顧茜 偶鷹飛 沙蕉 劉芳 葉強(qiáng) 馮潔

跟腱又稱為阿基里斯腱(源于希臘神話中的“阿基里斯之踵”), 位于小腿后側(cè)。跟腱斷裂是一種常見的運(yùn)動損傷, 在小腿和足部軟組織損傷中較為常見, 多發(fā)生于青壯年［1］。發(fā)生跟腱斷裂后, 目前大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用的最好方法是不失時(shí)機(jī)地采用手術(shù)將跟腱斷端縫合。傳統(tǒng)跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后石膏固定時(shí)間長,效果不佳, 存在較多的術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)代常規(guī)運(yùn)動康復(fù)療法提倡在跟腱修復(fù)術(shù)后石膏固定3 周, 3 周后拆除石膏換成可調(diào)節(jié)角度跟腱靴保護(hù), 然后開始積極的康復(fù)鍛煉。以往康復(fù)鍛煉主要將目光集中在減少瘢痕增生, 預(yù)防軟組織間的粘連及恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度上, 忽略了本體感覺障礙帶來的功能受損［2］。本體感受器作為人體本體感覺的一級管理, 包括肌梭、腱梭、Golgi 腱、Pacinian 小體、Ruffini 小體等［3］, 存在于肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊上, 負(fù)責(zé)位置感覺、運(yùn)動感覺和負(fù)重感覺, 收集關(guān)節(jié)的運(yùn)動、位置等信息, 經(jīng)過大腦信息分析整合后, 通過骨骼肌的收縮做出相應(yīng)的運(yùn)動反應(yīng)、維持穩(wěn)定性［4］。充分的行走姿勢控制及步態(tài)平衡能力是評價(jià)跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后康復(fù)成功與否的關(guān)鍵因素, 對取得更好的康復(fù)效果, 提升患者的平衡能力至關(guān)重要。本研究將本科自2020 年1 月～2022 年12 月診治的30 例急性閉合性跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后患者的康復(fù)情況進(jìn)行總結(jié), 對照分析在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入平衡功能訓(xùn)練后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究在2020 年1 月～2022 年12 月將門診治療中符合治療標(biāo)準(zhǔn)的30 例跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后患者作為研究對象, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組, 每組15 例。對照組男13 例, 女2 例；年齡20～59 歲, 平均年齡(35.26±2.26)歲。研究組男14 例, 女1 例；年齡24～62 歲, 平均年齡(36.12±3.15)歲。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 診斷、納入、排除及退出標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超檢查診斷為跟腱完全斷裂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷至手術(shù)時(shí)間≤2 周, 于本院進(jìn)行手術(shù)治療；②年齡18～65 歲；③知情同意, 并能堅(jiān)持完成本研究項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱斷裂時(shí)間＞2 周；②既往局部有疼痛病史或手術(shù)外傷史；③應(yīng)用類固醇或免疫抑制劑；④對側(cè)跟腱存在斷裂病史。退出標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意繼續(xù)參與本課題項(xiàng)目者；②對藥物治療有不良反應(yīng), 無法堅(jiān)持完成治療者；③未按規(guī)定的方案進(jìn)行治療者；④參與本項(xiàng)目期間, 使用了方案以外的治療手段。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后的患者用短腿石膏托將踝關(guān)節(jié)跖屈位固定, 固定角度約為跖屈20°；石膏固定3 周整后到本科復(fù)查, 將石膏拆除, 更換為踝關(guān)節(jié)可調(diào)型跟腱靴。超早期(術(shù)后1～3 周)：指導(dǎo)患者臥床時(shí)適當(dāng)抬高患肢, 每天進(jìn)行小腿肌肉的靜力性收縮, 同時(shí)鼓勵(lì)患者在無痛、少痛時(shí)多進(jìn)行足趾主動活動。早期(術(shù)后3～6 周)：復(fù)查B 超確定跟腱的連續(xù)性后, 將短腿石膏托改為可調(diào)型跟腱靴, 跟腱靴內(nèi)置入增高墊, 該增高墊由數(shù)片薄墊片組成, 高約為3 cm。該時(shí)期指導(dǎo)患者開始積極的功能訓(xùn)練, 包括下肢肌肉的肌力訓(xùn)練及主動踝背伸、踝內(nèi)外翻訓(xùn)練。治療師采用按摩的方式對患者小腿肌肉進(jìn)行放松, 減少瘢痕周圍肌肉、肌腱、皮膚之間的粘連, 并且開始對患者進(jìn)行從部分負(fù)重到完全負(fù)重的訓(xùn)練。中期(術(shù)后7～12 周)：繼續(xù)之前的訓(xùn)練項(xiàng)目, 同時(shí)根據(jù)增高墊的層數(shù), 平均一下, 每隔數(shù)天取掉一層。后期(術(shù)后4～6 個(gè)月)：去除跟腱靴, 進(jìn)行站立位跟腱牽伸、提踵、快走等訓(xùn)練。

