王翠霞 李升

肥厚性心肌病是臨床常見(jiàn)心血管疾病, 和基因突變等因素有關(guān)。肥厚性心肌病隨著病情持續(xù)進(jìn)展, 患者多伴有頭暈、肢體乏力和呼吸困難等癥狀, 嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起心源性猝死, 特別是合并發(fā)作惡性心律失?；颊咧? 作為難治性心律失常疾病, 是因不對(duì)稱(chēng)心室壁肥厚導(dǎo)致的心室間隔、內(nèi)腔大小不均, 誘發(fā)心肌形態(tài)改變, 降低心肌功能, 極大程度增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn),危及患者生命［1］。胺碘酮、倍他樂(lè)克均是治療心律失常的常見(jiàn)藥物, 其中倍他樂(lè)克是通過(guò)與心肌細(xì)胞異位起搏點(diǎn)處β1腎上腺素受體結(jié)合, 抵抗β1受體活性,對(duì)抗心律失常, 但單獨(dú)用藥效果較差。而胺碘酮既可抵抗心律失常, 還可延長(zhǎng)動(dòng)作電位及負(fù)極時(shí)間, 改善折返激動(dòng), 成為肥厚性心肌病合并惡性心律失常的首選藥［2］。本文抽取2020 年4 月～2021 年7 月本院收治的42 例肥厚性心肌病伴惡性心律失?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象, 探討胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克的治療效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院2020 年4 月～2021 年7 月收治的肥厚性心肌病伴惡性心律失?；颊?2 例, 以隨機(jī)數(shù)字表法分為單藥組和聯(lián)合組, 各21 例。單藥組男11 例、女10 例；年齡34～69 歲, 平均年齡(47.7±9.8)歲；平均病程(1.0±0.4)年。聯(lián)合組男12 例、女9 例；年齡36～66 歲, 平均年齡(48.3±9.7)歲；平均病程(0.9±0.6)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿(mǎn)足《心肌病診斷及治療建議》中“肥厚性心肌病”、《室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中“惡性室性心律失?！毕嚓P(guān)指征［3］；依據(jù)24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果、勞恩室性早搏分級(jí)法3 級(jí)以上聯(lián)合確診為惡性心律失常；心臟影像學(xué)檢查可見(jiàn)左心室心肌單節(jié)段/多節(jié)段室壁厚＞15 mm；合并心律失常、呼吸困難等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)和精神病癥者、本藥過(guò)敏者。

1.3 方法 單藥組僅采用倍他樂(lè)克［阿斯特拉(無(wú)錫)制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H10910075］治療, 口服給藥, 劑量為50 mg/次, 2 次/d。聯(lián)合組采用胺碘酮［賽諾菲安萬(wàn)特(杭州)制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254］聯(lián)合倍他樂(lè)克治療, 倍他樂(lè)克用法用量與單藥組相同；胺碘酮口服用藥, 劑量為0.2 g/次, 3 次/d,給藥1周后若無(wú)任何異常維持原劑量, 但縮減至2次/d。兩組均持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：若早搏次數(shù)減少＞70%, 心電圖顯示正常為顯效；若早搏次數(shù)減少50%～70%, 心電圖顯示好轉(zhuǎn)為有效；若早搏次數(shù)減少＜50%, 心電圖顯示未見(jiàn)改變?yōu)闊o(wú)效。總有效率=顯效率+有效率［4］。

1.4.2 心律失常發(fā)作情況 借助24 h 動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估患者心律失常發(fā)作情況, 包含室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率95.24%高于單藥組的71.43%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組心律失常發(fā)作情況比較 聯(lián)合組室性期前收縮發(fā)作次數(shù)、短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)均少于單藥組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組心律失常發(fā)作情況比較( ±s)

表2 兩組心律失常發(fā)作情況比較( ±s)

注：與單藥組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 室性期前收縮發(fā)作次數(shù)(次/24 h) 短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)(陣/24 h)單藥組 21 2879.84±447.37 4.49±1.69聯(lián)合組 21 2257.11±498.13a 1.29±0.56a t 4.2622 8.2366 P 0.0001 0.0000

