王琰淏,李燕,劉江波,李新果,任園園,韓克麗,周曉鐸,姚明揚,張松雨

(南陽市中心醫(yī)院 心內二科,河南 南陽 473000)

心房顫動(atrial fibrillation,AF)為心律失常常見類型之一,據(jù)調查,其發(fā)病率達1%～2%,若未及時處理,會引發(fā)血栓、心力衰竭等,致殘率及致死率較高[1-3]?，F(xiàn)階段,射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)術中行肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)為AF治療主要手段,RFA術后持久、完全的PVI為其治療終點[4-5]。為實現(xiàn)這一終點,ST壓力導管廣泛應用于RFA術中,極大程度提高了RFA治療有效性及安全性,但仍缺乏量化指標評估。壓力時間指數(shù)可量化判斷消融損傷,提高手術成功率,但仍無法準確量化消融程度[6]。近期出現(xiàn)的一種消融損傷量化標志,消融指數(shù)(ablation index,AI)綜合導管貼靠壓力、功率及消融時間,可精確量化消融損傷[7-8],但其是否為RFA最佳消融參數(shù)尚缺乏大量研究支持?；诖?本研究選取80例AF患者,旨在從血小板活化、心臟自主神經(jīng)功能等方面分析基于AI行RFA術治療AF的應用價值,以期為AI指導RFA治療AF提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2022年5月南陽市中心醫(yī)院80例AF患者,納入標準:(1)經(jīng)同步12導聯(lián)心電圖檢查,符合AF診斷標準[9];(2)常規(guī)抗心律失常無效;(3)首次行RFA術,自愿簽署同意書。排除標準:(1)心房內血栓;(2)瓣膜性AF;(3)AF原發(fā)病因明確,如酒精、甲亢或藥物中毒等未糾正;(4)合并其他器質性心臟病;(5)存在抗凝禁忌證。根據(jù)治療方案分組,各40例。兩組性別、體重指數(shù)、病程、年齡及合并癥等資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法

觀察組基于AI行RFA術,對照組基于接觸壓力參數(shù)行RFA術。

兩組術前均接受常規(guī)抗凝治療,消毒鋪巾后,穿刺右股靜脈后,6 F鞘管送入,冠狀竇置入正極可調彎標測電極;再次行右股靜脈穿刺,送入8.5 F長鞘管,房間隔常規(guī)穿刺2次,注射碘普羅胺對比劑后,可見左心房內導管。壓力延長管及射頻泵管與ST壓力導管連接,將肝素鈉稀釋液持續(xù)泵入,環(huán)狀標測導管經(jīng)8.5 F長鞘管送至左心房,之后進行左心房及肺靜脈幾何構型重建。建模成功后,觀察組將ST壓力導管送至左心房,參考預設AI,進行左、右肺靜脈前庭線消融,對照組將ST壓力導管送至左心房,進行肺靜脈(左、右)前庭線消融,5 g<壓力<30 g,靜脈前后壁每點消融時間分別18～20 s、25～30 s,肺靜脈頂部與底部均為20 s。于左、右肺靜脈內采用Lasso標測電極導管,驗證雙側肺靜脈是否達到電隔離,若仍存在電位傳導,進行補點消融,直至完全達到PVI,Lasso起搏驗證雙向阻滯是否達到。術后進行血壓、心電監(jiān)測,常規(guī)藥物治療。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組手術相關指標,如PVI單圈隔離率、雙側PVI成功率、電復律使用情況及X線透視、消融、手術時間。(2)比較兩組手術前后血小板活化指標,術前、術后1 d及3 d清晨,抽取5 mL肘靜脈血,以流式細胞儀測定血小板α顆粒膜蛋白(granule membrane protein-140,GMP-140)及血小板膜CD62P、CD63。(3)比較兩組超聲心動圖參數(shù),術前、術后即刻、術后1個月采用經(jīng)胸超聲心動圖測定左心房前后徑(left atrial diameter,LAD)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心房容積(left atrium volume,LAV)。(4)比較兩組自主神經(jīng)功能指標,術前、術后即刻、術后1個月以便攜式磁帶記錄盒通過CM3、CM5導聯(lián)記錄24小時動態(tài)心電圖,統(tǒng)計相鄰RR間期差值的均方根(root mean square of differences between adjacent NN intervals,RMSSD)、24 h內竇性RR間期總體標準差(standard deviation of all normal RR intervals,SDNN)、高頻功率/低頻功率(high frequency power/low frequency power,HF/LE)、24 h內5 min RR間期平均值的標準差(standard deviation of all 5-minute R-R intervals,SDANN)。(5)比較兩組AF復發(fā)率,門診隨訪12個月,心電圖檢查表現(xiàn)為AF、房性心動過速及、心房撲動持續(xù)30 s以上即為AF復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組PVI單圈隔離率高于對照組,X線透視、消融及手術總時間短于對照組(P<0.05),兩組雙側PVI成功率、電復律使用率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 血小板活化

兩組術前GMP-140、CD62P、CD63水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1～3 d,兩組GMP-140、CD62P、CD63先升高后下降,且觀察組較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血小板活化指標比較

2.3 超聲心動圖

兩組術后即刻、術后1個月LAD、LAV水平較術前下降,LVEF較術前升高(P<0.05),但兩組各時間組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組超聲心動圖參數(shù)比較

