羅婷 劉虹兵

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松；影響因素；骨代謝

中圖分類號：R683?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.015

近年來骨代謝性疾病的發(fā)病率日益增高，包含關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌性松動、骨質(zhì)軟化、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等，其中以骨質(zhì)疏松最為常見［1］。骨質(zhì)疏松的主要特征是骨組織量在單位體積內(nèi)變少，骨皮質(zhì)變薄，在各個(gè)年齡段人群均可發(fā)病，但發(fā)病多集中于老年男性及絕經(jīng)后女性，其患病率和相關(guān)并發(fā)癥在全球范圍內(nèi)迅速增加。骨質(zhì)疏松最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨折。據(jù)估計(jì)，超過2億人患有骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測到2050年，髖部骨折的人數(shù)可能上升至626萬。骨折的治療及其并發(fā)癥的處理相當(dāng)昂貴。歐洲每年骨質(zhì)疏松性骨折的治療費(fèi)用為310億歐元，美國為130億美元［2］，中國骨質(zhì)疏松性骨折患者首次住院平均費(fèi)用為27 561.27元，每年費(fèi)用為728億元［3］。隨著人口老齡化，治療骨質(zhì)疏松的費(fèi)用也會大幅度上升。因此，評估骨質(zhì)疏松的影響因素，建立及時(shí)高效診治的策略對減少醫(yī)療支出，減輕醫(yī)保資金壓力具有重要意義。

1 骨質(zhì)疏松與年齡、性別

骨質(zhì)疏松在各個(gè)年齡段人群均可發(fā)病，但在不同的人群中患病率不同，老年人多于中青年人，老年女性多于老年男性，發(fā)病多集中于老年男性及絕經(jīng)后女性［4］。中國≥60歲老年人中男性骨質(zhì)疏松患病率為27.3%，女性為48.4%；中國南方地區(qū)≥60歲老年人骨質(zhì)疏松患病率為39.7%，北方地區(qū)則為35.7%。中國老年人骨質(zhì)疏松整體患病率為37.7%，且隨著年齡的增長逐漸上升［5］。絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松患病率會增加，并且與絕經(jīng)年限、孕產(chǎn)次數(shù)相關(guān)，主要與老年女性絕經(jīng)后雌激素缺乏相關(guān)［6］。雌激素通過破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞中的雌激素受體發(fā)揮作用，當(dāng)雌激素缺乏時(shí)會導(dǎo)致骨代謝異常，增加骨質(zhì)疏松患病的風(fēng)險(xiǎn)［7］。但也有研究表明月經(jīng)初潮年齡超過17歲、絕經(jīng)年齡小于48歲是女性骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素［8］。

2 骨質(zhì)疏松與生活方式

國內(nèi)多項(xiàng)研究表明，吸煙、飲酒、戶外時(shí)間＜1 h/d、攝入谷氨酸鈉等是骨質(zhì)疏松患病的危險(xiǎn)因素，適量運(yùn)動、攝入乳制品是骨質(zhì)疏松患病的保護(hù)因素，飲茶對骨質(zhì)疏松患病的影響尚未明確［9-10］。國外也有不少骨質(zhì)疏松與生活方式的相關(guān)研究。一項(xiàng)韓國的研究認(rèn)為較高強(qiáng)度的體力運(yùn)動和較長的日照時(shí)間均可降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，體力運(yùn)動可以降低除男性或低體重外具有大多數(shù)特征的個(gè)體的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，較長的日照時(shí)間可以降低年輕女性、肥胖者、不吸煙者和飲酒量較低個(gè)體的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)［11］。一項(xiàng)日本的研究表明沒有充足的睡眠和不能規(guī)律吃早餐的絕經(jīng)后女性比睡眠充足和規(guī)律吃早餐的絕經(jīng)后女性更易患有骨質(zhì)疏松［12］。近年來，飲食習(xí)慣對骨質(zhì)疏松患病的影響成為研究熱點(diǎn)，地中海飲食（MD）被證明對幾種慢性疾病有益，而地中海區(qū)域脆性骨折發(fā)生率較低，主要是因?yàn)楦咭缽男缘腗D飲食使鈣攝入量增加［16］。RATAJCZAK等人［14］認(rèn)為老年人應(yīng)該食用牛奶和乳制品，因?yàn)槿橹破肥堑鞍踪|(zhì)、維生素D、鈣和磷的來源，對于預(yù)防骨質(zhì)疏松至關(guān)重要。但是，乳糖不耐受在老年人中往往很常見，發(fā)酵乳制品（酸奶）和無乳糖牛奶是乳糖不耐受人群的最佳選擇。