1.3.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上配合平衡功能訓(xùn)練。平衡功能訓(xùn)練具體方式如下。

平衡功能訓(xùn)練包括平衡儀訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練和平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練3 個(gè)方面。①平衡儀訓(xùn)練：本研究采用的聯(lián)康PC708 平衡儀在左、前、右方設(shè)有扶手, 在進(jìn)行鍛煉時(shí)患者均穿上跟腱靴, 雙腳踏于平衡儀的固定位置, 醫(yī)技人員在后方離手保護(hù), 然后根據(jù)儀器系統(tǒng)內(nèi)置的游戲系統(tǒng)與患者進(jìn)行開車、貪吃蛇等鍛煉。初始鍛煉時(shí)采取速度較慢、道路較寬、目標(biāo)較大的容易鍛煉的模式, 根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加速度, 縮窄道路, 減小目標(biāo), 加大鍛煉難度。②平衡板訓(xùn)練：包括寬板平衡鍛煉和半圓平衡球鍛煉兩方面, 初始鍛煉階段由醫(yī)技人員輔助患者扶持雙杠在寬平衡板上進(jìn)行左右擺動訓(xùn)練, 如果患者平衡功能恢復(fù)良好可逐步增大鍛煉難度, 慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呙撾x雙桿、獨(dú)立上下平衡板及全方向的難度更高的半圓平衡球鍛煉。③平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練：開始訓(xùn)練時(shí)先依次進(jìn)行前后、側(cè)方和交叉跨步訓(xùn)練, 然后面對鏡子在平衡杠內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練。上述3 種方法均在跟腱斷裂修復(fù)術(shù)6 周后開始實(shí)施,3 次/周, 每項(xiàng)鍛煉10 min, 合計(jì)0.5 h。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較術(shù)后12 周、術(shù)后6 個(gè)月兩組平衡能力和踝-后足功能。平衡能力采用Berg 平衡量表(berg balance scale, BBS)進(jìn)行評估, 該量表包括14 項(xiàng), 最低分0 分, 最高分4 分, 總分56 分,＜40 分表示平衡能力較差, 有跌倒危險(xiǎn)。踝-后足功能采用美國矯形足踝協(xié)會(American orthopedic foot and ankle society, AOFAS)進(jìn)行評估, 總分100 分, 75 分以上為踝-后足功能優(yōu)良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后12 周、術(shù)后6 個(gè)月, 研究組平衡能力評分分別為(48.47±1.78)、(55.13±0.72)分, 踝-后足功能評分分別為(70.53±2.80)、(89.93±5.43)分；對照組平衡能力評分分別為(45.47±1.31)、(53.20±1.05)分, 踝-后足功能評分分別為(66.27±2.59)、(85.20±5.13)分。研究組平衡能力評分、踝-后足功能評分均明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后平衡能力評分、踝-后足功能評分比較( ±s, 分)