2.4 自主神經(jīng)功能

兩組術后即刻、術后1個月SDNN、SDANN、RMSSD水平較術前升高,HF/LE較術前下降(P<0.05),但兩組各時間組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組自主神經(jīng)功能比較

2.5 隨訪情況

隨訪12個月,結果顯示,觀察組AF復發(fā)率[12.5%(5/40)]低于對照組[32.50%(13/40)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.588,P<0.05)。K-M曲線顯示,術后觀察組AF復發(fā)風險更低(P<0.05)。見圖1。

圖1 心房顫動復發(fā)的K-M曲線

3 討論

近年來,RFA術逐漸成為AF治療一線方案,既往操作過程中,術者多間接判斷導管貼靠情況,受導管貼靠不佳、未達到完整透壁性損傷等情況影響,手術效果參差不齊[10-12]。壓力導管便于RFA術者術中實時監(jiān)測導管貼靠情況,在PVI期間保持最佳接觸,有效解決了導管貼靠不佳的問題[13],卻忽略了功率、時間等其他因素。因此,找尋一種更為有效、安全的治療方案對AF患者尤為關鍵。

隨著臨床實踐積累,發(fā)現(xiàn)壓力時間指數(shù)在功率影響消融損傷方面仍有提升空間,尚未達到精確量化目的。相關研究指出,AI加權公式包括時間、功率及接觸力,可對消融損傷程度進行精確量化評估[14]?；贏I行RFA術,可精確顯示消融點信息,PVI單圈隔離率得以顯著增加,手術成功率較高[15]。基于此,本研究嘗試采用基于AI的RFA術治療AF患者,結果發(fā)現(xiàn)觀察組PVI單圈隔離率高于對照組,消融時間及手術總時間短于對照組,而兩組雙側PVI成功率、電復律使用情況差異無統(tǒng)計學意義,與上述研究結果基本一致,提示基于AI行RFA術治療AF患者,PVI單圈隔離率得以提高,且可縮短消融及手術總時間,保證手術成功率。

AF可使患者血流動力學異常改變,增加血栓事件發(fā)生風險,而在血栓形成過程中,血小板活化扮演重要角色[16]。GMP-140、CD62P、CD63均為血小板活化指標,本研究中術后1～3 d,兩組GMP-140、CD62P、CD63先升高后下降,提示兩種手術方法均可預防AF患者血栓形成,但觀察組低于對照組。分析原因,可能是由于基于接觸壓力參數(shù)的RFA術可引起機體血小板功能紊亂,而基于AI行RFA術可精確量化消融損傷,消融時間及手術時間短,可減少該手術對機體血小板功能的影響。

研究指出,AF患者發(fā)生及RFA術后高復發(fā)風險與心房結構重構及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關[17]。AF患者心房重構直接表現(xiàn)為左心房面積及容積變化,致使左心功能改變[18]。LAD、LAV為表現(xiàn)左心房大小及容積變化指標,LVEF為表現(xiàn)左心房功能指標,AF患者發(fā)生后,LAD、LAV增加,LVEF下降。心率變異性可反映心臟自主神經(jīng)功能,AF患者心率變異性下降,心臟自主神經(jīng)功能調控能力隨之下降,交感神經(jīng)活性明顯增加[19]。SDNN、SDANN、RMSSD屬于時域分析指標,其中SDNN反映自主神經(jīng)功能總調控能力,SDANN、RMSSD作為交感與副交感神經(jīng)功能的敏感性評估指標,當交感神經(jīng)張力增加或副交感神經(jīng)下降時,二者數(shù)值明顯下降。HF/LE屬于頻域指標,通常用來評價自主神經(jīng)均衡性。本研究中兩組術后即刻、術后1個月LAD、LAV、HF/LE較術前下降,LVEF、SDNN、SDANN、RMSSD水平較術前升高,組間差異無統(tǒng)計學意義,充分說明基于接觸壓力參數(shù)、AI行RFA術,均可改善AF患者心房結構,促進自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙恢復。值得注意的是,本研究中術后12個月,觀察組AF復發(fā)風險更低,與上述研究說明心房重構及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙與AF患者RFA術后復發(fā)有關這一觀點相悖。分析原因,可能是由于AF復發(fā)統(tǒng)計時間為術后12個月內,而心房重構及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙相關指標僅監(jiān)測至術后1個月,此時上述指標尚無預測價值或預測效能較低。

此外,RFA術中,術者會遭受不同程度放射性損傷,介入操作過程中,術者需穿著鉛衣、佩戴鉛圍脖等,但沉重的鉛衣會致使術者肌肉骨骼損傷,如腰椎退行性疾病、退行性頸椎病等,嚴重者甚至需要改變職業(yè)或提前退休,因此,縮短X線透視及RFA手術時間尤為關鍵。本研究中觀察組X線透視及手術總時間較短,提示基于AI行RFA術,可減少手術步驟,減少X線透視及手術總時間,使得術者穿著鉛衣時間縮短,對術者是安全、有益的。

4 結論

基于AI行RFA術治療AF患者,有效縮短了消融及手術總時間,提高PVI單圈隔離率,抑制血小板活化、降低復發(fā)風險,促進左心房結構及心臟自主神經(jīng)功能恢復,且不會增加電復律使用率,有益于術者安全、高效地完成手術。但本研究僅80例AF患者,屬于小樣本研究,且觀察時間較短,有待臨床今后擴大樣本量,延長觀察時間,進一步挖掘研究。