng)正常、Z-score≥1為營養(yǎng)良好［8-9］。實(shí)驗(yàn)室檢查，血紅蛋白（hemoglobin，HB）低于110 g/L、白蛋白（albumin，ALB）低于35 g/L、前白蛋白（prealbumin，PA）低于100 mg/L、肌酐（creatinine，Cr）低于15.4 μmol/L認(rèn)為營養(yǎng)不良。

1.2.2.2 營養(yǎng)干預(yù)方法

0～1歲使用特殊醫(yī)學(xué)用途奶粉替代母乳或補(bǔ)充母乳喂養(yǎng)不足，奶粉特點(diǎn)為致敏率低，含短肽和中肽為主，利于吸收，低滲透壓，含100%乳清蛋白；1～5歲則選擇高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化的食物，額外使用特殊醫(yī)學(xué)奶粉，含100%水解乳清蛋白，每天2～3次，每天500 mL左右。與患兒家屬保持聯(lián)系，根據(jù)需要及具體情況指導(dǎo)飲食或調(diào)整營養(yǎng)方案。

1.2.2.3 術(shù)前及術(shù)中處理

術(shù)前一周開始無渣飲食，入院后進(jìn)行詳細(xì)的臨床宣教，術(shù)前進(jìn)行清潔灌腸。術(shù)前6 h禁食，4 h禁母乳，術(shù)前2 h可飲水或軟飲料。麻醉后放置胃管、尿管。手術(shù)均為腹腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)中患兒全程保暖，室內(nèi)溫度調(diào)至24～26 ℃，濕度40%～50%，并控制輸液速度，麻醉采用氣管插管全麻聯(lián)合骶管阻滯，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵［10］。

1.2.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h拔除胃管和尿管，拔除胃管后給予15 mL/2 h糖水，如患兒無腹脹嘔吐等不適，逐漸加量至正常所需，鎮(zhèn)痛泵一般留置術(shù)后3天。

1.3 隨訪方式

門診隨訪為主。出院后囑家長注意觀察患兒大便次數(shù)及性狀，是否有污糞、便秘，生長發(fā)育情況等。通過微信或電話與家長保持聯(lián)系。建立隨訪表，以出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月及36個(gè)月為電話隨訪節(jié)點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)評估相關(guān)指標(biāo)：年齡、身高、體重、HB、ALB、PA、Cr。（2）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口愈合情況、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、留置胃管時(shí)間、留置尿管時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間。（3）炎性標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原、白細(xì)胞介素6。HB采用標(biāo)本為EDTA抗凝全血，檢測儀器為Sysmex，方法為氰化高鐵血紅蛋白比色法；ALB、PA采用標(biāo)本為血清，檢測儀器為HITACHI7600，方法為溴甲酚綠法；血Cr采用標(biāo)本為血清，檢測儀器為HITACHI7600，方法為氧化酶法；C反應(yīng)蛋白采用標(biāo)本為血清，檢測儀器為HITACHI7600，方法為免疫比濁法；降鈣素原、白細(xì)胞介素6采用標(biāo)本為血清，檢測儀器為Roche cobas e801，方法為電化學(xué)發(fā)光法。隨訪指標(biāo)：小腸結(jié)腸炎、便秘復(fù)發(fā)、肛周糜爛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 預(yù)康復(fù)組在預(yù)康復(fù)前后營養(yǎng)狀況比較

預(yù)康復(fù)組術(shù)前1～2個(gè)月開始給予營養(yǎng)支持治療，預(yù)康復(fù)后患兒BMI和PA優(yōu)于預(yù)康復(fù)前（P＜0.05），其余指標(biāo)無明顯變化。見表2。

