王小剛 朱偉杰 崔娜 王伯棟

去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy, DC)已廣泛應(yīng)用于(特)重型顱腦損傷、大面積腦梗死、彌漫性腦腫脹及腦出血等危重患者的救治中, 其可通過快速有效釋放顱內(nèi)壓力, 減輕腦干壓迫, 降低死亡風(fēng)險(xiǎn),但在挽救生命的同時(shí), DC 的相關(guān)并發(fā)癥也逐漸為人所關(guān)注。硬膜下積液(subdural effusion)是DC 術(shù)后腦脊液循環(huán)紊亂導(dǎo)致的常見并發(fā)癥之一, 發(fā)生率為21%～50%,可導(dǎo)致神經(jīng)功能預(yù)后不良。硬膜下積液通常發(fā)生在DC術(shù)側(cè), 且大部分可自行吸收；部分硬膜下積液可見于DC 手術(shù)對側(cè), 但因其更容易導(dǎo)致患者預(yù)后不良, 應(yīng)該得到積極治療［1,2］。對于DC 術(shù)后對側(cè)硬膜下積液的治療目前未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 大部分DC 術(shù)后繼發(fā)對側(cè)硬膜下積液通過局部加壓、腰穿、腰大池引流等保守治療有效,但對于一些頑固性硬膜下積液的治療非常棘手。有文獻(xiàn)報(bào)道稱鉆孔引流以及硬膜下-腹腔分流對于這類難治性硬膜下積液有效［1］, 但根據(jù)本中心觀察, 部分DC術(shù)后對側(cè)硬膜下積液患者經(jīng)歷鉆孔引流術(shù)后硬膜下積液仍會復(fù)發(fā), 且存在需要多次手術(shù)的現(xiàn)象。硬膜下積液的發(fā)生往往與DC 術(shù)后腦脊液動力學(xué)改變有關(guān), 顱骨成形術(shù)(cranioplasty)有助于恢復(fù)正常顱內(nèi)壓力, 改善腦脊液循環(huán)紊亂。根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn), 及時(shí)顱骨修補(bǔ)聯(lián)合同期對側(cè)鉆孔引流治療DC 術(shù)后對側(cè)頑固性硬膜下積液效果較好。因此, 本研究共納入解放軍第960 醫(yī)院自2017 年1 月～2021 年12 月收治的單側(cè)DC 術(shù)后繼發(fā)對側(cè)頑固性硬膜下積液患者21 例, 該組患者均經(jīng)歷了局部加壓、反復(fù)腰穿、腰大池引流、數(shù)次鉆孔引流等綜合治療, 且效果不佳, 治療后數(shù)次復(fù)查CT 硬膜下積液仍頑固存在, 呈部分患者呈逐漸加重趨勢。對患者及時(shí)行顱骨成形術(shù)聯(lián)合同期對側(cè)硬膜下鉆孔引流后,定期隨訪硬膜下積液變化及神經(jīng)功能障礙改善情況,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入解放軍第960 醫(yī)院自2017 年1 月～2021 年12 月收治的單側(cè)DC 術(shù)后繼發(fā)對側(cè)頑固性硬膜下積液患者21 例, 其中男12 例, 女9 例；年齡14～70歲, 平均年齡45歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評 分＜6 分有5 例, GCS 評 分6～8 分 有11 例, GCS 評分9～12 分有5 例；單側(cè)硬膜下血腫10 例, 硬膜下血腫合并腦挫裂傷5 例, 多發(fā)顱內(nèi)血腫2 例, 硬膜下血腫合并對側(cè)硬膜外血腫2 例, 彌漫性軸索損傷2 例；術(shù)前患者病情評估, 均行單側(cè)DC 和(或)血腫清除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 該組患者為頑固性硬膜下積液, 硬膜下積液量大、減壓骨窗飽滿, 修補(bǔ)手術(shù)時(shí)硬腦膜張力高, 先行對側(cè)硬膜下積液鉆孔引流術(shù), 釋放硬膜下積液50～100 ml 不等, 待減壓窗張力改善, 再行顱骨成形術(shù)；對于顱骨成形術(shù)均采用顳肌下修補(bǔ)的方式, 分離頭皮、帽狀腱膜層、顳肌層。術(shù)后根據(jù)CT 復(fù)查情況, 采取間斷夾閉硬膜下積液引流管策略, 24～48 h 同時(shí)拔除修補(bǔ)側(cè)皮下引流管以及對側(cè)硬膜下引流管。

