林磊,高帥,安君娜

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南大學(xué)人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450003)

呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)收治患者存在呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病,通常進(jìn)行氣管插管等治療,病情危重,通常無法下床活動,甚至出現(xiàn)腹瀉、失禁等癥狀。ICU患者腹瀉發(fā)病率高,導(dǎo)致失禁性皮炎為ICU患者常見疾病,其發(fā)生率可高達(dá)36%[1-2]。由于呼吸科ICU患者發(fā)生失禁性皮炎會增加皮膚敏感性,導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生,且患者自身免疫力低下,糞便中菌群會影響患者皮膚屏障功能,若發(fā)生皮炎、皮損,病菌易經(jīng)皮膚侵襲,會增加其繼發(fā)感染風(fēng)險,進(jìn)而導(dǎo)致不必要疼痛等異常感覺,甚至導(dǎo)致繼發(fā)性肺部感染等并發(fā)癥,不利于治療康復(fù),甚至可能導(dǎo)致患者死亡,因此護(hù)理干預(yù)預(yù)防呼吸科ICU患者失禁性皮炎發(fā)生是保障患者安全的重要內(nèi)容之一[3-4]。臨床常規(guī)干預(yù)呼吸科ICU患者由于人力資源不足、護(hù)理人員對于失禁性皮炎管理認(rèn)知不足、臨床護(hù)理只注重壓力性損傷預(yù)防而忽略失禁性皮炎預(yù)防等原因,導(dǎo)致失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險較高?；趯２「深A(yù)的循證實踐護(hù)理措施是根據(jù)最佳證據(jù),研究分析專病針對性護(hù)理措施,進(jìn)而提高臨床護(hù)理質(zhì)量[5]。本研究分析基于專病干預(yù)的循證實踐護(hù)理措施預(yù)防呼吸科ICU患者發(fā)生失禁性皮炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年2月至2022年5月河南省人民醫(yī)院呼吸科ICU收治的120例患者,隨機(jī)分為常規(guī)組與循證組,各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):入住呼吸科ICU;研究前無皮損、皮炎、壓力性損傷等,肛周皮膚完好;存在失禁癥狀;家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):瀕臨死亡;合并水腫;合并皮膚病;臀部皮膚破損。常規(guī)組中男34例,女26例;年齡(44.59±8.82)歲;急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[6]評分(24.16±2.69)分;疾病類型呼吸衰竭11例,重癥肺炎19例,重癥哮喘8例,其他22例。循證組中男31例,女29例;年齡(44.82±8.95)歲;APACHEⅡ評分(24.33±2.61)分;疾病類型呼吸衰竭10例,重癥肺炎17例,重癥哮喘9例,其他24例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),包含基礎(chǔ)ICU護(hù)理及皮膚保護(hù)、預(yù)防皮炎及壓力性損傷護(hù)理。(1)基礎(chǔ)ICU護(hù)理:維持病房內(nèi)適宜溫度、濕度;監(jiān)測患者神志、瞳孔、血氣指標(biāo)等生命體征;密切關(guān)注各引流等管道通暢情況;準(zhǔn)確記錄患者24 h水?dāng)z入量與排出量,并控制患者液體出入量;給予口腔護(hù)理,護(hù)理人員定時清理患者呼吸道分泌物。(2)皮膚保護(hù)、預(yù)防皮炎及壓力性損傷護(hù)理:護(hù)理人員定時查看呼吸科ICU患者排便情況,并及時清理大小便以及污染的衣物及床上用品;使用凡士林等藥物涂抹在患者臀部及受壓處皮膚,進(jìn)行皮膚保護(hù)。

循證組呼吸科ICU患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受基于專病干預(yù)的循證實踐護(hù)理措施干預(yù),包含以下內(nèi)容。

(1)成立循證實踐護(hù)理小組:由呼吸科護(hù)士長作為循證實踐護(hù)理小組組長,呼吸科全體護(hù)士為組員。組長提出呼吸科ICU護(hù)理、失禁性皮炎預(yù)防及護(hù)理為核心,以“指南”“專家共識”“失禁性皮炎”“肛門失禁”“會陰皮膚皮炎”“壓力性損傷”等為關(guān)鍵詞,在國際指南協(xié)作網(wǎng)、國際失禁專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、中國臨床指南文庫等中,搜索查閱相關(guān)資料,了解預(yù)防護(hù)理措施證據(jù)級別評定、高級別證據(jù)措施實用性研究等,并對納入文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行分類綜合,最終分別從失禁性皮炎風(fēng)險評估、預(yù)防策略2個方面總結(jié)11條最佳證據(jù),依據(jù)最佳證據(jù),制定呼吸科ICU患者失禁性皮炎預(yù)防方案,并對護(hù)理科ICU護(hù)士進(jìn)行專項培訓(xùn),保障基于專病干預(yù)的循證實踐護(hù)理措施落實到位。