2.2 兩組患兒圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

兩組手術(shù)均能順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，所有患兒術(shù)后均經(jīng)病理診斷為先天性巨結(jié)腸。預(yù)康復(fù)組在術(shù)后留置胃管時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率方面少于對照組（P＜0.05），其余觀察指標(biāo)兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。對于術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的患兒，先予洗腸、通便等對癥治療，必要時(shí)禁食、靜脈抗炎，無再次手術(shù)行腸造瘺。對照組發(fā)生1例腸粘連，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生肛周糜爛的患兒則給予飲食指導(dǎo)，避免大便過稀，肛周皮膚涂抹造口護(hù)膚粉保護(hù)。

2.3 兩組患兒手術(shù)前后炎性指標(biāo)比較

對照組術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白高于預(yù)康復(fù)組（P＜0.05），其余炎性指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討? 論

預(yù)康復(fù)理念是基于ERAS優(yōu)化術(shù)前采取管理策略。眾多原因均可導(dǎo)致患者術(shù)前存在不同程度的營養(yǎng)不良，研究證實(shí)嚴(yán)重營養(yǎng)不良是手術(shù)并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。圍手術(shù)期是患兒接受營養(yǎng)康復(fù)的良好時(shí)機(jī)，HSCR患兒術(shù)前病情相對穩(wěn)定，營養(yǎng)評估容易進(jìn)行，家長容易接受營養(yǎng)干預(yù)方案，依從性較好，且HSCR患兒手術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間長，更應(yīng)該合理利用術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間。由HSCR的病理生理可知，患兒長期存在便秘，消化、吸收障礙，攝入減少，導(dǎo)致各種不同類型營養(yǎng)不良、腸道梗阻、糞便蓄積等可造成腸道屏障功能減退，細(xì)菌易位，導(dǎo)致小腸結(jié)腸炎。術(shù)前營養(yǎng)不良和小腸結(jié)腸炎與術(shù)后的吻合口瘺、小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生率有著密切的關(guān)系［12-14］。故HSCR術(shù)前預(yù)康復(fù)的目的即為改善營養(yǎng)不良，控制小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。

本研究營養(yǎng)康復(fù)的方法為合理使用高熱卡、容易消化吸收、少渣的特殊醫(yī)學(xué)用途奶粉。在保障腸道通暢的基礎(chǔ)上，大多數(shù)患兒均能經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)補(bǔ)給需求。部分長段型HSCR患兒由于病變腸管較長，在清潔灌腸不能緩解腸道梗阻時(shí)，則需要行近端腸造瘺術(shù)。對于術(shù)前營養(yǎng)評估為營養(yǎng)極好的患兒，則不需要調(diào)整飲食喂養(yǎng)方案，重點(diǎn)在于保證腸道通暢。對于營養(yǎng)正?；驙I養(yǎng)不良的患兒，如為母乳喂養(yǎng)，可在母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上添加特殊醫(yī)學(xué)食品，如年齡小于1歲，可使用深度水解配方，含中鏈、短鏈氨基酸，利于吸收、熱卡高的奶粉。如年齡大于1歲，可選擇等卡配方100 kcal/100 mL，100%乳清蛋白，肽類配方，腸道利用率高，吸收速度快。本研究預(yù)康復(fù)組術(shù)前1～2個(gè)月施行營養(yǎng)評估，術(shù)前8例存在營養(yǎng)不良，31例營養(yǎng)合格，7例營養(yǎng)良好，13例PA低于100 mg/L，經(jīng)過預(yù)康復(fù)治療，5例存在營養(yǎng)不良，21例營養(yǎng)合格，20例營養(yǎng)良好，4例PA低于100 mg/L，說明經(jīng)過合理時(shí)間的預(yù)康復(fù)治療，患兒的營養(yǎng)情況得到明顯改善。其余指標(biāo)雖然與預(yù)康復(fù)前無明顯差異，但數(shù)據(jù)均優(yōu)于預(yù)康復(fù)前。

