羅煉 張麗仙 黃肖霞

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)簡(jiǎn)稱孤獨(dú)癥, 與自閉癥同義, 是一組以社交溝通障礙、興趣或活動(dòng)范圍狹窄以及重復(fù)刻板行為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾?。?］。對(duì)本人、家庭、國(guó)家造成很大的負(fù)擔(dān)。近半數(shù)ASD 患兒的常見(jiàn)癥狀存在不同程度的言語(yǔ)獲得障礙, 言語(yǔ)理解能力受損程度不一［2］, 對(duì)患兒日后的社會(huì)交流帶來(lái)更大的困難。因此, ASD 患兒的早期診斷和干預(yù)尤為重要, 但ASD 患兒的言語(yǔ)理解能力主要通過(guò)專業(yè)量表進(jìn)行評(píng)估, 并需要評(píng)估人員具備相應(yīng)的資質(zhì), 專業(yè)門(mén)檻較高, 亦容易受評(píng)估人員的主觀意愿影響。目前, 一種簡(jiǎn)便、客觀的評(píng)估技術(shù)將有助于完善ASD 患兒的診斷與隨訪流程。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng), 敏感性強(qiáng), 因此可作為研究ASD 患兒特殊神經(jīng)沖動(dòng)、信號(hào)傳遞的有效手段, 有望成為ASD 的早期發(fā)現(xiàn)、診斷與干預(yù)的特異檢查。本文對(duì)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位與ASD 患兒早期評(píng)估及言語(yǔ)理解能力的關(guān)系進(jìn)行分析, 詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取 本 院2021 年12 月～2022 年12 月收治的18 例ASD 患兒為實(shí)驗(yàn)組, 男12 例, 女6 例；年齡3～9 歲, 平均年齡(55.82±20.41)個(gè)月, 其中高言語(yǔ)理解能力型(高言語(yǔ)理解能力型組)9 例、低言語(yǔ)理解能力型(低言語(yǔ)理解能力型組)9 例。另選取同期12 例非ASD 的正常兒童為對(duì)照組, 男8 例, 女4 例；年齡3～9 歲, 平均年齡(54.75±20.65)個(gè)月。兩組一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①實(shí)驗(yàn)組患兒符合2013 年美國(guó)精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM-5)中ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②采用格賽爾發(fā)育量表(Gesell 量表)評(píng)價(jià)言語(yǔ)理解能力分型, 根據(jù)患兒發(fā)育商(DQ)評(píng)定言語(yǔ)理解能力的程度, DQ 分?jǐn)?shù)≤54 分為低言語(yǔ)理解能力型, DQ 分?jǐn)?shù)≥55 分為高言語(yǔ)理解能力型［4,5］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能根據(jù)研究要求進(jìn)行相關(guān)檢查；②神經(jīng)系統(tǒng)有器質(zhì)性病變；③病因明確的發(fā)育障礙共患或者合并明確嚴(yán)重遺傳代謝疾??；④明確有嚴(yán)重原發(fā)性心、肺疾病, 癲癇等；⑤明確神經(jīng)性耳聾等。

1.3 方法 兩組均行腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查。儀器采用南京偉韜商貿(mào)有限公司的腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查儀。檢查在專門(mén)設(shè)置的獨(dú)立檢測(cè)房間, 周?chē)h(huán)境安靜, 室內(nèi)溫度合適, 在28～30℃, 檢查前確認(rèn)全部?jī)和亩劳〞? 耳道不通者予正規(guī)清潔。受檢者在安靜狀態(tài)進(jìn)行檢查。

采用銀-氯化銀盤(pán)狀電極粘貼在受檢者的頭頂、額頭、雙耳后, 電極電阻抗＜5 kΩ, 單耳短聲刺激, 對(duì)稱白噪音遮蔽。調(diào)整基線波平穩(wěn)后, 以10 dB 為一檔,以30 dB 開(kāi)始, 逐漸上升至出現(xiàn)Ⅴ波, 向下逐漸降低至Ⅴ波消失, 記錄各檔的雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期,Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波、Ⅰ～Ⅴ波的波峰間期, Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的波幅, Ⅴ波閾值等。