3 討論

肥厚性心肌病是常染色體顯性遺傳性心肌病, 常見(jiàn)心肌肥厚、室間隔不對(duì)稱(chēng)性肥厚等癥, 隨病情逐步進(jìn)展會(huì)阻礙心肌供血, 影響正常心肌細(xì)胞排列, 誘發(fā)心律失常, 這不僅會(huì)增加患者風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率, 還會(huì)面臨心源性猝死［5］。即一旦確診為肥厚性心肌病合并心律失常, 應(yīng)立即采取治療措施, 若不能有效控制室性心律失常, 會(huì)使病情持續(xù)進(jìn)展引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂, 面臨心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)(0.1%～1.0%)［6］。

肥厚性心肌病伴惡性心律失?；颊叨嘁?jiàn)以下癥狀及體征［7-10］：①氣短和呼吸困難：乏力、氣短等癥狀均會(huì)影響機(jī)體活動(dòng)能力, 使之出現(xiàn)輕度活動(dòng)受限, 少部分患者休息時(shí)也伴有氣短癥狀, 這與心臟舒張功能障礙引起的心肌遲張期延長(zhǎng)、順應(yīng)性下降、室壁張力增加及心肌缺血等因素有關(guān)；②胸痛：是肥厚性心肌病患者常見(jiàn)癥狀, 多在勞累后出現(xiàn), 但休息時(shí)減輕, 少部分患者于休息和睡眠等時(shí)段呈持續(xù)性疼痛, 疑似與心肌缺血存在關(guān)系, 特別是冠狀動(dòng)脈管腔狹窄患者, 會(huì)出現(xiàn)心排出量少、耗氧量增加等情況；③心悸：患者自感心律不齊或早搏, 均是常見(jiàn)現(xiàn)象, 若出現(xiàn)心率過(guò)快/過(guò)慢、出冷汗、頭暈等現(xiàn)象, 應(yīng)立即就醫(yī)。有研究表明,肥厚性心肌病會(huì)引起心臟自主神經(jīng)功能紊亂；④頭暈和短暫性意識(shí)喪失：多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后心悸發(fā)作, 與心室腔梗阻減少心排血量有關(guān), 致使血壓水平驟降, 少部分患者也與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān), 如外周血管擴(kuò)張引起的低血壓、迷走神經(jīng)張力增加導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速［11-13］。