1.3 術(shù)后及隨訪 ①術(shù)后注意觀察積液引流量, 防止引流過多, 導(dǎo)致低顱壓, 甚至修補(bǔ)側(cè)手術(shù)區(qū)血腫形成等, 必要時(shí)可同時(shí)放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭, 根據(jù)術(shù)后動態(tài)CT 情況, 觀察腦復(fù)蘇狀態(tài), 積液壓迫情況等, 復(fù)查CT時(shí)間點(diǎn)：術(shù)后2、24、48 h, 根據(jù)CT 情況, 同時(shí)行硬膜下積液引流管及修補(bǔ)側(cè)皮下引流管拔除。②術(shù)后第1、3、6 個月隨訪復(fù)查頭顱CT 觀察硬膜下積液是否復(fù)發(fā),觀察硬膜下積液以及腦室變化情況。

2 結(jié)果

21 例患者術(shù)后定期復(fù)查頭顱CT 顯示, 積液在術(shù)后1 周內(nèi)即明顯減少, 1 個月內(nèi)逐漸減少至基本消失,長期隨訪硬膜下積液未見復(fù)發(fā)。21 例患者均預(yù)后良好,神經(jīng)功能障礙較術(shù)前均有不同程度改善；10 例患者后期隨訪發(fā)現(xiàn)腦積水逐漸形成, 腦室進(jìn)行性擴(kuò)張并出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀, 行腦室腹腔分流手術(shù)治療后預(yù)后良好。

3 討論

DC 是神經(jīng)外科常見手術(shù), 用于快速降低顱內(nèi)壓,降低腦疝風(fēng)險(xiǎn), 挽救生命, 但手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也越來越得到重視［1］。硬膜下積液是DC 術(shù)后腦脊液循環(huán)紊亂引起的早期并發(fā)癥之一, 經(jīng)局部加壓、腰穿、腰大池引流等多途徑綜合治療后, 大部分患者積液通常能自行吸收, 但是對于頑固性硬膜下積液, 常規(guī)治療往往效果不佳［2-5］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 蛛網(wǎng)膜絨毛閉塞、腦積水、腦萎縮、傷后休克、低顱壓以及不恰當(dāng)?shù)闹委熅墒褂材は路e液發(fā)生率升高［6］, 這些已報(bào)道的相關(guān)因素均與腦脊液動力學(xué)改變有關(guān)。目前關(guān)于DC 術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制包括單向活瓣假說、腦脊液吸收障礙假說、血腦屏障破壞假說、蛛網(wǎng)膜破裂假說等［7-10］。其中單向活瓣假說認(rèn)可度較高, 顱腦損傷或手術(shù)造成對側(cè)蛛網(wǎng)膜撕裂, 形成單向活瓣, 導(dǎo)致腦脊液進(jìn)入硬膜下間隙, 從而形成硬膜下積液［11］。Aarabi 等［12］報(bào)道,在DC 術(shù)后較易出現(xiàn)硬膜下積液, 且約8%的硬膜下積液在2 個月內(nèi)發(fā)展為硬膜下出血, 這一報(bào)道為單向活瓣假說提供了間接證據(jù)。由此可以推測在不同硬膜下積液患者中可能以上機(jī)制均有存在, 而在頑固性硬膜下積液患者中, 單向活瓣機(jī)制發(fā)揮了重要作用。

DC 術(shù)后硬膜下積液可分為同側(cè)術(shù)區(qū)積液、對側(cè)積液、(半球間)縱裂積液以及多種積液混合存在。對于量較多的同側(cè)硬膜下積液, 可給予抽吸、加壓包扎等對癥治療, 大多能緩解；對于不能吸收的同側(cè)積液,顱骨成形術(shù)通常作為最終治療手段, 基本上修補(bǔ)后即可治愈［13］；縱裂積液提示腦積水風(fēng)險(xiǎn), 有文獻(xiàn)報(bào)道縱裂積液可作為DC 術(shù)后腦積水的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；對側(cè)積液往往導(dǎo)致中線移位, 較易產(chǎn)生預(yù)后不良, 且存在治療不佳或進(jìn)展現(xiàn)象［1,11,14］。王品等［15］在2013 年綜述了DC 術(shù)后對側(cè)積液形成的可能原因, 歸納總結(jié)了治療對側(cè)硬膜下積液的方案, 根據(jù)文章經(jīng)驗(yàn), 彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合腰大池引流可解決大部分對側(cè)硬膜下積液,但是對于治療后無效, 以及積液進(jìn)行性增加的頑固性硬膜下積液, 并未詳細(xì)闡述。根據(jù)經(jīng)驗(yàn), 顱骨成形術(shù)不僅是同側(cè)硬膜下積液的最終治療手段, 也是治療對側(cè)硬膜下積液的根本措施, 但是這類患者骨窗壓力較高,往往合并有中線偏移以及腦組織膨出, 難以直接進(jìn)行修補(bǔ)；聯(lián)合對側(cè)硬膜下鉆孔引流, 一方面可以降低對側(cè)顱內(nèi)壓力, 促進(jìn)中線復(fù)位以及骨窗內(nèi)腦組織回納, 另一方面有助于修補(bǔ)術(shù)后對側(cè)積液引流, 促進(jìn)腦脊液循環(huán)恢復(fù)正常。