1.4 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的異常標(biāo)準(zhǔn) ①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波未分化；②各波潛伏期、峰間期大于正常對(duì)照值；③Ⅲ～Ⅴ波峰間期＞Ⅰ～Ⅲ波峰間期；④雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期差＞0.4 ms；⑤Ⅴ波波幅低于同側(cè)Ⅰ波的1/2；⑥Ⅴ波閾值＞40 dB(取最高值側(cè))。其中Ⅴ波閾值與中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的相關(guān)性最好, Ⅴ波閾值變化對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)損傷最為直觀、敏感。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組, 實(shí)驗(yàn)組高、低言語(yǔ)理解能力型患兒組間腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的雙耳Ⅴ波閾值及傳導(dǎo)差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①組間對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的左、右耳Ⅴ波閾值均大于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組中高、低言語(yǔ)理解能力型組患兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的左、右耳Ⅴ波閾值組間對(duì)比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②組內(nèi)對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組右耳腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的Ⅴ波閾值低于左耳, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05), 提示存在腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位右側(cè)優(yōu)勢(shì),對(duì)應(yīng)左側(cè)言語(yǔ)理解中樞(左側(cè)大腦半球)優(yōu)勢(shì)。對(duì)照組左、右耳腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的Ⅴ波閾值組內(nèi)對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 提示無(wú)偏側(cè)優(yōu)勢(shì)。實(shí)驗(yàn)組中高言語(yǔ)理解能力型組患兒右耳腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的Ⅴ波閾值低于左耳, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05), 提示存在腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位右側(cè)優(yōu)勢(shì), 對(duì)應(yīng)左側(cè)言語(yǔ)理解中樞(左側(cè)大腦半球)優(yōu)勢(shì)。實(shí)驗(yàn)組中低言語(yǔ)理解能力型組患兒左、右耳腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的Ⅴ波閾值組內(nèi)對(duì)比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 提示無(wú)偏側(cè)優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表1, 表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的雙耳Ⅴ波閾值對(duì)比( ±s, dB)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的雙耳Ⅴ波閾值對(duì)比( ±s, dB)

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP＜0.05；與本組左耳對(duì)比, bP＜0.05

組別 例數(shù) 左耳 右耳 t P實(shí)驗(yàn)組 18 69.72±27.20a 53.89±16.54ab 2.110 0.042對(duì)照組 12 30.00±0 30.00±0 - -t 5.029 6.128 P 0.000 0.000

表2 實(shí)驗(yàn)組高、低言語(yǔ)理解能力型患兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的雙耳Ⅴ波閾值對(duì)比( ±s, dB)

表2 實(shí)驗(yàn)組高、低言語(yǔ)理解能力型患兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的雙耳Ⅴ波閾值對(duì)比( ±s, dB)

注：與本組左耳對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 左耳 右耳 t P高言語(yǔ)理解能力型組 9 72.78±27.51 44.44±17.40a 2.612 0.019低言語(yǔ)理解能力型組 9 66.67±28.17 63.33±31.52 0.237 0.816 t 0.466 1.574 P 0.648 0.135

3 討論

ASD 的核心癥狀是社交溝通障礙, 言語(yǔ)發(fā)展和交流方面存在明顯缺陷, 損傷患兒生理、生活、社會(huì)功能, 對(duì)家庭、社會(huì)形成很大的負(fù)擔(dān)。目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)ASD 患兒有效的治療方法。因此早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)非常重要。但可惜, 目前ASD 的診斷主要依靠患兒的癥狀、問(wèn)卷調(diào)查等帶較多主觀性的診斷工具, 缺乏比較客觀的診斷檢查。

言語(yǔ)能力發(fā)育異常是ASD 患兒的核心及常見(jiàn)癥狀之一, 曾有研究顯示, ASD患兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查,各波潛伏期及波間期均顯著長(zhǎng)于正常對(duì)照［6-8］。因此可認(rèn)為外周聽(tīng)見(jiàn)神經(jīng)異常與ASD 患兒的言語(yǔ)發(fā)育異常存在關(guān)聯(lián)性。

本研究結(jié)果顯示, 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查中, ASD患兒的外周聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)明顯異于正常兒童, 提示ASD 患兒存在中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)及外周通路的傳導(dǎo)異常。因此腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查無(wú)創(chuàng)傷、可操作性強(qiáng)、依從性好,可推薦為ASD 的客觀檢測(cè)及診斷工具, 達(dá)到ASD 早期診斷與干預(yù)的目標(biāo)。

本研究的數(shù)據(jù)同時(shí)也顯示, 高言語(yǔ)理解能力型組的ASD 患兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查提示存在明顯的腦干聽(tīng)覺(jué)電位傳導(dǎo)偏側(cè)優(yōu)勢(shì)(右側(cè)), 對(duì)應(yīng)左側(cè)言語(yǔ)理解中樞(左側(cè)大腦半球)優(yōu)勢(shì)。低言語(yǔ)理解能力型組、對(duì)照組的腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查卻未發(fā)現(xiàn)顯著的偏側(cè)優(yōu)勢(shì), 表明腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查的傳導(dǎo)偏側(cè)優(yōu)勢(shì)不是普遍存在的現(xiàn)象。