表1 兩組術(shù)后平衡能力評分、踝-后足功能評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 平衡能力評分 踝-后足功能評分術(shù)后12 周 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 周 術(shù)后6 個(gè)月對照組 15 45.47±1.31 53.20±1.05 66.27±2.59 85.20±5.13研究組 15 48.47±1.78a 55.13±0.72a 70.53±2.80a 89.93±5.43a t 5.2572 5.8712 4.3256 2.4523 P 0.0000 0.0000 0.0002 0.0207

3 討論

跟腱是人體最易損傷斷裂的腱性組織之一, 其治療方式大致可分為手術(shù)和非手術(shù)。手術(shù)的方式可分為傳統(tǒng)的切開縫合及微創(chuàng)手術(shù)。目前對跟腱斷裂后的手術(shù)報(bào)道較多［5,6］, 不管何種方式, 跟腱斷裂后都會造成踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈的角度變小、瘢痕粘連等問題, 從而影響行走和運(yùn)動［7］。現(xiàn)快速康復(fù)理念逐漸深入人心［8］,普遍認(rèn)為術(shù)后早期康復(fù)(包括早期負(fù)重和踝關(guān)節(jié)活動)可能對患者的恢復(fù)至關(guān)重要［9］。術(shù)后護(hù)理及嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練對降低患者術(shù)后跟腱再斷裂、感染、跟腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要, 不僅能夠增加跟腱的膠原蛋白含量、強(qiáng)度和極限載荷, 還增加跟腱局部血供, 縮短愈合周期［10］。

平衡能力是身體素質(zhì)的一種, 是指身體能夠抵抗破壞平衡的能力, 分為靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡兩類［11］。良好的平衡能力是下肢行走與活動能力的基石, 直接影響了患者站立、行走等日常生活功能。李文舒等［12］認(rèn)為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多處于被動訓(xùn)練或靜止?fàn)顟B(tài), 加入動態(tài)平衡訓(xùn)練, 可提升患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的整體效果。王紀(jì)云等［13］認(rèn)為實(shí)施平衡功能訓(xùn)練有利于提高患者的平衡功能及步行能力, 對提升單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)術(shù)后患者的下肢功能重建具有積極的推動作用。本研究內(nèi)平衡儀訓(xùn)練及面對鏡子的平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練利用了視覺反饋［14］作用, 將電腦屏幕上的畫面和鏡子內(nèi)的姿勢狀態(tài)通過視覺輸入到大腦, 再結(jié)合一些重心轉(zhuǎn)移, 姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練, 有助于促進(jìn)大腦募集更多的神經(jīng)單元信號及提高本體感覺的敏感性, 增強(qiáng)下肢的運(yùn)動控制能力, 從而提高康復(fù)療效。值得注意的是,在對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和平衡功能訓(xùn)練時(shí), 醫(yī)務(wù)人員需要避免手術(shù)完成后正在愈合的組織及周圍的組織出現(xiàn)過度負(fù)荷, 防止發(fā)生再斷裂。

術(shù)后12 周、術(shù)后6 個(gè)月, 研究組平衡能力評分分別為(48.47±1.78)、(55.13±0.72)分, 踝-后足功能評分分別為(70.53±2.80)、(89.93±5.43)分；對照組平衡能力評分分別為(45.47±1.31)、(53.20±1.05)分, 踝-后足功能評分分別為(66.27±2.59)、(85.20±5.13)分。研究組平衡能力評分、踝-后足功能評分均明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)功能受到不同程度的影響, 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入平衡功能訓(xùn)練, 對提高患者的功能評分及優(yōu)化患者療效有十分積極的作用, 具有良好的應(yīng)用價(jià)值, 值得進(jìn)一步的推廣。另外, 本研究還存在一些不足之處：受條件限制, 本研究納入的樣本量偏少, 未來仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究；本研究只進(jìn)行了術(shù)后12 周及術(shù)后6 個(gè)月的療效對比, 未能進(jìn)行更長時(shí)間的療效追蹤, 有一定局限性。