肥厚性心肌病伴室性心動(dòng)過(guò)速(室速)會(huì)增加患者死亡率, 治療心律失常的藥物包括：①β-受體阻滯劑：普萘洛爾(商品名：心得安)是典型藥物, 也是肥厚性心肌病伴呼吸困難、心絞痛等群體的首選藥,單日劑量280 mg 對(duì)室性心律失常無(wú)效, 對(duì)室上性心律失常作用輕微；單日劑量提高到460 mg 才能對(duì)抗心律失常；②鈣拮抗劑：該藥可增強(qiáng)心臟舒縮功能, 糾正血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂, 如維拉帕米(又名異搏停), 雖是原發(fā)病首選藥, 但難以對(duì)抗合并心律失常。有學(xué)者將43 例患者進(jìn)行3.5 年隨訪調(diào)查, 僅1 例患者因服用異搏停3 周改為胺碘酮后猝死。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)昏厥患者是以心肌切開(kāi)/切除等治療, 可降低昏厥次數(shù), 但手術(shù)難以治療室性心律失常, 致使該方案難以推廣；③抗心律失常藥：若采取奎尼丁、美西律(又名慢心律)及雙異丙吡胺等藥物獨(dú)立對(duì)抗室性心律失常難以起到明顯效果, 只有聯(lián)合大劑量心得安方可抑制心律失常, 但卻難以對(duì)抗室速。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), 肥厚性心肌病由于充血性心力衰竭、心室異常等原因增加心律失常的發(fā)病率。目前手術(shù)治療雖可切除多余肥厚組織, 但也會(huì)增加心律失常發(fā)病率, 誘發(fā)心臟驟停, 而室間隔消融術(shù)會(huì)帶來(lái)重復(fù)治療風(fēng)險(xiǎn), 增加醫(yī)療負(fù)擔(dān), 故臨床傾向于藥物保守治療［14］。酒石酸美托洛爾是倍他樂(lè)克主要成分, 既可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性, 減緩心率, 預(yù)防室性早搏, 臨床療效雖與藥物劑量呈正相關(guān), 但極易引起血壓驟降和支氣管痙攣等不良反應(yīng)［15］。同時(shí), 倍他樂(lè)克既可抑制心肌細(xì)胞增生、過(guò)度氧化等狀況, 還可改變心室肌肥厚、心肌細(xì)胞凋亡和心肌重構(gòu)等問(wèn)題, 起到治療病因的效果。胺碘酮是高效性廣譜性抗心律失常藥, 可對(duì)α 受體、β 受體予以非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯, 改善心肌細(xì)胞功能, 對(duì)心臟收縮無(wú)影響, 但長(zhǎng)期用藥會(huì)損傷胃腸和肝臟功能［16］。胺碘酮與倍他樂(lè)克聯(lián)合用藥下可增強(qiáng)藥效, 改善心律失常, 降低藥物不良反應(yīng)［17］。胺碘酮藥代動(dòng)力為減緩轉(zhuǎn)運(yùn)速度, 增強(qiáng)親和力, 但由于個(gè)體差異導(dǎo)致其利用度存在差異。單劑量口服給藥, 7 h 左右可達(dá)到血藥峰值, 但應(yīng)實(shí)時(shí)測(cè)量血藥濃度、肝腎功能和心電圖、甲狀腺功能等指標(biāo)變化, 杜絕不良反應(yīng)。此外, 給藥時(shí)若心電圖檢查可見(jiàn)QT 間期延長(zhǎng)且＞0.48 s患者, 應(yīng)暫停給藥［18］。胺碘酮藥的根本特點(diǎn)是全方位保護(hù)心臟, 抵抗心絞痛、心肌缺血等狀況, 還可保護(hù)缺血性心肌細(xì)胞, 極少見(jiàn)藥物引起的心律失常現(xiàn)象。但胺碘酮會(huì)引起交叉過(guò)敏反應(yīng), 若為碘過(guò)敏者也會(huì)引起本藥過(guò)敏, 該藥可經(jīng)胎盤(pán)侵入胎兒體內(nèi), 且新生兒原藥和代謝物是母體血濃度25%, 孕婦群體用藥時(shí)需權(quán)衡利弊, 且代謝物還可從乳汁中分泌, 服藥期間禁止哺乳；若存在甲狀腺功能異?；蚣韧∈贰⒎渴覀鲗?dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等群體禁用；若存在竇性心動(dòng)過(guò)緩、肝功能不全和Q-T 延長(zhǎng)綜合征應(yīng)慎用［19-21］。除此之外, 胺碘酮口服藥效吸收較緩, 生物利用率為50%,多是由肝臟代謝, 半衰期為14～28 d；靜脈注射5 min后起效, 藥效持續(xù)時(shí)間為20 min～4 h, 有效血藥濃度約1.0～2.5 μg/ml［22］。胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克給藥方案可在降低胺碘酮?jiǎng)┝康耐瑫r(shí)延長(zhǎng)不應(yīng)期, 增強(qiáng)機(jī)體治療和預(yù)后效果。

本研究結(jié)果顯示, 聯(lián)合組治療總有效率95.24%高于單藥組的71.43%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組室性期前收縮發(fā)作次數(shù)、短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)均少于單藥組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明對(duì)肥厚性心肌病合并惡性心律失?；颊邞?yīng)用胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克治療效果明顯優(yōu)于倍他樂(lè)克單獨(dú)用藥。

綜上所述, 肥厚性心肌病合并惡性心律失常應(yīng)用倍他樂(lè)克聯(lián)合胺碘酮治療療效較佳, 值得推廣。