巨結(jié)腸相關(guān)小腸結(jié)腸炎（hirschsprung's disease associated enterocolitis， HAEC）在患兒的發(fā)生率高達(dá)25%～35%，可在手術(shù)前或手術(shù)后發(fā)生［3］。本研究在預(yù)康復(fù)治療期間即強(qiáng)調(diào)對HAEC的控制和干預(yù)，包括應(yīng)用特殊醫(yī)學(xué)用途奶粉、無渣及低渣飲食、益生菌和清潔灌腸等。合理應(yīng)用特殊醫(yī)學(xué)用途奶粉可以提高腸道黏膜防御屏障，增加腸道益生菌數(shù)量，低滲透壓有利于腸道吸收，降低腹瀉的發(fā)生率，100%水解乳清蛋白吸收快，能夠增加蛋白質(zhì)的合成，增強(qiáng)機(jī)體主動免疫力，同時(shí)還具有抗炎的作用［15］。醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前對家長進(jìn)行全面而細(xì)致的健康宣教，能夠讓家長在出院后仍然對患兒進(jìn)行有效、合理的管理，故本研究術(shù)后HAEC的發(fā)生率預(yù)康復(fù)組明顯少于對照組。

本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)ERAS的理念還建立了HSCR整套管理流程，治療過程相關(guān)的人員包括臨床醫(yī)生、?？谱o(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、營養(yǎng)師、患兒家屬等，每個(gè)角色均發(fā)揮作用，且緊密相連。從醫(yī)生接診患兒開始即進(jìn)行健康宣教，向患兒家長介紹疾病的知識，將相關(guān)的知識制作成宣傳小冊，有利于家長掌握，配合治療［16-17］。由于患兒往往年齡小，耐受能力差，術(shù)前長時(shí)間禁食容易導(dǎo)致低血糖、代謝紊亂，已有大量研究證明術(shù)前2 h進(jìn)食少量水不會增加術(shù)中反流誤吸的并發(fā)癥，因此我們術(shù)前2 h給予口服少量葡萄糖溶液。術(shù)前等待時(shí)給予右美托咪定（1～2 μg/kg）滴鼻鎮(zhèn)靜，手術(shù)室環(huán)境溫度調(diào)至24～26 ℃，濕度40%～50%［18］。術(shù)中監(jiān)測容量灌注指標(biāo)，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，注意控制輸液速度，液體速度過快容易造成腸管間組織水腫，甚至充血性心力衰竭，液體速度過慢則會造成腸管組織灌注不足，腸道缺血，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加［19］。在全身麻醉基礎(chǔ)上，聯(lián)合骶管阻滯，手術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵2～3天。手術(shù)均采用微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)中一般不留置腹腔引流管。術(shù)后24 h內(nèi)拔除胃管及尿管，拔除胃管后給予15 mL糖水/2 h，小腸蠕動一般在術(shù)后6～8 h即可恢復(fù)，而且，即使無腸道吸收功能腸蠕動也會存在［20］。實(shí)踐證明，早期進(jìn)食少量糖水不會引起嘔吐，進(jìn)食少量糖水可早期刺激胃腸道恢復(fù)功能、保護(hù)胃腸道黏膜屏障［21］，一般術(shù)后48 h可逐漸過渡到正常奶量，術(shù)后第7天拔除肛管，在拔除肛管前保持無渣飲食，避免糞便堵塞肛管。本研究中，預(yù)康復(fù)組拔除胃管的時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間早于對照組，但術(shù)后并發(fā)癥并未增加。

綜上所述，深化營養(yǎng)預(yù)康復(fù)的ERAS流程，能夠減少HSCR患兒術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生率，使患兒更安全地耐受手術(shù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，并能夠減少術(shù)后HAEC的發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-02-08 修回日期：2023-06-28）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20210781）

第一作者簡介：呂昌恒，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：小兒外科。E-mail：2548555497@qq.com

［本文引用格式］呂昌恒，何昌景，黃振文，等.深化術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)管理在小兒先天性巨結(jié)腸中的應(yīng)用效果評價(jià)［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（9）：815-820.