目前很多學(xué)者認(rèn)為：語(yǔ)言加工的中樞存在偏側(cè)優(yōu)勢(shì)。左側(cè)大腦半球是絕大多數(shù)正常個(gè)體語(yǔ)言加工的優(yōu)勢(shì)半球［9-12］, 正常人右側(cè)軀體為常用側(cè), 長(zhǎng)期的右側(cè)外周神經(jīng)刺激負(fù)反饋可能出現(xiàn)這種情況, 更有利于刺激該左側(cè)大腦半球中樞的神經(jīng)元, 促進(jìn)言語(yǔ)理解能力的發(fā)展。

曾有學(xué)者研究中發(fā)現(xiàn)人類(lèi)在出生后, 早期發(fā)育確實(shí)表現(xiàn)出神經(jīng)傳導(dǎo)的偏側(cè)優(yōu)勢(shì), 推測(cè)大腦存在著雙側(cè)的內(nèi)側(cè)橄欖-耳蝸系統(tǒng)下行調(diào)控不平衡的機(jī)制, 左側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)可能更容易受到對(duì)側(cè)抑制的影響［13-15］。但隨著年齡的增長(zhǎng), 正常人的偏側(cè)優(yōu)勢(shì)絕大部分都出現(xiàn)了逐漸減弱, 甚至于消失。例如：本研究中ASD 患兒存在腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位偏側(cè)優(yōu)勢(shì)(右側(cè)), 而正常發(fā)育的兒童腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)這種情況的。作者推測(cè)這應(yīng)該是正常人隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育完善和成熟, 使得大腦高級(jí)中樞對(duì)下級(jí)神經(jīng)中樞的下行調(diào)控的控制和自我平衡, 這種對(duì)側(cè)抑制的影響逐漸減弱和消失, 而ASD 患兒的這個(gè)成熟過(guò)程卻出現(xiàn)了問(wèn)題, 表現(xiàn)出有異于正常發(fā)育的情況。

實(shí)驗(yàn)組ASD 患兒的兩分型組間對(duì)比時(shí), 提示就非常的清晰, 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位中呈現(xiàn)出顯著誘發(fā)電位偏側(cè)優(yōu)勢(shì)(右側(cè))的其實(shí)基本是高言語(yǔ)理解能力型組,而低言語(yǔ)理解能力型組的ASD 患兒在腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查中卻是雙側(cè)的優(yōu)勢(shì)基本平衡。這就表明ASD 患兒之所以出現(xiàn)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查呈現(xiàn)顯著的傳導(dǎo)偏側(cè)優(yōu)勢(shì), 主要與高言語(yǔ)理解能力型組ASD 患兒有關(guān)。作者考慮這可能是外周神經(jīng)系統(tǒng)的右側(cè)優(yōu)勢(shì), 會(huì)不斷刺激左側(cè)大腦半球的言語(yǔ)理解中樞的發(fā)育和完善, 從而有限地、部分的代償性提高其言語(yǔ)理解能力, 言語(yǔ)理解能力發(fā)育雖然差, 但仍處在相對(duì)的“高水平”。相反,對(duì)于本研究中低言語(yǔ)理解能力型的ASD 患兒, 外周神經(jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)雙側(cè)優(yōu)勢(shì)基本平衡, 上述的代償性刺激功能就會(huì)明顯減弱或消失, 語(yǔ)言加工中樞的發(fā)育更差, 言語(yǔ)理解能力就處在更低的水平。

而高言語(yǔ)理解能力型ASD 患兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查呈現(xiàn)顯著的傳導(dǎo)偏側(cè)優(yōu)勢(shì)的理論, 是否提示針對(duì)ASD 患兒的經(jīng)顱刺激療法、其他理療或相似的治療手段, 治療有效的基礎(chǔ)就是傳導(dǎo)偏側(cè)優(yōu)勢(shì)理論。這個(gè)將是未來(lái)ASD 診療和干預(yù)的一個(gè)非常重要或者有意義的方向。

綜上所述, 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)ASD 患兒, 特別是ASD 核心癥狀中的言語(yǔ)理解能力有較好的關(guān)系。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)ASD 有很好的協(xié)助診斷或輔助診斷的意義, 可幫助醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)及診斷此病, 實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)。而且ASD 高言語(yǔ)理解能力型患兒的腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查存在著明顯的右偏側(cè)優(yōu)勢(shì), 對(duì)應(yīng)左側(cè)言語(yǔ)理解中樞(左側(cè)大腦半球)優(yōu)勢(shì)。推測(cè)言語(yǔ)理解能力的高、低分型是腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查與ASD 關(guān)系的重要關(guān)聯(lián)點(diǎn)。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可推薦為ASD 患兒言語(yǔ)理解能力的重要客觀評(píng)估手段。鑒于我國(guó)及全世界對(duì)ASD 患兒的日益重視, 未來(lái)對(duì)ASD 的研究中, 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位與ASD 患兒言語(yǔ)理解能力會(huì)有更多關(guān)注和開(kāi)發(fā)。