3 骨質(zhì)疏松與家族史

近年來，關(guān)于骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)疏松家族史的相關(guān)研究報(bào)道不多，可能是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松作為一種常見的代謝性疾病，受到環(huán)境和遺傳相互影響較大，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。有研究用骨質(zhì)疏松遺傳分析項(xiàng)目對與骨代謝和骨質(zhì)疏松有關(guān)的12種標(biāo)志物血漿水平進(jìn)行遺傳學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)骨鈣素和幾種骨礦物質(zhì)密度測量特征之間存在強(qiáng)遺傳相關(guān)性［15］。遺傳基因是決定峰值骨密度的主要因素，對骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)病率起決定性作用。范文強(qiáng)等［16］發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松家族史可能是骨質(zhì)疏松的影響因素，家族史是影響男性骨質(zhì)疏松的主要危險(xiǎn)因素。王晨秀等［17］也發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松家族史的男性，其骨質(zhì)疏松的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無骨質(zhì)疏松家族史者。目前還未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松家族史是影響女性骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。

4 骨質(zhì)疏松與骨折史、慢性病史

除了老年人、絕經(jīng)后女性、日曬不足、低運(yùn)動量、吸煙等常見骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，骨折史、慢性病史也與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是影響骨質(zhì)疏松病情進(jìn)展的重要因素。糖尿病、甲亢、痛風(fēng)等慢性疾病合并骨質(zhì)疏松的報(bào)道不斷增多，多種慢性疾病成為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。糖尿病作為全球最常見的慢性疾病之一，常伴有骨代謝性疾?。患卓?、痛風(fēng)患者合并骨代謝性疾病的患病率逐漸升高。

4.1 骨質(zhì)疏松與骨折病史

在首次骨折之前認(rèn)識到骨質(zhì)疏松至關(guān)重要，對老年人預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松及骨折具有重要意義［18］。也有證據(jù)表明既往骨折病史是發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制尚不明確。骨質(zhì)疏松和骨折之間具有密切聯(lián)系，但其中還有許多機(jī)制尚未明確，需要進(jìn)一步探索和研究。一項(xiàng)加拿大的研究表明，除了骨強(qiáng)度差、骨量低等傳統(tǒng)骨折危險(xiǎn)因素外，虛弱在任何年齡段都應(yīng)被認(rèn)為是骨折重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。虛弱可以被描述為一種儲備（能量、身體能力、認(rèn)知、健康）減少的狀態(tài)［19］。身高下降也是骨質(zhì)疏松性骨折的影響因素之一，身高下降1 cm/年發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)與既往有骨折史再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)［20］。肌肉萎縮、肌量減少可能也會導(dǎo)致相應(yīng)部位骨皮質(zhì)和骨小梁的快速丟失［21］。雖然虛弱可見于各年齡段，但是常見于老年人，身高下降、肌肉萎縮、肌量減少也常見于老年人，由此可見，老年人是發(fā)生骨折的主要群體，但是在首次骨折前骨質(zhì)疏松常常被忽略。