(2)基于專病干預(yù)的循證實踐護(hù)理措施具體內(nèi)容。①失禁性皮炎風(fēng)險評估:護(hù)理人員首先對呼吸科ICU患者均進(jìn)行失禁性皮炎風(fēng)險評估,以查閱患者臨床資料、觀察其皮膚敏感度等,以失禁性皮炎高危因素評估量表作為評估標(biāo)準(zhǔn),開展失禁性皮炎專病評估,以每位呼吸科ICU患者評估結(jié)果為護(hù)理干預(yù)措施實施依據(jù),制定預(yù)防方案。②護(hù)理人員制作壓力性損傷記錄卡和排便記錄卡,統(tǒng)一放置在每位患者床位部位,每日護(hù)理人員幫助患者翻身、更換體位、檢查大小便情況、清理更換污染衣物等操作時,均在記錄卡上登記,并記錄患者臀部及壓迫處皮膚情況。③護(hù)理人員對意識清晰的患者進(jìn)行失禁性皮炎認(rèn)知提高護(hù)理,以相關(guān)圖片舉例,向患者強(qiáng)調(diào)失禁性皮炎可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果,并強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患三方協(xié)作預(yù)防失禁性皮炎的重要性,經(jīng)健康教育等告知患者失禁性皮炎發(fā)生病因、防控措施等,強(qiáng)調(diào)若患者存在異樣感受、感知到自己排便等,需立即告知護(hù)理人員,以便護(hù)理人員及時采取應(yīng)對措施。④對于存在失禁、水樣便患者,護(hù)理人員需在其飲食攝入中、腸內(nèi)營養(yǎng)支持時,盡量避免富含膳食纖維等不易消化的物質(zhì)及營養(yǎng)制劑。⑤對于大便失禁患者,護(hù)理人員使用一件式造口袋進(jìn)行引流、使用內(nèi)置式衛(wèi)生棉條進(jìn)行肛門填塞,及時清理引流袋中大小便,無污染時以每4 h更換1次造口袋及填塞物,若存在污染,即立即更換;清潔皮膚時避免反復(fù)摩擦皮膚,清洗后及時擦干,可適當(dāng)吹風(fēng)機(jī)等輔助除濕,使用紗布、吸水棉墊等物品防止在患者臀部及會陰部,并頻繁更換;每日清潔皮膚后,使用3M液體敷料覆蓋。⑥對于無法移動患者,護(hù)理人員使用懸掛兜袋將患者臀部抬起,不與創(chuàng)面接觸,保持其臀部為懸空狀態(tài)。⑦對于已發(fā)生失禁性皮炎、壓力性損傷患者,護(hù)理人員遵醫(yī)囑用藥治療、預(yù)防感染,并使用適當(dāng)敷料粘貼保護(hù)皮損處。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)失禁性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度[7]。輕度:皮膚無水皰、無破損,但存在紅色區(qū)域。中度:存在皮膚破損,局部可能有滲液。重度:皮膚嚴(yán)重破損甚至滲血,有灰白色皮膚區(qū)域。(2)壓力性損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度[8]。Ⅰ期：存在紅腫但無發(fā)白皮膚。Ⅱ期：存在疼痛感,皮膚真皮層破損,出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。Ⅲ期：全皮膚層破損,疼痛明顯,皮膚潰瘍。Ⅳ期：潰瘍加重,疼痛減輕,組織全層破損。(3)并發(fā)癥總發(fā)生率:記錄并比較兩組患者ICU治療期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)、ICU譫妄、下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)總發(fā)生率。(4)血氣指標(biāo)水平:監(jiān)測比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1周后動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)水平。(5)治療時間:記錄比較兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 失禁性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度

循證組失禁性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度低于常規(guī)組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者失禁性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較(n,%)

2.2 壓力性損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度

循證組壓力性損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較(n,%)

2.3 并發(fā)癥總發(fā)生率

ICU治療期間,循證組VAP、ICU譫妄、DVT總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較(n,%)

2.4 血氣指標(biāo)水平

干預(yù)1周后,兩組患者PaO2水平較干預(yù)前提高,且循證組高于常規(guī)組(P<0.05);兩組患者PaCO2、RR水平較干預(yù)前降低,且循證組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血氣指標(biāo)水平比較

2.5 治療時間

循證組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間均短于常規(guī)組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者治療時間比較

3 討論

呼吸科ICU患者病情危重,大部分患者括約肌功能存在障礙或無意識等情況,導(dǎo)致失禁,而尿液、糞便等反復(fù)對其肛周、臀部皮膚造成刺激,且清潔操作也會刺激皮膚,進(jìn)而導(dǎo)致失禁性皮炎,增加其繼發(fā)性感染、壓力性損傷等并發(fā)癥,影響其康復(fù)進(jìn)度[9-10],因此臨床需實施適當(dāng)預(yù)防護(hù)理,降低呼吸科ICU患者失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險。