本研究共納入21 例單側(cè)DC 術(shù)后對側(cè)出現(xiàn)頑固性硬膜下積液患者, 經(jīng)過常規(guī)保守治療方案后均不見好轉(zhuǎn), 多次復(fù)查后呈進(jìn)行性加重趨勢, 給予及時(shí)顱骨成形術(shù)聯(lián)合同期對側(cè)鉆孔引流, 術(shù)后積液逐漸減少至消失,神經(jīng)功能得到不同程度改善, 治療有效。其中10 例患者隨訪發(fā)現(xiàn)腦積水, 并逐漸加重, 后期行腦室腹腔分流術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道通過顱骨修補(bǔ)聯(lián)合同期對側(cè)硬膜下腔-腹腔分流術(shù)治療DC 術(shù)后繼發(fā)對側(cè)硬膜下積液,效果良好, 且可有效降低腦積水的發(fā)生率［16］, 該種治療方式與本研究所采用的治療相比, 確實(shí)在一定程度上具有預(yù)防腦積水的作用, 但是其手術(shù)范圍更大, 對于本身并不會發(fā)生腦積水的患者, 可能存在過度治療, 且一定程度上增加了過度引流、感染等風(fēng)險(xiǎn), 在選擇該手術(shù)方式時(shí)應(yīng)更加慎重。

綜上所述, 對于DC 術(shù)后對側(cè)頑固性硬膜下積液患者, 建議應(yīng)在病情允許下, 及時(shí)行顱骨成形術(shù)同期聯(lián)合對側(cè)硬膜下鉆孔引流術(shù)治療, 有利于早期改善患者預(yù)后。但是需要注意的是, 對于大部分DC 術(shù)后的硬膜下積液患者, 常規(guī)保守治療方式即可取得滿意效果, 顱骨成形術(shù)聯(lián)合同期對側(cè)硬膜下鉆孔引流手術(shù)治療更適用于常規(guī)治療無效且出現(xiàn)癥狀性或積液進(jìn)行性增多導(dǎo)致中線偏移較大的患者, 對于這類患者要充分評估病情, 不能忽視潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

4 附病例報(bào)告

病例1, 男, 年齡55 歲, 車禍外傷術(shù)后1.5 個月住院, 患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因車禍外傷就診, 行開顱血腫清除術(shù)+DC術(shù), 術(shù)后多次復(fù)查CT顯示對側(cè)硬膜下積液形成,給予加壓包扎、腰穿等綜合治療、硬膜下積液頑固存在。轉(zhuǎn)入本院后行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)+顱骨成形術(shù), 隨訪1 個月, 硬膜下積液明顯好轉(zhuǎn), 未見復(fù)發(fā)。見圖1。

病例2, 男, 年齡35 歲, 腦出血術(shù)后2 個月住院,患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因腦出血就診, 行開顱血腫清除術(shù)+DC 術(shù), 術(shù)后多次復(fù)查CT, 對側(cè)硬膜下積液逐漸形成,呈增大趨勢, 給予加壓包扎、腰穿、腰大池等綜合治療,硬膜下積液頑固存在。轉(zhuǎn)入本院后行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)+顱骨成形術(shù), 隨訪1 個月, 積液好轉(zhuǎn), 未見復(fù)發(fā)。見圖2。

圖1 病例1 手術(shù)前后CT注：1、2 為術(shù)前CT；3、4 為術(shù)后CT；5、6 為術(shù)后1 個月隨訪CT

圖2 病例2 手術(shù)前后CT注：1、2 為術(shù)前CT；3、4 為術(shù)后CT；5、6 為術(shù)后1 個月隨訪CT