4.2 骨質(zhì)疏松與糖尿病

流行病學(xué)調(diào)查顯示，50％～66％的2型糖尿?。═2DM）患者可并發(fā)骨密度降低，約33％的T2DM患者合并有骨質(zhì)疏松［22］。T2DM患者易合并糖尿病性骨質(zhì)疏松，考慮與高血糖狀態(tài)、氧化應(yīng)激、相關(guān)細(xì)胞因子和激素水平變化、糖尿病慢性并發(fā)癥等多種因素綜合作用有關(guān)。有研究表明，T2DM患者骨小梁之間的間隔距離更小、數(shù)量更多、結(jié)締組織密度更大，其組織中有害的交聯(lián)積累會硬化膠原蛋白基質(zhì)，這反過來可能使T2DM患者的骨骼更脆，抗骨折能力更差［23］。在T2DM患者中，TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-18等促炎細(xì)胞因子水平持續(xù)升高會增強(qiáng)脂質(zhì)過氧化和血脂異常，導(dǎo)致破骨細(xì)胞生成增加。晚期糖基化終產(chǎn)物（AGE）、活性氧（ROS）和促炎細(xì)胞因子的增加會加速骨質(zhì)流失。長時(shí)間的炎癥也會刺激促凋亡基因如bcl-2樣蛋白（Bax）的表達(dá)，從而降低刺激成骨細(xì)胞形成的基因的表達(dá)，導(dǎo)致骨形成減少。氧化應(yīng)激降低了向成骨細(xì)胞的分化，并可以直接降解骨骼［24］。也有研究表明T2DM與骨質(zhì)疏松在人群患病概率上呈現(xiàn)相互促進(jìn)作用，T2DM與骨質(zhì)疏松互為危險(xiǎn)因素［25］。糖代謝紊亂狀態(tài)下所致的高血糖狀態(tài)會使鈣、磷等排泄量增多，對糖尿病患者骨代謝產(chǎn)生影響［26］。有研究表明糖尿病的常用藥物副作用可導(dǎo)致骨代謝異常，二甲雙胍、磺脲類及胰島素均可增加糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)［27］。糖尿病患者骨代謝的變化受到多種因素影響，不同因素對骨量的影響不同，具體的影響因素及相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

4.3 骨質(zhì)疏松與甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)是因甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，甲狀腺激素過多可導(dǎo)致機(jī)體骨代謝異常，并發(fā)甲亢性骨質(zhì)疏松，病情加重時(shí)可出現(xiàn)腰背疼痛、身高縮短、骨骼變形，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生脆性骨折。甲亢患者中合并骨質(zhì)疏松的患者已達(dá)20％～50％，甲亢是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素之一［28］。甲狀腺激素對于骨骼成熟是必不可少的，并且在維持成人骨骼結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度方面具有重要的生理作用。三碘甲狀腺原氨酸（T3）被證實(shí)對成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞有影響，可刺激體外骨吸收。甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)下，骨重塑周期縮短以及骨吸收和骨形成的生化標(biāo)志物增加所導(dǎo)致的高骨轉(zhuǎn)換對骨量和脆性骨折有不利影響［29］。促甲狀腺激素（TSH）被認(rèn)為是骨轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵負(fù)調(diào)節(jié)因子，骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨著TSH的每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差單位降低而增加［30］。由此可見，甲亢可通過甲狀腺激素、TSH獨(dú)立或相互影響骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，但彼此之間關(guān)系復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未能完全闡明。早期使用藥物治療甲亢可以改善甲亢患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松的骨代謝狀態(tài)，預(yù)防和治療甲亢性骨質(zhì)疏松［31］。

4.4 骨質(zhì)疏松與痛風(fēng)

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所導(dǎo)致的晶體相關(guān)性疾病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。近年來的研究表明骨代謝與痛風(fēng)有一定的相關(guān)性，除了與痛風(fēng)形成的尿酸鹽結(jié)晶有關(guān)，還與血尿酸有關(guān)，血尿酸對維持骨代謝平衡起重要作用，與骨質(zhì)疏松之間密切相關(guān)［32］。正常水平下的血尿酸通過其自身抗氧化能力或直接作用于骨代謝相關(guān)細(xì)胞，對骨起到保護(hù)作用；然而血尿酸過高引起的痛風(fēng)則通過引起氧化應(yīng)激、減弱骨骼機(jī)械刺激、影響骨骼血供和誘導(dǎo)維生素Ｄ缺乏及甲狀旁腺亢進(jìn)等途徑成為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素［33］。別嘌醇廣泛用于治療痛風(fēng)和高尿酸血癥，主要機(jī)制是抑制黃嘌呤氧化酶（XO），這是一種在嘌呤降解途徑中將黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸的酶。別嘌醇可在體外促進(jìn)成骨細(xì)胞分化和骨形成，但不影響破骨細(xì)胞功能，有利于骨礦化［34］。因此，早期積極且合理降尿酸對痛風(fēng)患者預(yù)防骨質(zhì)疏松至關(guān)重要。