常規(guī)干預(yù)呼吸科ICU患者在監(jiān)測生命體征等基礎(chǔ)ICU護(hù)理上進(jìn)行部分皮膚保護(hù)等措施,但由于缺乏規(guī)范化護(hù)理方案,大多由護(hù)理人員不定期觀察護(hù)理,導(dǎo)致患者皮膚初期出現(xiàn)異常難以被發(fā)現(xiàn),進(jìn)而加重發(fā)展至失禁性皮炎甚至壓力性損傷,而且皮膚破損會導(dǎo)致病菌更易突破患者皮膚屏障,加之患者自身免疫力低下,導(dǎo)致VAP等繼發(fā)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[11-12]?；趯２「深A(yù)的循證實踐護(hù)理措施是基于循證措施尋找科學(xué)有效護(hù)理證據(jù),制定實踐護(hù)理措施。本研究結(jié)果中,循證組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、失禁性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓力性損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度和VAP、ICU譫妄、DVT總發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組,提示基于專病干預(yù)的循證實踐護(hù)理措施用于呼吸科ICU患者失禁性皮炎預(yù)防護(hù)理中,可有效降低失禁性皮炎、壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險,并降低其發(fā)生時嚴(yán)重程度,并降低繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。分析原因,(1)基于專病干預(yù)的循證實踐護(hù)理措施干預(yù)從風(fēng)險評估、預(yù)防措施2個方面進(jìn)行干預(yù),護(hù)理人員經(jīng)證據(jù)查詢、制定護(hù)理措施方案、培訓(xùn)等,提高其對于失禁性皮炎認(rèn)知度,規(guī)范化流程幫助護(hù)理人員清楚掌握“做什么、怎么做”,有利于護(hù)理措施實施到位[13]。(2)分別評估每位呼吸科ICU患者失禁性皮炎風(fēng)險程度,根據(jù)其評估結(jié)果,提供個性化失禁管理及皮膚管理,以規(guī)范性評估、觀察登記、清洗保護(hù)等方面,進(jìn)行全面早期預(yù)防,避免疏忽遺漏[14]。(3)以健康教育、圖片舉例等提高呼吸科ICU患者對于失禁性皮炎的認(rèn)知程度,患者自身感受到異常時,可及時告知護(hù)理人員,有利于護(hù)理人員進(jìn)行重點管理。綜合多方面護(hù)理干預(yù),有效預(yù)防失禁性皮炎發(fā)生,并可在失禁性皮炎發(fā)生早期發(fā)現(xiàn),并及時給予藥物治療、皮膚保護(hù)等干預(yù),從而一定程度避免皮損加重,降低壓力性損傷的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[15]。而皮膚屏障完整可避免糞便菌群導(dǎo)致的繼發(fā)性感染,降低VAP等繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

呼吸科ICU患者血氣指標(biāo)水平與其撤機(jī)時機(jī)、住院時間等密切相關(guān),而皮炎等并發(fā)癥發(fā)生情況會增加其VAP等繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,可能造成或加重患者感染,影響其血氣指標(biāo)水平,進(jìn)而延緩患者康復(fù)進(jìn)程[16]。本研究結(jié)果中,干預(yù)1周后,兩組患者PaO2水平較干預(yù)前提高,且循證組高于常規(guī)組;兩組患者PaCO2、RR水平較干預(yù)前降低,且循證組低于常規(guī)組;循證組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間均短于常規(guī)組,說明基于專病干預(yù)的循證實踐護(hù)理措施用于呼吸科ICU患者失禁性皮炎預(yù)防護(hù)理中,可促進(jìn)患者血氣指標(biāo)水平恢復(fù),進(jìn)而加快其康復(fù)進(jìn)程。原因在于,基于專病干預(yù)的循證實踐護(hù)理措施可通過規(guī)范化、全面性、精細(xì)性護(hù)理干預(yù)計劃,有效降低呼吸科ICU患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,避免繼發(fā)性并發(fā)癥對恢復(fù)進(jìn)程的影響,保障患者治療效果,促進(jìn)其血氣水平恢復(fù),從而縮短其機(jī)械通氣、住院治療時間[17-18]。

4 結(jié)論

基于專病干預(yù)的循證實踐護(hù)理措施用于呼吸科ICU患者失禁性皮炎預(yù)防護(hù)理中,可降低其失禁性皮炎、壓力性損傷及VAP等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及嚴(yán)重程度,可促進(jìn)其血氣水平恢復(fù)正常,進(jìn)而縮短患者機(jī)械通氣、住院治療時間,有利于患者預(yù)后,具有臨床應(yīng)用價值。