5 骨質(zhì)疏松與服藥史

抗骨質(zhì)疏松藥物主要分為雙膦酸鹽類、維生素D及其衍生物類、鈣劑類、降鈣素類、雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑類。雙膦酸鹽類、鈣制劑與維生素D類藥物在臨床中使用廣泛［35］。雙膦酸鹽類藥物是臨床上最常用的抗骨質(zhì)疏松藥物，對骨的正向作用得到證實(shí)，但是，長時(shí)間使用會增加非典型性股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，不建議長期應(yīng)用。鈣制劑與維生素D類藥物聯(lián)用有助于促進(jìn)鈣的吸收，在臨床中碳酸鈣和骨化三醇的使用頻率較高。也有研究表明，阿侖膦酸鈉與骨化三醇聯(lián)合治療可增加患者骨密度，改善骨痛癥狀，且具有較高的安全性［36］。近年來，他汀類藥物對骨質(zhì)疏松的作用研究成為熱點(diǎn)。他汀類藥物具有降脂、抗氧化、抗增殖和抗炎等作用，對骨鈣素、骨特異性堿性酸酶、骨保護(hù)素水平可產(chǎn)生積極作用，可能是一種潛在的治療骨質(zhì)疏松的藥物［37］。由此可見，早期且長期規(guī)范化使用抗骨質(zhì)疏松藥物對預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松具有重大意義。

6 骨質(zhì)疏松與健康宣教、教育水平

骨質(zhì)疏松患者接受骨質(zhì)疏松相關(guān)健康知識咨詢和教育后，對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識和意識有所提高，而且患者可能會受到骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)知識的激勵(lì)，開始改變他們的生活方式［38］。骨質(zhì)疏松患者可能從健康宣教中獲益，但對這一課題的研究較少，因?yàn)樾枰诹己?、隨訪期較長的隨機(jī)對照試驗(yàn)中進(jìn)行研究。一項(xiàng)針對絕經(jīng)期婦女的研究表明，骨質(zhì)疏松的發(fā)病與受教育水平有明顯相關(guān)性，受大學(xué)教育組發(fā)病率為42.3％，未受正規(guī)教育組為64.8％，大多數(shù)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，例如鈣的攝入量、女性的孕產(chǎn)次數(shù)、吸煙、飲酒等都與教育水平密切相關(guān)［39］。通過臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期婦女骨密度和受教育水平有明顯的正相關(guān)，與收入或者職業(yè)無明顯相關(guān)性，同時(shí)對于男性來說教育水平、收入、職業(yè)均與骨密度無相關(guān)性［40］。

7 總結(jié)與展望

綜上所述，高齡、絕經(jīng)年限、孕產(chǎn)次數(shù)、骨質(zhì)疏松家族史、生活方式、骨折病史，有無糖尿病、甲亢、痛風(fēng)等慢性疾病，教育程度等是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素；適量體力運(yùn)動、日曬、充足的睡眠、攝入乳制品與鈣、合理服用抗骨質(zhì)疏松藥物是骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素。與骨代謝性疾病相關(guān)的因素仍在不斷的被揭示，需要我們不斷地學(xué)習(xí)與總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，更加深刻地了解骨代謝性疾病，提高該疾病的預(yù)防、診斷、治療和隨訪。

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（收稿日期：2022-10-17 修回日期：2022-11-02）

（編輯：王琳葵 潘明志）

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z-L20220845）

第一作者簡介：羅婷，女，在讀碩士研究生，研究方向：內(nèi)分泌代謝性疾病。E-mail：luoting20220810@163.com

通信作者：劉虹兵。E-mail：916292543@qq.com

［本文引用格式］羅婷，劉虹兵.骨質(zhì)疏松相關(guān)影響因素研究進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（9）：848-852.